Avaliação da Função Renal

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1 Avaliação da Função Renal

2 Investigação da função renal
Funções do rim: Regulação do balanço de água, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico Excreção dos produtos do metabolismo de proteínas e ácidos nucléicos: uréia, creatinina, ácido úrico, sulfato e fosfato Produção de hormônios: renina, calcitriol, eritropoetina.

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4 Testes da função glomerular
Filtrado glomerular (ultrafiltrado): composição do plasma sem proteínas (140 mL/min). Taxa de filtração glomerular: fluxo sanguíneo renal e pressão normais Queda na FG: destruição dos néfrons ou restrição de suprimento sanguíneo renal, retenção de excretas (uréia e creatinina).

5 Avaliação da Função Renal
Creatinina Uréia Ph urinário Densidade/Osmolaridade Proteinúria Glicosúria Sedimento urinário

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7 Creatinina A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomérulos pode ser avaliada medindo-se a depuração de creatinina, que se aproxima da taxa de filtração glomerular. A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da função renal, porque ela pode elevar-se só quando a FG tenha caído para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina sérica anormal, as mudanças na concentração refletem mudanças na FG.

8 Creatinina O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena, e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de filtração glomerular. Valores de referência: - Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL - Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL - Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL

9 Uréia A concentração de uréia do soro não é útil como medida da FG. A ingestão de proteínas da dieta e sangramento gastrintestinal podem afetar a concentração de uréia sérica. A uréia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas. A uréia oferece importante informação sobre o grau de catabolismo protéico.

10 Valores de referência Dosagem de uréia sérica
Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em idosos) Crianças: 5 a 18 mg/dL Diferencia entre azotemia ou uremia pré-renal e renal Pré-renal: uréia tem maior aumento que a creatinina

11 pH urinário A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser ácida, com pH  que 6,5. Durante o dia, sobretudo após as refeições, podemos encontrar amostras com pH neutro ou alcalino. Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino denota defeito tubular de acidificação.

12 Função tubular renal Teste de carga de ácido:
Usado no diagnóstico da acidose metabólica que surge de uma secreção diminuída de H+ Formação de urina ácida: secreção de H+ e produção de amônia. Adminstração de cloreto de amônio, urina coletada nas 8 horas seguintes pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que 5,3.

13 Função tubular renal Capilar Peritubular Célula TP Luz Tubular H+

14 TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL
Função tubular renal na acidose pHsangue SECREÇÃO DE NH3/NH4+ Na+ 2x 2 HCO3- a.c. 2x + Cl Acidose metabólica pHsangue 2 NH3/NH4+ 2 NH3 amônia/íon amônio

15 Função tubular renal Significado clínico do pH urinário: normal entre 5 e 8 Acidose respiratória ou metabólica Alcalose respiratória ou metabólica Anormalidade na secreção ou reabsorção de ácido e bases pelos túbulos renais Precipitação de cristais ou cálculos urinários Determinação de amostras insatisfatórias (acima de 9)

16 Função tubular renal Reabsorção tubular: garante a reabsorção de água, sódio, glicose, aminoácidos Investigação da função tubular de reabsorção de água: Medida da osmolalidade na urina e plasma: razão entre 1 e 3, quando < 1,0 túbulos não reabsorvem água. Teste de privação de água: privação de água por 24 horas e medida da osmolalidades de todos os espécimens durante o 2º periodo de 12h

17 Função tubular renal Teste de privação de água:
Osmolalidade > 700 mmol/Kg Razão osmolalidade urina: plasma > 2,0 Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7 Teste deve ser interrompido: perda de peso exceder 3Kg, + de 3L forem vertidos Administração de DDAVP (análogo do AVP) produz urina concentrada (> 700 mmol/Kg), se os receptores não responderem a DDAVP (Diabetes insipidus nefrogênico).

18 Proteinúria Valores de referência: Normal: 100mg/L
Para diagnóstico de lesões glomerulares: proteínas de alto peso molecular como a albumina Para diagnóstico de lesões tubulares: proteínas de baixo peso molecular como a beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...

19 Valores de referência Dosagem de proteína urinária
Proteinúria em 24 h < 150mg/dia Patológico > 500 mg/dL Nem sempre proteinúria é sinônimo de doença glomerular, pode ser decorrente de lesão glomerular, lesão tubular, excesso de determinadas proteínas alteração de membrana basal causa peda seletiva de albumina (nefropatia diabética)

20 Tipos de proteinúrias

21 Função tubular renal Proteinúria específica:
2-microglobulina e 1-microglobulina são proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão tubular

22 Função tubular renal Proteinúria específica: Proteína de Bence-Jones
Proteinúria decorrente do aumento dos níveis séricos de proteína em pessoas com mieloma múltiplo. Proteína de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC e solubiliza em 100 oC

23 Significado clínico da proteinúria:
Lesão da membrana glomerular: amiloidose, distúrbios do complexo imune Comprometimento da reabsorção tubular Mieloma múltiplo Nefropatia diabética Pré-eclâmpsia Proteinúria ostostática

24 Glicosúria A presença de glicose na urina quando a glicose plasmática está normal geralmente reflete incapacidade dos túbulos de reter a glicose por lesão tubular específica. Limiar renal de reabsorção da glicose 300mg/mL.

25 Sedimento Urinário: Hemáceas
Valor de referência: < /mL Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente estão associadas a lesão do trato urinário por anomalias vasculares, cálculos, tumores ou infecções. Hematúria com alterações dismórficas: origem glomerular e necessita maiores investigações para diagnóstico de anormalidades como hemólise intravascular ou da lesão muscular.

26 Sedimento urinário: Leucócitos
Valor de referência : < / mL Valores mais altos são indicativos de inflamação no TU. Na maioria dos casos a causa da inflamação é infecciosa e têm-se a tendência a confundir leucocitúria com a presença de infecção urinária. Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos citar a infecção por clamídia, cálculo renal, glomerulonefrite proliferativa e difusa, rejeição de enxerto, nefrite túbulo intersticial, febre em crianças e os processos inflamatórios pélvicos.

27 Cálculos renais Os cálculos provocam muita dor e são causa comum de obstrução do trato urinário. A análise química dos cálculos renais é importante na investigação de como eles se formam. Os tipos de cálculos incluem: Oxalato de cálcio; Fosfato de cálcio; Magnésio e amônia; Ácido úrico; Cistina.

28 Função Tubular Renal: Métodos de Estudo
Analisam a função do órgão como um todo: Clearance – Usado na clínica. Estudam os mecanismos de transporte tubular: Micropunção ou Microperfusão tubular Túbulo isolado Cultura de células Patch clamp Biologia Molecular Os rins são órgãos excretores e reguladores. Ao excretar água e solutos, os rins eliminam do corpo o excesso de água e produtos dispensáveis. Eles também regulam o volume e a composição dos fluidos corporais dentro de um limite bastante estreito, eleminando o efeito de grandes variações na absorção de alimentos e água. Devido a função homeostática dos rins, os tecidos e as células do corpo podem realizar suas funções habituais em um ambiente relativamente constante. Os rins possuem várias funções essenciais, incluindo: O controle da osmolaridade do fluido corporal é importante para a manutenção do volume celular normal em todos os tecidos do corpo. O controle do volume dos fluidos corporais é necessário para a função normal do sistema cardiovascular. Trabalhando de forma integrada com os componentes do sistema cardiovascular, endócrino e snc, os rins controlam o volume dos fluidos corporais regulando a excreção de NaCl e água. Os rins desempenham uma função essencial na regulação da quantidade de vários íons inorgânicos importantes do corpo, incluindo Na, K, Cl, HCO3, H, Ca e PO4. Para manter um balanço apropriado, a excreção destes eletrólitos deve ser igual à ingesta diária. Para muitos eletrólitos, os rins constituem as vias exclusivas ou principais através das quais eles são excretados. Outra função importante dos rins é a regulação do balanço ácido-base. Muitas das funções metabólicas do corpo são extremamente sensíveis a pH. Deste modo, o pH dos fluidos corporais devem ser mantidos dentro de limites estreitos. O pH é mantido por substâncias tampões existentes nos fluidos corporais e pela ação coordenada de pulmão, fígado e rins. Os rins também excretam muitos produtos finais do metabolismo, os quais não são mais necessários para o corpo. Esses produtos descartáveis incluem uréia (proveniente dos aminoácidos), ácido úrico (proveniente do metabolismo de ácidos nucléicos), creatinina (proveniente da creatinina muscular), produtos do metabolismo da hemoglobina e metabólitos hormonais. Os rins eliminam estas substâncias do corpo em uma taxa que corresponde a sua produção. Os rins também eliminam substâncias exógenas do corpo, tal como drogas, pesticidas, e outros produtos químicos ingeridos com alimentos. Finalmente os rins são importantes órgãos endócrinos que produzem e secretam renina, calcitriol e eritropoietina.

29 Clearance ou Depuração Plasmática
A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal. O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina ou outra substância em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.

30 Clearance ou Depuração Plasmática
Cx = volume de plasma depurado da substância x em unidade de tempo = ml/min

31 Cx = relação entre a quantidade de x excretada na urina e a concentração de x no plasma.
Sendo: Ux = concentração de x na urina V = fluxo urinário Px = concentração de x no plasma Cx = Ux V = mg/ml ml/min = ml/min Px mg/ml

32 Ritmo de Filtração Glomerular
Endógeno: Clearance de creatinina - Cistatina C Exógeno: Inulina - Iohexol

33 Valores do Clearance: 1) Substância x não é filtrada no rim (não reabsorvida nem secretada) Cx = 0 Exemplo: maioria das proteínas

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35 Valores do Clearance: Cinulina = RFG ml/min
2) Substância é filtrada, mas não reabsorvida nem secretada. Carga Excretada de x = Carga Filtrada de x Ux  V = Px  RFG RFG = Ux  V/ Px Cx = RFG (ritmo de filtração de glomerular) Exemplo: inulina Cinulina = RFG ml/min

36 Valores do Clearance: Cinulina = RFG ml/min PAH C (ml/min) glicose
120 600 C (ml/min) P (mg/%) inulina Cinulina = RFG ml/min

37 Depuração plasmática da Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma

38 Depuração plasmática da Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma

39 Depuração plasmática da Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma

40 Depuração plasmática da Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma

41 Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA 1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina

42 Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA 1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min

43 Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA 1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina Uinul x V Cinul = Pinul 125mg/ml x 1ml/min Cinul = 1mg/ml Cinul = 125 ml/min Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min

44 Creatinina Ccreatinina = RFG (em clínica) Substância exógena
Metabólito do músculo esquelético Secretada no túbulo renal Ccreatinina = RFG (em clínica)

45 Depuração da Creatinina
Calcular a depuração: U mg/dL Volume 24 h (mL) Mililitros de plasma depurados por minuto = x S mg/dL minutos onde U = creatinina na urina (mg/dL) S = creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas Exemplo: Creatinina na urina: 62 mg/dL Creatinina no soro: 1,37 mg/dL Volume de 24 horas: 1872 mL 62 mg/dL X 1872 mL Depuração da creatinina = = 58,8 mL/minuto 1,37 mg/dL X 1440 minutos Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superfície corporal do paciente

46 Clearance de creatinina
Fórmula de Cockcroft DW and Gault MH

47 Depuração da Creatinina
Valores de referência (mL/minuto/1,73m2) Mulheres Homens Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo 40 –

48 Valores do Clearance: 3) Substância x após ser filtrada é reabsorvida
a) totalmente reabsorvida Cx = 0 Exemplo: glicose (em indivíduos normais) b) parcialmente reabsorvida Cx / Cin < 1 indica: substância x é reabsorvida (ou sua reabsorção > sua secreção) Exemplo: sódio

49 Valores do Clearance: PAH glicose 120 600 C (ml/min) inulina P (mg/%)

50 Carga Excretada de x = Px  FPR
Valores do Clearance: 4) Substância x além de ser filtrada é secretada Cx / Cin > 1 Quando x é totalmente secretada, a excreção urinária será igual à concentração de substância que chega à artéria renal. Carga Excretada de x = Px  FPR Ux  V = Px  FPR Exemplo: Para-Amino-Hipurato de sódio

51 Valores do Clearance: PAH glicose 120 600 C (ml/min) inulina P (mg/%)

52 Cx < RFG Filtrada, nem reabsorvida nem secretada.
Filtrada e parcialmente reabsorvida. Filtrada e totalmente reabsorvida. Filtrada e totalmente secretada. Cx = RFG Cx > zero Cx = zero Cx = FPR Cx < RFG Inulina Na glicose PAH

53 FT P Proximal Coletor Glicose PAH Inulina Uréia Osmóis Alça de Henle
200 500 100 1000 5 2 1 50 20 10 0.5 0.2 0.1 0.05 0.02 0.01 FT P Alça de Henle Distal Convoluto Sódio

54 Transporte máximo de substâncias que são reabsorvidas
Transporte máximo de substâncias que são ativamente secretadas

55 Depuração dos solutos mais abundantes
Obs: a creatinina é uma substância endógena com depuração intensa, pois não é reabsorvida e pouco excretada nos túbulos renais, pode ser parâmetro para estimativa da FG.

56 Novos Métodos beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP) Cistatina C Iohexol

57 Exame de Urina Exame Físico Exame Químico Exame Microscópico
Volume, densidade, aspecto, cor, dor, presença de sedimento Exame Químico pH, proteína, cetona, glicose, sangue oculto, urobilinogênio, pigmentos biliares, nitrito, leucócitos Exame Microscópico Inorgânicos: cristais Orgânicos: células (leucócitos, hemácias, epiteliais do túbulo renal), cilindros, filamentos de muco, bactérias, fungos e leveduras, parasitas,etc.

58 Exame Físico

59 Exame Químico

60 Exame Químico

61 Exame Microscópico

62 Cilindros

63 Cilindros

64 Cristais de Medicamentos

65 Cristais de Aminoácidos

66 Cristais

67 Cristais de Oxalato de Cálcio

68 Cristais

69 Características da amostra de urina
Composição: componentes orgânicos (uréia, creatinina, ácido úrico) e inorgânicos (água, cloreto, sódio e potássio). Volume: depende da quantidade de água excretada pelos rins. Limites normais (600 – 2000 mL).

70 Características da amostra de urina
Fatores que influenciam o volume de urina: ingestão de líquidos, perda de líquidos por outras fontes, variações na secreção do ADH, necessidade de excretar sais ou glicose. Variação no volume urinário: Oligúria: desidratação por diarréia, vômito intenso, transpiração ou queimaduras graves. Anúria: lesão renal grave. Poliúria: diabete melito, insipidus

71 Cuidados e Conservação
Cuidados com a amostra: Recipiente deve ser etiquetada com o nome do paciente, data e hora da colheita Amostra deve ser colhida em recipiente limpo e seco, de preferência descartável Amostra deve ser entregue imediatamente no laboratório e analisada em 1 hora.

72 Conservação Conservantes:
Refrigeração: sem interferência nos testes bioquímicos Timol: conserva glicose e sedimentos, interfere no teste de precipitação de proteínas Ácido bórico: conserva proteínas, não interfere nas análises de rotina, exceto pH. Formalina: conserva sedimentos, provoca formação de grumos de sedimentos Clorofórmio: acumula-se no fundo e interfere na análise de sedimentos Fluoreto de sódio: evita glicólise, inibe testes com tiras reativas Tolueno: flutua na superfície da amostra e adere a pipeta.

73 Conservação Alterações na urina não-conservadas: Aumento do pH
Diminuição da glicose Aumento do número de bactérias Diminuição das cetonas Aumento da turvação Diminuição da bilirrubina Aumento do nitrito Diminuição do uribilinogênio Alteração na cor

74 Conservação Tipos de amostra de urina:
Aleatória: urina tipo I ou de rotina (triagem) Primeira da manhã: urina tipo I ou de rotina, teste de gravidez (concentrada) Em jejum (segunda da manhã): monitorização do diabetes (glicosúria) Teste de tolerância oral a glicose: acompanha amostras de sangue no teste de tolerância à glicose (glicosúria e cetonúria)

75 Conservação Tipos de amostra de urina:
24 horas (tempo marcado): testes bioquímicos quantitativos Por cateterização: cultura de bactérias (urocultura) Coleta de jato médio: urina tipo 1 ou rotina, cultura de bactérias Aspiração supra púbica: coleta de urina da bexiga para cultura de bactérias, citologia

76 Urina tipo I ou de rotina: valores normais
Exame Químico da urina Urina tipo I ou de rotina: valores normais Proteínas: até 19 mg/dl Glicose: de 1 a 11 mg/dl C. cetônicos: ausentes Bilirrubinas: ausentes Urobilinogênio: + em diluições de 1/5 a 1/20 Leucócitos: Até /ml Hemácias: Até 5.000/ml Cél. epiteliais: Até /ml Cil. hialinos: Até 30/ml

77 Exame Químico da urina Tiras reativas
Metodologia: mergulhar a tira em amostra de urina homogeneizada, retirar o excesso de urina, esperar o tempo de reação e comparar a cor da tira com a tabela de cores. Automação: espectrofotometria da reflexão luminosa

78 Exame Químico da urina Tiras reativas Erros na técnica:
Tira permanece mergulhada na urina por muito tempo; Urina em excesso na tira Tempo de reação (imediatamente para pH e 2´ para leucócitos), leitura de 1 a 2´, nunca mais do que isso; Pouca iluminação Amostras devem estar a TA

79 Exame Químico da urina Tiras reativas Cuidados com as tiras:
Guardá-las com dessecante em recipiente opaco e bem fechado; Guardá-las em lugar fresco, mas não refrigerado; Não usar após o período de validade Usar no período de 6 meses após aberta Não usar se tiverem perdido a cor Uso de controles para validação da reatividade das tiras

80 Insuficiência Renal IRA: parada da função renal por horas ou dias, reversível IRC: desenvolve-se ao longo de meses ou anos, leva ao estágio final da insuficiência renal, irreversível

81 Insuficiência Renal Aguda
Etiologia: deterioração súbita da função renal, indicada por aumentos rápidos das concentrações séricas de uréia e creatinina Débito urinário cai para menos de 400 mL/24h (oligúria); não verter urina (anúria), fluxo de urina pode estar alto. Classificação da IRA: Pré-renal: rim não recebe irrigação adequada Pós-renal: drenagem urinária prejudicada por obstrução Renal: lesão no tecido renal

82 Insuficiência Renal Aguda
Diagnóstico: história clínica, apresentação indicarão se o paciente tem ou pode desenvolver IRA. Identificar fatores pré- ou pós- renais que podem ser corrigidos e permitir a recuperação da função renal Presença de outras doenças, história de drogas e o tempo desde o início da IRA

83 Insuficiência Renal Aguda
Fatores precipitadores da IRA: Pré-renal: diminuição do volume do plasma devido a perda de sangue, queimaduras, vômito prolongado ou diarréia; débito cardíaco diminuído; oclusão da artéria renal Resultados bioquímicos: uréia e creatinina do soro aumentadas, acidose metabólica, hipercalemia, alta osmolalidade da urina/plasma (> 1,5:1)

84 Insuficiência Renal Aguda
Fatores precipitadores da IRA: Pós-renal: causam função renal diminuída porque a pressão de filtração dos glomérulos está diminuída. Cálculos renais, carcinoma da próstata, bexiga Renal: uréia da urina/soro < 3:1; osmolalidade da urina/plasma < 1,1:1.

85 Insuficiência Renal Aguda
Necrose tubular aguda: ocorre quando os fatores pré- ou pós- renais não são corrigidos. Causas: perda de sangue no trauma grave, choque séptico, doença renal específica (glomerulonefrite), nefrotoxinas. Diagnóstico: nos estágios iniciais ocorre leve aumento de uréia e creatinina no soro, seguido de aumento rápido

86 Insuficiência Renal Aguda
Controle: correção de fatores pré-renais, tratamento da doença fundamental, avaliação do volume de líquido, monitoramento bioquímico (creatinina, potássio) Indicações para diálise: aumento rápido do potássio, acidose grave, sobrecarga de líquido

87 Insuficiência Renal Aguda
3 fases distintas na IRA Fase inicial: oligúria com deterioração glomerular. Fase diurética: débito de urina alto, a medida que a função renal melhora, função tubular permanece prejudicada Recuperação: função renal completa pode retornar

88 Insuficiência Renal Aguda

89 Insuficiência Renal Crônica
Destruição progressiva e irreversível do tecido renal, se não tratada por diálise ou transplante leva a morte do paciente. Poucos sintomas até a função renal cair para 15 mL/min (10%)

90 Insuficiência Renal Crônica
Consequências da IRC Concentração da urina (mantêm a capacidade de reabsorver sódio, mas não água) Pacientes podem ser depletados de líquido facilmente Hipercalemia por elevação rápida na IRC avançada podendo levar a morte Capacidade de regenerar HCO3- e excretar H+ é perdida, levando a acidose metabólica

91 Insuficiência Renal Crônica
Diminui a capacidade de produzir calcitriol, tendência a hipocalcemia,  PTH, osteodistrofia renal Desenvolvimento de anemia normocrômica e normocítica por diminuição na produção de eritropoetina

92 Insuficiência Renal Crônica
Características clínicas: SNC e SNP: Letargia Neuropatia periférica Pele Prurido Púrpura SCV: Hipertensão Pericardite Anemia SGI: Náusea, vômito Anorexia SGU: Impotência Noctúria Músculo-esquelético: Miopatia Crescimento prejudicado Dor óssea

93 Insuficiência Renal Crônica
Controle: medidas conservadoras: Ingestão de água e sódio balanceada com perdas, uso de diuréticos para evitar sobrecarga de sódio Hipercalcemia controle com resinas orais Hiperfosfatemia controlada com alumínio e magnésio oral

94 Insuficiência Renal Crônica
Controle Metabólitos da vitamina D, pode ocorrer hipercalcemia Restrição de proteínas na dieta para evitar a formação de produtos de excreção nitrogenados

95 Insuficiência Renal Crônica
Controle: diálise Hemodiálise e diálise peritoneal Hemodiálise: membrana semipermeável onde íons e moléculas pequenas se difundem para o líquido de diálise Diálise peritoneal: líquido de diálise colocado na cavidade peritoneal e os metabólitos movem-se dos capilares sanguíneos para cavidade peritoneal

96 Insuficiência Renal Crônica

97 Insuficiência Renal Crônica
Controle: transplante Restaura quase todas as funções do rim. Requer imunossupressão prolongada