VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Apresentação em tema: "VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA"— Transcrição da apresentação:

1 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
CARLOS MORENO ZACONETA HRAS – SES CEBRAN 2009

2 OBJETIVOS Conceituar VNI
Mostrar o estado atual do conhecimento em VNI neonatal Discutir aspectos práticos de uso da VNI

3 Complicações IOT Estenose subglótica e cistos . Deformidade palatina
Infecção DBP Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates. Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008;

4 A era da VM invasiva como melhor e única resposta para o RN com problemas respiratórios chega ao fim. Há renovado interesse em métodos que possibilitem a não intubação como medida protetora do pulmão. Courtney & Barrington.Clinics in Perinatology, 34 (2007)

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6 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, o que isso quer dizer?
Qualquer método que forneça pressão positiva em todo o ciclo respiratório sem a presença de TOT. É o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido. Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we know in 2007?Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed Sep; 92(5): F41-48.

7 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, o que isso quer dizer?
Tem as vantagens do CPAP e mais o beneficio de ciclos de pressão positiva. Propicia volumes correntes maiores, o trabalho respiratório e provavelmente  a PCO2. Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we know in 2007?Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed Sep; 92(5): F41-48.

8 Como funciona a VNI?  da extensão faríngea.  do drive respiratório.
Indução do reflexo paradoxal de Head.  da MAP e recrutamento alveolar  da CRF.  do volume corrente e do volume minuto. Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we know in 2007?Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed Sep; 92(5): F41-48.

9 O  da pressão transpulmonar durante os picos inspiratórios pode recrutar áreas atelectásicas terminais. A PEEP mantem a VA patente e os ciclos de PI  as dessaturações e a bradicardia. Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we know in 2007?Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed Sep; 92(5): F41-48. Zaconeta CEBRAN

10 O que você sempre quis saber...
Quais os parâmetros iniciais? Como realizar o desmame? Qual o melhor aparelho? Indicações e contra-indicações. Quando considerar que a VNI fracassou?

11 Não dispondo de evidências de peso, as UTIN tem usado a VNI com base na própria experiência.
Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in England L S Owen, C J Morley, P G Davis Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° a 150

12 MÉTODOS Um questionário foi enviado por para chefes de 95 UTIN nível 3 na Inglaterra. VNI era usada por 44/91(48%) Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in England L S Owen, C J Morley, P G Davis Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° a 150

13 RESULTADOS VNI era usada rotineiramente depois de extubar por 59%
80% usava a VNI quando o CPAP falhava, inclusive por apnéia. 16% usava a VNI como primeira linha no tratamento do desconforto respiratório. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in England L S Owen, C J Morley, P G Davis Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° a 150

14 RESULTADOS Quatro desenvolveram rotinas para o uso de VNI.
Três disseram estar apenas começando o uso da VNI,formulando ainda uma rotina. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in England L S Owen, C J Morley, P G Davis Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° a 150

15 DISCUSSÃO O estudo evidenciou grande variações nos valores utilizados.
PIP variou= 7-20cmH2O A FR 5-60/minuto PEEP incomum>6cmH2O Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in England L S Owen, C J Morley, P G Davis Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° a 150

16 DISCUSSÃO Não houve consenso sobre as pressões e FR ideais a serem utilizadas na VNI. Não houve consenso no desmame da VNI. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in England L S Owen, C J Morley, P G Davis Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° a 150

17 “Dá a impressão de que o CPAP nasal é mais um sentimento do que um conhecimento”
Nestor Vain

18 INDICAÇÕES Pós extubação Apnéia da prematuridade Tratamento inicial ?
Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress:CPAP and NIPPV. Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20

19 CONTRAINDICAÇÕES Defeitos de face Pneumotórax não drenado
Hérnia diafragmática congênita Atresia de esôfago Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress:CPAP and NIPPV. Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20

20 PARÁMETROS INICIAIS PEEP: 4-9 cm H2O. PI:7-20 cm H2O.
TI: 0,3-0,5 segundos FR: ipm Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress:CPAP and NIPPV. Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20

21 DESMAME Não existe um consenso sobre a melhor forma de desmamar a VNI.
Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress:CPAP and NIPPV. Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20

22 COMPLICAÇÕES As do CPAP nasal: Pneumotórax. LESÃO NASAL.
Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress:CPAP and NIPPV. Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20

23 QUAL O MELHOR DISPOSITIVO?
As prongas bi-nasais curtas são a melhor interface. Não há evidencia que a sincronizada seja melhor que a não sincronizada. Os sensores podem ser de superfície corporal ou de fluxo de ar. Ambos apresentam dificuldades. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress:CPAP and NIPPV. Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20

24 USANDO A VNI Inicia com PEEP 3-6 cm H2O; PI cm H2O; TI 0,4-0,6 seg; FR 10-25ipm Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8 cmH2O) Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O. Com FiO2 de 21% Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias. Zaconeta CEBRAN

25 Quando considerar que a VNI fracassou?
FiO2 > 60 PCO2 > 60 Mais de 6 apnéias que precisem de estímulo em um período de 6 horas. Mais de um episódio de apnéia que precise de VPP. pH< 7,1.

