GONARTROSE CLUBE DO ASNO – 2016/2017 Jean Felipe Araujo Agner.

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1 GONARTROSE CLUBE DO ASNO – 2016/2017 Jean Felipe Araujo Agner

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3 Definição “Desgaste simétrico de duas superfícies articulares com lesão da cartilagem e pelo menos um ponto de exposição do osso subcondral”. (Dejour)

4 Definição É um processo que é iniciado e perpetuado pelo estresse mecânico. Forças são traduzidas em perturbação bioquímica e celular. Perda da homeostasia menisco-cartilagem-osso subcondral Evolui com perda de massa cartilaginosa (inicialmente) e de tecido ósseo (tardiamente)

5 Prevalência É a principal causa musculoesquelética de incapacidade no mundo Acima de 65 anos 60% homens 70% mulheres acima de 75 anos: 85%

6 Etiologia Primária Alteração intrínseca da cartilagem Acomete várias articulações Pacientes mais idosos Antes dos 50 anos mais comum em homens, após os 50 anos mais comum em mulheres Secundária Mais jovens, carga normal em cartilagem doente o Endócrina / infecciosa / reumática o Mecânica / funcional o Circulatória o Displasica / congênita o Traumática

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8 Cartilagem Tecido metabólicamente ativo Espessura de 2-5mm Avascular Condrócitos -> células básicas Matriz

9 A manutenção da integridade da cartilagem articular requer um equilíbrio entre os processos anabólicos (síntese de matriz extracelular) e catabólicos (degeneração da matriz extracelular), que estão sobre o controle dos condrócitos.

10 Condrócitos 2-3% do volume do tecido Unidade funcional → síntese e manutenção da matriz Equilibro entre processos anabólicos e catabólicos Céls mesenquimais > Condroblastos > Condrócitos Nutrição e oxigênio pelo líquido sinovial Usa vias anaeróbias devido ao ambiente avascular Difere em tamanho, forma e atividade metabólica conforme a zona estrutural

11 Matriz Extracelular Água: 75% → depende dos proteoglicanos Macromoléculas Colágeno (20%) Tipo II (90%) → força tênsil, cisalhamento Proteoglicanos (5%) → compressão Proteína com glicosaminoglicanos Ácido hialurônico Condroitina Queratan e Heparan sulfato Glicoproteínas (1%)

12 Matriz Extracelular Entrega de nutrientes e remoção de metabólitos por difusão Processo de reciclagem (degradação) controlado por citocinas e fatores de crescimento IL-1 (principal) → induz produção de metaloproteinases (colagenase, estromelisina) FNT-α → efeito semelhante, importante na AR IL-6 Metaloproteinases levam a degradação do colágeno e proteoglicanos, com ativação de outras enzimas de degradação

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14 Fisiopatologia Doença heterogênea Base é o desequilibro entre processos anabólicos e catabólicos na cartilagem Fatores independentes: idade, sexo, trauma, obesidade Macromolecular: fibrilação, fissuras, neovascularização, necrose focal, erosões. Molecular Desorganização da matriz Upregulation das metaloproteases Atividade pró-inflamatória

15 Fisiopatologia Estas enzimas (metaloproteases e hialuronidase) levam à: degradação dos agregados e à perda de proteoglicanos da matriz; produção de proteoglicanos incapazes de agregar; degradação de colágeno tipo II; degradação do arcabouço protéico da proteoglicana; ativação de outras enzimas, tal como a pró-estromelisina e a estromelisina, que ativam a colagenase, e que, por sua vez, destroem o colágeno, o qual é o fator principal na progressão da patologia e na destruição final da superfície.

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17 Biomecânica Desgaste ósseo: Lesão no ponto de hiperpressão, durante fase de apoio ocorre entre 30-45º de flexão. A lesão tibial permanece localizada por um longo período, enquanto a femoral se estende rapidamente sobre o côndilo, no setor angular correspondente da marcha (10-70º).

18 Clínica Dor mecânica e edema periarticular leve Dor logo pela manha devido a imobilidade da noite, melhora ao longo do dia e piora a noite devido aos esforços Rigidez pós-repouso não superior à 30 minutos; Crepitação palpável (às vezes audível); Espasmos e atrofias de muscular periarticular; Limitação da ADM Mau alinhamento articular e defeitos posturais; Sinais discretos de inflamação (raros)

19 Exame Físico Marcha Desvios de eixo Flexo Frouxidão e instabilidade Derrame articular

20 Radiografias AP com apoio monopodal Perfil com 30 o de flexão Axial com 30 o de flexão Incidência de Rosenberg PA com flexão de 40 o e raio a 10 o caudal Panorâmica de MMII Buscar: redução do espaço articular, esclerose, cistos, osteófitos, corpos livres, alteração de eixo

21 10º 40º

22 Radiografias AchadoEtiologia Diminuição da linha articularperda da massa cartilagem Esclerosetentativa de impedir a progressão Cistos microfratura e infiltração de líq sinovial Corpo livredesprendimento de cartilagem Osteófitos aumento da área de distribuição de carga Alteração do eixo perda cartilagem e deformação óssea

23 Classificação Classificação de Ahlbäch modificada por Keyes e GoodFellow (usa o AP com apoio monopodal e perfil a 30 o ) Grau IRedução do espaço articular Grau IIObliteração do espaço articular Grau III AP – contato do platô tibial < 5 mm P - parte posterior do platô intacta Grau IV AP – contato de 5 - 10 mm do platô tibial P - extenso desgaste da margem posterior do platô tibial (osteófitos posteriores) Grau V AP - grave subluxação da tíbia P - subluxação anterior da tíbia > 10 mm

24 Fisiopatologia do osteófito posterior (evolução da artrose) Desequilibro muscular – atitude em flexão e rotação interna Aumento da RI + osteofitos no intercondilo – insuficiência do LCA Formação de osteófito posterior para tentar impedir o deslocamento anterior da tíbia em relação a fêmur

25 Classificação Classificação de Dejour: Grau I : pré artrose Rx normal Grau II: artrose inicial Medial: AP - pinçamento parcial. P - pinçamento central Lateral: AP - esclerose e osteófios. P - pouco pinçamento Grau III: artrose com desequilíbrio Medial: AP - pinçamento total com báscula do CM (varo com RI) Lateral: AP - valgo com RE Grau IV: artrose grave, subluxação Medial: AP - varo com côndilo lateral em conflito com espinhas tibiais. P - lesões patela Lateral: AP - valgo, P - lesões patela

26 Classificação

27 Tratamento Conservador Cirúrgico: Artroscopia Osteotomias Artroplastias - total / parcial / ressurfacing Artrodese

28 Tratamento Conservador Educação Fisioterapia / outras modalidades Exercícios Biomecânico Hidroterapia Térmico Acupuntura Medicamentoso Analgésico / AINE CTC intra-articular Condroprotetores

29 Tratamento Conservador Educação Reduzir ansiedade Conhecimento do tratamento Modificações das atividades – baixo impacto (natação, bicicleta) Perda de peso

30 Tratamento Conservador Fisioterapia 1.Exercícios Alongamento para manutenção da ADM fase aguda / dor Fortalecimento após melhora da dor e edema (dinâmico). contração isométrica afeta menos. Condicionamento aeróbico (sem impacto) Perda de peso

31 Tratamento Conservador Fisioterapia 1.Biomecânicos Taping Bracing Bengala / andador diminui 50% se usado do lado contralateral

32 Tratamento Conservador Fisioterapia 3. Hidroterapia bom em obesos neutraliza a gravidade diminui o estresse na articulação 34-37˚C efeito sedativo relaxamento muscular

33 Tratamento Conservador 4. Tratamentos com energia Calor Produz: analgesia em terminações nervosas livres relaxamento muscular Calor úmido é mais eficaz Diatérmicos / ondas curtas altera as propriedades viscoelásticas do colágeno US Ondas absorvidas e transformadas em calor Mais profundo Crioterapia Reduz espasmo, melhora a função. TENS Atua nas fibras cutâneas Diminui a transmissão nervosa de dor

34 Tratamento Conservador Medicamentoso 1. Analgésicos – Acetaminofeno (Paracetamol) até 4g/dia 2. AINE não-seletivos COX-2 condroprotetor in vitro efeitos colaterais 3. CTC intra-articular Dano na cartilagem Tirar da fase aguda Triancinolona (Triancil)

35 Tratamento Conservador 4. DMOADs (Disease-modifying osteoarthritis drugs) Ácido Hialurônico Glicosamina Condroitina Diacereína Cloroquina Extrato de soja e abacate

36 Tratamento Conservador Ácido Hialurônico (Synvisc) Lubrificação e absorção de choques Proliferação e diferenciação de condrócitos Estabiliza a estrutura dos proteoglicanos Evitar o uso em alérgicos a pena e pássaros. Diacereína Atua na IL-1 Efeito colateral: diarréia

37 Tratamento Conservador Glicosamina Downregulation de mataloprotease I e II Aumenta a produção de ácido hialurônico Condroitina Anti-inflamatória Neutraliza o processo catabólico (IL-1 e metaloproteases)

38 Tratamento Cirúrgico Indicado na falha do tratamento conservador Considerar: Idade Demanda física Expectativa de resultados do tratamento Tipo de artrose Peso corporal Evolução da doença

39 Artroscopia Episódio de dor aguda após trauma com derrame articular (dor provavelmente por lesão meniscal aguda em menisco degenerado) 70% de sucesso Bloqueio articular (por flap meniscal ou corpo livre) Não realizar em casos com desvio de eixo / artrose tricompartimental -> 25% sucesso Pode-se realizar: Desbridamento com microfraturas = produção de fibrocartilagem Auto-transplante de cartilagem Retirada de corpos livres

40 Artroscopia 20% dos pacientes envoluem para PTJ em 3 anos. Pacientes acima de 70 anos tendem a evoluir para PTJ em menos de 1 ano. Pacientes jovens tem maior benefício -> maior atividade física. AAOS não indica / contraindica a realização de artroscopia.

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43 Osteotomias (outra aula) Artroplastia (outra aula) Artrodese Quase nunca indicada primáriamente Normalmente como salvação de falha de ATJ (+ comum por infecção) Possíveis indicações Paciente jovem com artrose grave (levando em consideração peso / ocupação / nível de atividade Anquilose dolorsa pós-infecção, tuberculose ou trauma Deformidade grave em desordem paralítica Artropatia neuropática Tumores malignos ao redor do joelho

44 GONARTROSE

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47 PERGUNTOLHA Na artrose de joelho, injeçoes intra articulares de CTC promovem a remissão dos sintomas e contribuem para regeneração da cartilagem. ( ) certo ( ) errado ( ) não sei

48 RESPOSTOLHA Na artrose de joelho, injeçoes intra articulares de CTC promovem a remissão dos sintomas e contribuem para regeneração da cartilagem ( ) certo ( x ) errado ( ) não sei

49 JUSTIFICARALHA Cartilagem não regenera -> Baixa vascularização CTC atua nos processo inflamatórios associados. Boa resolução da dor aguda e alívio imediato. Em excesso leva à destruição do colágeno.

50 PERGUNTOLHA Na artrose do joelho com deformidade angular associada, o tratamento com desbridamento articular artroscópico está contra-indicado ( ) certo ( ) errado ( ) não sei

51 RESPOSTOLHA Na artrose do joelho com deformidade angular associada, o tratamento com desbridamento articular artroscópico está contra-indicado ( x ) certo ( ) errado ( ) não sei

52 JUSTIFICARALHA Apenas 25% dos pacientes com desalinhamento do membro inferior e com espaço articular menos de 2mm tem melhor significativa dos sintomas após artroscopia.

53 PERGUNTOLHA Sobre o tratamento medicamentoso da artrose do joelho, é correto afirmar: A) os condroprotetores possuem muitos efeitos colaterais B) a glicosamina aumenta a produção do tecido cartilaginoso C) a triancinolona é o corticosteróide que possui maior tempo de ação, quando administrado por via intra- articular D) o ácido hialurônico não tem efeito sobre o metabolismo da cartilagem articular

54 RESPOSTOLHA Sobre o tratamento medicamentoso da artrose do joelho, é correto afirmar: A) os condroprotetores possuem muitos efeitos colaterais B) a glicosamina aumenta a produção do tecido cartilaginoso C) a triancinolona é o corticosteróide que possui maior tempo de ação, quando administrado por via intra- articular D) o ácido hialurônico não tem efeito sobre o metabolismo da cartilagem articular

55 JUSTIFICARALHA A)Condroprotetores funcionam com ação indireta e possuem poucos efeitos colaterais. B)Glicosamina faz DOWNREGULATION de metaloproteases I e II + aumento da produção de ácido Hialurônico. C) V D) Ácido hialurôbnico tem função de: Lubrificação e absorção de choques Proliferação e diferenciação de condrócitos Estabiliza a estrutura dos proteoglicanos

56 PERGUNTOLHA Na composição da cartilagem articular, o principal tipo de colágeno existente e seu mecanismo nutricional são, respectivamente: A) tipo I, nutrição vascular pelo fluido sinovial B) tipo II, nutrição vascular pelo fluido sinovial C) tipo III, vascular e pelo fluido sinovial D) tipo IV, apenas pelo fluido sinovial

57 RESPOSTOLHA Na composição da cartilagem articular, o principal tipo de colágeno existente e seu mecanismo nutricional são, respectivamente: A) tipo I, nutrição vascular pelo fluido sinovial B) tipo II, nutrição vascular pelo fluido sinovial C) tipo III, vascular e pelo fluido sinovial D) tipo IV, apenas pelo fluido sinovial