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PublicouSuzana Frade Casqueira Alterado mais de 5 anos atrás
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Desordens da Diferenciação Sexual 18/10/2011 Mariana de Melo Gadelha
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“Menino....
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... ou Menina?
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…Quando não se pode responder a essa pergunta sem pensar duas vezes, trata-se de uma emergência médica.” Roberta Pagon
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CASO CLÍNICO R.V., 08 anos, criado no sexo masculino, com queixa de “pênis pequeno” desde o nascimento. Ao exame físico, formações lábio-escrotais não-fusionadas, phallus com ±1,5cm, 02 orifícios perineais, gônadas palpáveis bilateralmente (na bolsa escrotal à direita e no canal inguinal à esquerda). Cariótipo 46XY/ 45X0. AP evidenciou disgenesia gonadal mista.
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CASO CLÍNICO Sem resposta terapêutica às tentativas de induzir crescimento fálico com testosterona IM. “Trocado” sexo de criação para feminino. Realizado clitoridectomia + gonadectomia bilateral. Realizado mudança judicial do registro. Trocado nome de “Roberto” para “Odete”. Distúrbios psiquiátricos na adolescência. Retorna na urologia do HC aos 32 anos com desejo do fenótipo masculino. Voltou a se chamar “Roberto”. Tinha namorada. Libido normal. Cogitado confecção de “neopênis”.
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OBJETIVOS: Conscientizar o pediatra geral sobre a função primordial que ele exerce no prognóstico do paciente com DDS; Critérios para o diagnóstico dos DDSs; Descrição adequada da genitália; Breve descrição embriológica da formação genital; Descrição das etiologias e nomenclaturas atuais dos DDSs.
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OBJETIVOS: Conscientizar o pediatra geral sobre a função primordial que ele exerce no prognóstico do paciente com DDS; Critérios para o diagnóstico dos DDSs; Descrição adequada da genitália; Breve descrição embriológica da formação genital; Descrição das etiologias e nomenclaturas atuais dos DDSs.
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INTRODUÇÃO “Emergência neonatal” mais freqüentemente negligenciada pelo pediatra; Risco de vida imediato; Prejuízos irreparáveis ao bem-estar psicossocial do paciente a longo prazo; Suspeita de alteração levantada muitas vezes pela família e não pelo médico.
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149 Pacientes; Identificação da condição pelo pediatra ao nascimento:
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Idade na Primeira Consulta com Especialista
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Situações de Risco no Período Neonatal
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Registro Civil
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OBRIGAÇÕES DO PEDIATRA:
Examinar adequadamente a genitália ao nascimento (sala de parto) e no CD periodicamente; Em caso de suspeita de DDS na sala de parto, NÃO fornecer DNV constando o sexo da criança; Esclarecer a família sobre a condição mas NÃO emitir opinião sobre o sexo da criança;
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OBRIGAÇÕES DO PEDIATRA:
Garantir que o restante da equipe de saúde também não emita opinião até que o sexo de criação tenha sido definido; Uma vez definido o sexo de criação, contribuir para a afirmação junto à família; Garantir que a criança seja vista por especialista ainda no berçário/ Alcon (antes da alta).
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OBJETIVOS: Conscientizar o pediatra geral sobre a função primordial que ele exerce no prognóstico do paciente com DDS; Critérios para o diagnóstico dos DDSs; Descrição adequada da genitália; Breve descrição embriológica da formação genital; Descrição das etiologias e nomenclaturas atuais dos DDSs.
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Quando considerar que uma genitália é ambígua?
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Critérios de Danish (1982) Em uma genitália “aparentemente masculina”:
Tamanho peniano esticado ≤ 2,5 DP da média normal para a idade; Hipospádia; Gônadas pequenas (≤ 8mm); Gônadas não-palpáveis; Presença de massa inguinal que possa corresponder a útero/trompas rudimentares. 30 Semanas= 1,5cm anos= 2,9 cm 34 Semanas= 2,0 cm anos= 3,8cm Termo= 2,5 cm Adulto=9,3cm
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Gráfico de Comprimento Peniano
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Comprimento do Phallus
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Critérios de Danish (1982) Em uma genitália “aparentemente feminina”:
Comprimento clitoriano ≥6mm; Gônada palpável; Fusão labial posterior; Massa inguinal que possa corresponder a testículos.
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Critérios Diagnósticos Simplificados
Virilização Parcial da Genitália Externa; Genitália Masculina sem Gônadas Palpáveis; Genitália Feminina com Gônadas Palpáveis; Hipospádias Perineais e Peno-escrotais; Hipospádias Penianas com Gônada Unilateral; Pênis < 2,5cm no RN/lactente.
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Por que ter estes critérios em mente?
Algumas vezes as alterações são extremamente sutis... Em outras são evidentes demais...
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DDS 46XX
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DDS 46XY
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OBJETIVOS: Conscientizar o pediatra geral sobre a função primordial que ele exerce no prognóstico do paciente com DDS; Critérios para o diagnóstico dos DDSs; Descrição adequada da genitália; Breve descrição embriológica da formação genital; Descrição das etiologias e nomenclaturas atuais dos DDSs.
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Usar termos embriológicos (menos estigmatizantes)
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OBRIGAÇÕES DO PEDIATRA:
Não usar termos com conotação de sexo definido (ex.: pênis, clitóris, testículo, etc...) quando se comunicar com a família; Usar termos embriológicos que são menos estigmatizantes (ex.: gônadas, phallus, etc...); Quando houver a definição do sexo, passar então a adotar o termo adequado.
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OBJETIVOS: Conscientizar o pediatra geral sobre a função primordial que ele exerce no prognóstico do paciente com DDS; Critérios para o diagnóstico dos DDSs; Descrição adequada da genitália; Breve descrição embriológica da formação genital; Descrição das etiologias e nomenclaturas atuais dos DDSs.
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Diferenciação Normal da Genitália Interna
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Diferenciação Normal da Genitália Externa
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OBJETIVOS: Conscientizar o pediatra geral sobre a função primordial que ele exerce no prognóstico do paciente com DDS; Critérios para o diagnóstico dos DDSs; Descrição adequada da genitália; Breve descrição embriológica da formação genital; Descrição das etiologias e nomenclaturas atuais dos DDSs.
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Diagnóstico Sindrômico
DDS 46 XX DDS 46XY Distúrbios da Diferenciação Gonadal
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DDS 46 XX Antigo “pseudo-hermafrodita feminino”; Cariótipo 46XX;
Ausência de Gônadas Palpáveis; “Meninas Virilizadas”
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esquema
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DDS 46 XY Antigo “pseudo-hermafrodita masculino”; Cariótipo 46 XY;
Presença de Gônada(s) Palpável(is); “Meninos pouco virilizados”.
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DEFICIÊNCIA 5α-REDUTASE
PHM - Etiologia INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA DEFICIÊNCIA 5α-REDUTASE Testosterona DHT HIPOPITUITARISMO
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DDS Disgenético (Disgenesias Gonadais)
HERMAFRODITISMO VERDADEIRO Presença de Tecido Ovariano e Testicular no Mesmo Indivíduo
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Disgenesias Gonadais Disgenesia Gonadal Mista
45X0/ 46XY, 45X0/46XX, etc...) Disgenesia Gonadal Pura (Cariótipo 46XY)
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Museu do Hospital de Tavera – Toledo/ Espanha
Concluindo... “ A Mulher Barbuda” José de Ribera, 1631 Museu do Hospital de Tavera – Toledo/ Espanha
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n= 39 relatos nos prontuários
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CASO CLÍNICO K.F.F.A., 04 ddv na 1a consulta, encaminhada por DDS.
Ao exame físico: saliências labioescrotais parcialmente fusionadas na porção posterior, presença de 02 orifícios perineais, phallus de 1,5cm de comprimento por 1cm de diâmetro Cariótipo 46XX. Ecografia pélvica mostrou presença de útero. AP: Ovotestis à E e ovário normal à D. H.D.: Hermafroditismo Verdadeiro
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CASO CLÍNICO Optado pelo sexo social feminino.
Realizado clitoridecmia + vulvoplastia + gonadectomia esquerda (ovotestis) aos 02 anos 03 meses. Manteve acompanhamento regular até a adolescência. Puberdade espontânea aos 11 anos, menarca aos 13 anos. Acompanhamento na ginecologia do HC. Casou-se aos 20 anos e estava grávida na última consulta. Sem queixas psiquiátricas.
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18/10/2011 Feliz Dia do Médico!!!
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