26 PROTOCOLO HRAS Pós extubação de RNPT < 1250 gr.
Parâmetros iniciais PEEP 6; PI 20; FR 20 pm; TI0,4 Desmame pela clínica. Registrar tudo.

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30 COMO OTIMIZAR CPAP NASAL E VNI?
É POSSÍVEL OTIMIZAR O TRATAMENTO COM CPAP E VNI PARA APROXIMAR OS NOSSOS RESULTADOS AOS DA LITERATURA INTERNACIONAL?

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32 O CPAP nasal e a VNI neonatal requerem de atenção a DETALHES:
Antes ... Durante... Depois...

33 Antes...

34 O APARELHO

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43 Vantagens do aparelho adequado
Elimina as “gambiarras” e improvisações. Está tudo pronto, não precisa sair “caçando” mangueirinhas, Y, aquecedor...etc. Permite definir FiO2 e fluxo com precisão.

44 O TEMPO Me diga quanto demoras em montar um CPAP e eu
te direi a qualidade do serviço em que trabalhas

45 O APARELHO É TUDO?

46 A Ferrari é um carro muito perigoso!
O sujeito não tinha andado cem metros quando bateu em um poste!

47 Durante...

48 O sucesso da terapia com CPAP é obtido tendo cuidadores que sejam hábeis no troubleshooting e nos cuidados do RN. Nursing Care Guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care Apr;8(2): McCoskey L.

49 Conceito de troubleshooting.

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55 TROUBLESHOOTING Ação de buscar erros para correção e eliminação.
Varredura, à procura de defeitos para sua correção.

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62 Examinem DE PERTO A touca está colocada logo acima das sobrancelhas ou está escorregando pela cabeça? As prongas estão nas narinas? O tamanho da pronga é o apropriado?

63 Existe um pequeno espaço entre as narinas e a base da pronga?

64 Examinem DE PERTO A pele está esbranquiçada ao redor das narinas?
Há uma prega no dorso do nariz? As correias estão muito apertadas ou muito soltas?

65 Examinem DE PERTO Existe hiperemia nasal?
As asas do nariz estão simétricas? Como está o septo nasal?

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77 ESCREVA OS ACHADOS E COMENTE NA PASSAGEM DO PLANTÃO!

78 Depois...

79 . Estudo comparativo do sucesso de extubação em recém-nascidos de muito baixo peso colocados em CPAP- nasal ou em VNI-nasal ESTUDO PILOTO Humberto Macêdo de Senna Neto Orientador: Dr. Carlos A. Moreno Zaconeta

80 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Extubados 24 pacientes 12 (CPAP) 12 (VNI) O insucesso da extubação nos dois grupos foi de 58,3%

81 RESULTADOS E DISCUSSÃO
No grupo CPAP: insucesso em 50% ( n = 6) Insucesso no CPAP 4 insuficiência respiratória clínica 1 Apnéia não responsiva 1 FiO2 maior que 60%

82 RESULTADOS E DISCUSSÃO
No grupo VNI: insucesso na extubação em 66% (8) Insucesso na VNI 5 insuficiência respiratória clínica 3 apnéia não responsiva

83 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Número elevado de insucesso na extubação (58,3%) Higgins (1991), mostrou insucesso na extubação em cerca de 24% para o CPAP-nasal . Lee (2002) relatou falha na extubação de 21% dos RN de muito baixo peso . Davison et al, (2008), estudo em São Paulo: Insucesso na extubação foi de 43%.

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85 O que precisamos saber Quantos HOODS, CPAP e VM são montados por mês?
Tempo médio de montagem de CPAP Insucesso na extubação. VNI CPAP

86 Palidez local Hiperemia Erosão Incidencia de lesão nasal
Sucesso utilizando CPAP como unico método de ventilação Frequencia de extubações não programadas.

87 Resumindo e concluindo...
Antes: O aparelho! O tempo! Durante: Troubleshhoting! Depois: Estatística conjunta da equipe TODA.

88 OBRIGADO!! Consultem: Como montar o sistema de ventilação não invasiva (VNI) neonatal Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta