ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL

Apresentação em tema: "ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL"— Transcrição da apresentação:

1 ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL
Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta Serviço de Endocrinologia Hospital Universitário de Brasília Universidade de Brasília Fone - Fax: Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF

2 Controle secreção hormonal da Adrenal
Hipotálamo + _ CRH Hipófise + ACTH cortisol Adrenal

3 Vias de síntese esteróides adrenais
Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada

4 Vias de síntese esteróides adrenais
Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada

5 Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Característica: retenção de sódio, aumento volume extracelular, supressão renina, caliurese aumentada Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica Prevalência: 10 % de hipertensos Mulheres 2:1 homens Idade: 30 a 50 anos Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)

6 Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Característica: Hipertenso (moderada e benigna) hipocalêmico (<3,5 mEq/l: afastar uso de diurético) >30 mEq/24 h excreção urinária de K Hipotensão ortostática e ausência de taquicardia reflexa na manobra de Valsalva

7 Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Clínica: Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula paralisia periódica), câimbras e parestesias. Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria, nictúria e polidipsia <K diminuição secreção insulina – DM Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT, achatamento de T, presença de onda U

8 Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Diagnóstico: Atividade renina plasmática diminuída Aldosterona alta 20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e aldosterona normal. Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de supressão: 1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: < aldosterona normais, mas não HA 2) relação aldosterona:renina > 30 HA primário Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por prazosin e/ou metildopa.

9 Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Importância diagnóstico diferencial: adenoma x hiperplasia 1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia; hiperplasia - espironolactona Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se altera Hiperplasia: elevação acentuada – tecido hiperplásico hipersensível ao angiotensinógeno TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico TC não mostra tumor: cateterismo bilateral – dosagem de aldosterona. 2% dos casos tumor bilateral

10 Vias de síntese esteróides adrenais
Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada

11 Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing
Excesso de ACTH: Característica: hiperplasia adrenal bilateral Causas: 1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing 2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia não-endócrina (pulmão, timo e pâncreas) ACTH independente: Causas: tumor benigno ou maligno adrenal Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)

12 Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing
Clínica: Obesidade centrípeta Giba dorsal Fácies de “lua cheia” Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas Hirsutismo, acne, equimoses Hipertensão arterial sistêmica Oligo e amenorréia – impotência Hipotrofia e fraqueza muscular Alterações psiquiátricas - labilidade emocional Virilização: carcinoma adrenal

13 Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing
Laboratório: Hiperglicemia: intolerância à glicose e diabetes Hemograma: eritrocitose e leucocitose (eosinopenia e linfocitopenia) Cloreto e potássio baixos Osteoporose: densitometria óssea

14 Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing
Diagnóstico Laboratorial: Perda de ritmo circadiano do cortisol Aumento excreção cortisol livre urinário Ausência de supressão do cortisol pela dexametasona: 1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às 8 horas: < 5 mcg/dl (ou <1,5 ?) 2) comprovação: Dexa 0,5 mg 6/6 horas por dois dias – sem supressão cortisol = SC 3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias: supressão – origem hipofisária não supressão: tumor adrenal ou ectópico

15 Testes dexametasona + _ + DXM 1 mg 23 horas Hipotálamo
Cortisol >5 mg Ou > 1,5 mg (?) Cushing + _ CRH Hipófise Tumor hipófise + DXM 2 mg 6/6 h ACTH Dexametasona Cortisol >5 mg Tumor adrenal < 5 mg D. Cushing Adrenal

16 Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing
Diagnóstico por imagem Doença de Cushing: Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da sela turca: adenoma em 70% 30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado por imagem: cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade da secreção do ACTH. Diagnóstico por imagem tumor adrenal TC, RM ou ultra-sonografia Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia com indio (111)-octreotídeo (receptor de somatostatina)

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18 Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Insuficiência adrenocortical secundária 1) insuficiência hipofisária 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal 3) pós uso prolongado de glicocorticóides

19 Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Causas: 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+): auto-anticorpos contra enzima 21-hidroxilase (tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular) 2) infecção: blastomicose, tuberculose (+) 3) doenças granulomatosas 4) metástase 5) hemorragias

20 Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide) Destruição > 90 % tecido adrenal Fadiga, apatia, fraqueza muscular Anorexia, perda de peso Náuseas, vômitos, dores abdominais Hipotensão arterial sistêmica Hipoglicemia (em geral, em jejum) Diminuição da libido Rarefação pêlos axilares e pubianos Hiperpigmentação cutâneo-mucosa

21 Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Laboratório (1): ACTH e atividade renina plasmática: aumentados Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl) < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico > 18 mcg/dl: não insuficiência 8 a 18 mcg/dl = dúvida Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.

22 Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical crônica Doença primária x central Laboratório (2): Teste de estímulo do ACTH: 250 mcg EV de cortrosina: 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente em ambas condições: não discrimina. Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou IM por três dias: cortisol > na central.

23 Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical secundária pós adrenalectomia por tumor adrenal pós uso prolongado de glicocorticóides insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada) Recuperação: 4 a 6 meses – em geral Pode durar mais de um ano

24 Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total 17 hidroxilase 11 beta hidroxilase 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase StAR (proteina de regulação aguda da esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)

25 Deficiência de enzimas
Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol Aldosterona

26 Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 90 % dos casos de HAC 1:10000 nascidos Heterozigose: 1:50 da população geral 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total (deficiência também de mineralocorticoide)

27 Deficiência de enzimas
Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol Aldosterona Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroidogênese

28 Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase: 46 XX: exposição intra-uterina androgênios Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo feminino) Virilização: pseudo-puberdade precoce heterossexual Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Hirsutismo, alterações menstruais

29 Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase: 46 XY: exposição intra-uterina androgênios Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce isossexual (macrogenitossomia) Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo hiperandrogenismo adrenal - infertilidade

30 Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase: Laboratório: 17 alfa hidroxiprogesterona elevada: (valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo) Forma clássica: a ng/ml Formas “não-clássicas: 1500 a ng/ml Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV): Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos: Normal: < 250 ng/ml Deficiente: > 1500 ng/ml Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml

31 Luiz Augusto E-mail: lacasulari@unb.br Fone e fax: 61-3280228
Muito obrigado Luiz Augusto Fone e fax: