Acd: Adrianna Amaral de Aragão Preceptor: Dr. José Slaibi

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1 Acd: Adrianna Amaral de Aragão Preceptor: Dr. José Slaibi
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ DEPARTAMENTO DE CIECIAS DA SAUDE COLEGIADO DE MEDICINA ESTAGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO – SAUDE DA MULHER I UROGINECOLOGIA Distopias Genitais, Incontinência Urinária e Infecção Urinária Acd: Adrianna Amaral de Aragão Preceptor: Dr. José Slaibi Ilhéus – Bahia 2010

2 DISTOPIAS GENITAIS

3 CONCEITO Modificações não-fisiológicas da topografia dos órgãos pélvicos: deslocamento parcial ou total

4 ANATOMIA Aparelho de Sustentação: assoallho pélvico
Diafragma pélvico: músculos elevadores do ânus e músculos coccígeo Fáscia pélvica Diafragma urogenital: músculos transversos do períneo

5 ANATOMIA Aparelho de Sustentação: diafragma pélvico

6 ANATOMIA Aparelho de Sustentação: fáscia pélvica

7 ANATOMIA Aparelho de Sustentação: diafragma urogenital

8 ANATOMIA Aparelho de Suspensão: Retinaculum uteri

9 ANATOMIA Ligamentos de Fixação

10 ANATOMIA Ligamentos de Fixação

11 DISTOPIAS GENITAIS INVERSÃO UTERINA RETROVERSÃO UTERINA
PROLAPSO GENITAL

12 Inversão Uterina Prolapso do fundo uterino em direção ao colo
Pós-parto e não-puerperal Aguda: colo aberto Subaguda: colo fechado Crônica: mais de 4 semanas após o parto Etiologia: espontânea; malcondução do secundamento; fatores de risco

13 Inversão Uterina

14 Inversão Uterina Quadro Clinico: Dor + hemorragia Choque hipovolêmico
Choque neurogênico Crônica: corrimento vaginal e metrorragia

15 Inversão Uterina Tratamento: Boa assistência obstétirca
Controle da volemia Antibioticoprofilaxia Manobra de taxe manual Manobra de taxe com relaxante uterino Rreposicionamento cirúrgico via abdominal: técnica de Huntington via vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e Spinelli (anterior)

16 Inversão Uterina Manobra de taxe manual

17 Inversão Uterina Tratamento: Boa assistência obstétirca
Controle da volemia Antibioticoprofilaxia Manobra de taxe manual Manobra de taxe com relaxante uterino Rreposicionamento cirúrgico via abdominal: técnica de Huntington via vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e Spinelli (anterior)

18 Inversão Uterina Técnica de Huntington

19 Inversão Uterina Tratamento: Boa assistência obstétirca
Controle da volemia Antibioticoprofilaxia Manobra de taxe manual Manobra de taxe com relaxante uterino Rreposicionamento cirúrgico via abdominal: técnica de Huntington via vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e Spinelli (anterior)

20 Retroversão Uterina Desvio do útero para a região sacra Etiologia
Distensão dos ligamentos uterossacros  deslocamento anterior do colo Aderências: endometriose e DIP (fixa) Tumores anteriores Alteração da involução uterina no pós-parto

21 Retroversão Uterina Quadro Clínico: Assintomático Lombalgia
Dismenorréia  dificuldade de contração uterina Aumento do fluxo menstrual  congestão Encarceramento uterino na gravidez  dor e abortamento

22 Retroversão Uterina Tratamento: apenas quando sintomático
Lise de aderências Tração dos ligamentos redondos Histerectomia

23 Prolapso Genital Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos

24 Prolapso Genital Classificação: Febrasgo
Primeiro grau: não atinge o intróito vaginal Segundo grau: exterioriza parcialmento através do intróito Terceiro grau: exterioriza totalmente através do intróito

25 Prolapso Genital Classificação: ICS
Carúncula himenal = ponto zero, acima (-) e abaixo (+) Estágio 0: ausência de prolapso Estágio I: porção mais distal está acima do ponto -1 Estágio II: porção mais distal está entre -1 e +1 Estágio III: porção mais distal está entre +1 e o comprimento vaginal total Estágio IV: eversão completa do trato genital inferior

26 Prolapso Genital Fisiopatologia Fatores mecânicos Fatores endócrinos
Fatores dinâmicos

27 PROLAPSO GENITAL Fisiopatologia
pressão intra-abdominal aparelhos de sustentação e de suspensão obesidade DPOC tosse espirro multiparidade nutrição doenças neurológicas idade

28 Prolapso Genital Sintomas Exame físico
Sensação de abaulamento na vagina, sensação de peso ou pressão na região genital, dispareunia, disfunção sexual, incontinência urinária de esforço, dificuldade de micção e/ou evacuação, sangramento Exame físico Inspeção estática e dinâmica MANOBRA DE VALSALVA

29 Prolapso Genital PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELE
Descida da parede vaginal anterior J. uretrovesical: < 3 cm do hímen Hipermotilidade uretral  IUE Grandes deslocamentos  dificuldade na micção

30 Prolapso Genital Lateral (defeito paravaginal): arco tendíneo (80%)
PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELE Lateral (defeito paravaginal): arco tendíneo (80%) Reinserção da fáscia no arco tendíneo da fáscia pélvica Central: fáscia pubovesicocervical Colporrafia anterior

31 Prolapso Genital PROLAPSO UTERINO
Lesão ou adelgaçamento dos ligamentos cardinais e uterossacros Cistocele, retocele e enterocele Congestão  edema  fibrose  hipertrofia do colo

32 PROLAPSO GENITAL PROLAPSO UTERINO Tratamento:
Cirurgia de Manchester: estágios I e II, preservação da capacidade reprodutiva Histerectomia vaginal com anconragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou lig. Sacorespinhosos Colpocleise (Cirurgia de Le Fort)

33 Prolapso Genital Métodos não-cirúrgicos Terapia hormonal
Técnica de Kegel: contrações de 3 seg, 2-3x/dia Biofeedback Cone vaginal Eletroestimulacão

34 Prolapso Genital Prolapso de cúpula vaginal
Pós-histerectomia por prolapso uterino

35 Prolapso Genital Prolapso de cúpula vaginal Ancoragem da cúpula
Colpocleise

36 Prolapso Genital ENTEROCELE Herniação do intestino delgado
Fáscia pélvica  peritôneo em contato com parede vaginal Apical Anterior Posterior

37 Prolapso Genital ENTEROCELE

38 Prolapso Genital ENTEROCELE Tratamento: Ressecção do saco herniário
Obliteração do fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e uterossacros Colporrafia posterior

39 Prolapso Genital PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE
Adelgaçamento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação ás margens laterais dos elevadores do ânus Lesão do corpo do períneo Dificuldade de evacuação

40 Prolapso Genital Tratamento: PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE
Colporrafia posterior plicatura da fáscia retovaginal na linha média Perineoplastia sutura os m. Bulboesponjosos e o transverso do períneo  corpo perineal

41 INCONTINÊNCIA URINÁRIA

42 CONCEITO “Perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui um problema social ou higiênico para o paciente” Sintoma Sinal Condição urodinâmica

43 EPIDEMIOLOGIA Estudos estrangeiros: prevalência 20-40%
50% IUE 30-40% mista 10-20% urge-incontinência Brasil: prevalência 37,5% nas mulheres maiores de 30 anos 41-50 anos de idade 3-5 partos vaginais

44 TRATO URINÁRIO INFERIOR
Bexiga: Função: converter o processo excretório contínuo dos rins em um processo mais conveniente de eliminação Detrusor: massa sincicial Junção ureterovesical: camada interna do trígono da bexiga – ureter

45 TRATO URINÁRIO INFERIOR
Uretra Mucosa uretral Plexo vascular Musculatura lisa: colo vesical Esfíncter externo da uretra Mecanismo passivo 1 2 3 4

46 TRATO URINÁRIO INFERIOR
Tecido conjutivo pélvico M. elevadores do ânus Inervação Simpática: T10-L2 Parassimpática: S2-S4 (centro sacral da micção) Somática: S2-S4 n. Pudendos  reforçar o esfíncter uretral externo Mecanismo ativo

47 TRATO URINÁRIO INFERIOR
Inervação

48 FISIOLOGIA DA MICÇÃO 1. Fase de Enchimento

49 FISIOLOGIA DA MICÇÃO 1. Fase de Enchimento
Aferentes proprioceptivos dos recptores de tensão da parede vescial  raízes dorsais S2-S4  medula  centro de controle da micção (ponte)  inibir resposta do detrusor ml: córtex = sensação de enchimento veiscal = primeiro desejo miccional Inibição cortical Maior enchimento vesical  estímulos das raízes T10-L2  córtex  desejo miccional mais intenso  inibição cortical + contração voluntária do assoalho pélvico  manter o fechamento uretral

50 FISIOLOGIA DA MICÇÃO 2. Fase de Esvaziamento
Relaxamento do assoalho e do m. estriado uretral  diminuição da pressão uretral Suprimida a inibição cortical do centro da micção  descarga parassimpática  contração do detrusor  pressão vesical = pressão de abertura  inicia o fluxo urinário

51 FISIOLOGIA DA MICÇÃO 2. Fase de Esvaziamento

52 PROPEDÊUTICA Anamnese Idade Incontinência de esforço Frequência
Urgência Urge-incontinência Noctúria Enurese noturna Antecedentes patolágicos, cirúrgicos; uso de drogas (anticolinérgicos, diuréticos, alfa-bloqueadores); estado hormonal; paridade

53 PROPEDÊUTICA Exame físico Calendário miccional Urinocultura
Comprovação clínica da perda urinária Lesões do assoalho pélvico: prolapsos e rotura perineal Teste do contonete Calendário miccional Urinocultura Sumário de Urina tipo I

54 PROPEDÊUTICA Estudo Urodinâmico Perfil Pressórico uretral
Cistometria: avalia o enchimento # Se pressão vesical < 60cmH2O quando ocorre perda urinária  defeito esfincteriano  grave incontinência de esforço Urofluxometria: avaliar o esvaziamento Eletromiografia: assoalho pélvico

55 PROPEDÊUTICA Videourodinâmica: visualizar o colo vesical aberto, quando defeito esfincteriano Uretocistoscopia: fístulas, hematúria persistente*, infecção de repetição e ausência de resposta dos sintomas com o tratamento anticolinérgico* *tumor vesical

56 CLASSIFICAÇÃO INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO BEXIGA HIPERATIVA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO

57 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Perda de urina aos esforços IUE Urodinâmica (confirmação): perda de urina sincrônica ao primeiro acesso de tosse e para quando este termina

58 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Lesão das estruturas de suporte do colo vesical  hipermotilidade da uretra (abertura) Teoria integral: Predomínio da ação em direção posterior  impede o fechamento da uretra

59 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Tônus uretral diminuído não compensado por outras estruturas Distúrbios do tecido conjuntivo (remodelamento) Fatores de Risco Gestação e parto Predisposição genética Deficiência estrogênica Denervação

60 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Diagnóstico Estudo urodinâmico: perda urinária com aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor Tratamento Clínico Terapia Hormonal na pós-menopausa Droga inibidora da recaptação de serotonina e noradrenalina: duloxetina Eletroestimulação Exercícios perineais Injeções periuretrais Cirúrgico: suspensão do colo vesical

61 BEXIGA HIPERATIVA Síndrome da bexiga hiperativa, síndrome de urgência ou síndrome de urgênicia-frequência: sintomas de urgência, com ou sem urge-incontinência + frequência + noctúria

62 BEXIGA HIPERATIVA Hiperatividade do detrusor = observação urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento -neurogênica (hiperreflexia) Esclerose múltipla, lesões medulares, meningomielocele, hérnia de disco e doença cerebrovascular -idiopática (instabilidade) 3-43% na população: discordância de conceito Prevalência aumenta com a idade

63 BEXIGA HIPERATIVA Diagnóstico Diferencial Infecção urinária
Cálculos vesicais Tumores de bexiga (idosas com início súbito do quadro) Compressão vesical por estruturas subjacentes (mioma, TU ovário)

64 BEXIGA HIPERATIVA Tratamento Clínico: farmacológico e fisioterapêutico
Fisioterapia Treinamento vesical e eletroestimulação Farmacológico Drogas anticolinérgicas: oxibutinina (efeito intrínseco) ou tolterodina (menos efeitos colaterais)

65 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
IUE + Hiperatividade do detrusor Sintomas de urgência na IUE (reflexo de micção pela presença de urina na uretra) IUM = demonstração urodinâmica da perda sincrônica aos esforços e da presença de contrações não inibidas do detrusor

66 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
Tratamento Hiperatividade Cirúrgico: se persistir perda aos esforços

67 RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO
Pressão intravesical excede a pressão uretral  perda urinária Distensão vesical sem atividade do detrusor (hipocontratilidade) Aumento do volume residual Lesão neurológica  Cateterismo Obstruções  cirurgias

68 INFECÇÃO URINÁRIA

69 CONCEITO Presença de microarganismos patogênicos nos tecidos do trato urinário acompanhada de sintomas Bacteriúria assintomática “Síndrome uretral aguda”

70 EPIDEMIOLOGIA 40% das mulheres adultas têm pelo menos um episódio

71 ETIOLOGIA Bacilos gram-negativos: E. coli (80%)
Proteus, Klebsiella, Enterobacter Litíase: Proteus e Klebsiella Cocos gram-positivos: Staphylococcus saprophyticus (10-15% em mulheres jovens) Recorrentes e hospitalares: Serratia e Pseudomonas Enterococos: cistite

72 PATOGENIA Via ascendente e via hematogênica

73 PATOGENIA Fatores de virulência bacteriana Fatores Protetores
Subgrupos O, K e H Aderências ás células uroepiteliais: E. coli e Proteus: fímbrias P Fatores Protetores Fluxo urinário Propriedade antibacterianas: uréia e osmolaridade PMN Anticorpos? Receptores específicos na célula uroepitelial  IL-6 e IL- 8  PMN  apoptose e descamação

74 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

75 PATOGENIA GESTANTES 2-8% das gestantes: bacteriúria assintomática
20-30% desenvolvem pielonefrite Diminuição do tônus ureteral, peristalse ureteral reduzida e incompetência das valvas vesicoureterais

76 DIAGNÓSTICO Sumário de Urina tipo I: aspecto da urina: truvo, avermelhado; piúria, hematúria e bacteriúria Urocultura Jato médio: Com sintomas: 100 UFC/ml Sem sintomas: UFC/ml Cateterismo vesical: 100 UFC/ml Punção suprapúbica: qualquer número Antibiograma Hemocultura Exames de imagem

77 TRATAMENTO CISTITE DOSE ÚNICA TRÊS DIAS SMX-TMP 1600/320mg
Nitrofurantoína 100mg 6/6h Trimetoprim 400mg SMX-TMP 800/160mg 12/12h Nitrofurantoína 200mg TMP 100mg 12/12h Fosfomicina trometamol 3g Cefalexina 500mg 6/6h Ciprofloxacina 500mg Norfloxacin 400mg 12/12h Ciprofloxacina mg 12/12h Amoxicilina + ac. Clavulânico 500mg 8/8 Levofloxacina 250mg Lomefloxacina 400mg

78 NÃO-COMPLICADA (7-14 dias)
TRATAMENTO PIELONEFRITE NÃO-COMPLICADA (7-14 dias) COMPLICADA (10-21 dias) Fluoroquinolona Imipenem Aminoglicosídeo Penicilina ou cefalosporina + aminoglicosídeo Cefalosporina de terceira geração Ceftriaxona Ciprofloxacino por 14 dias (primeira dose IV) Dose única de ceftraxona 1g EV SMX-TMP por 14 dias

79 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
TRATAMENTO GESTANTES BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 7 dias CISTITE PIELONEFRITE 10 dias QUIMIOPROFILAXIA Terceiro trimestre Cefalexina 500mg 6/6h Cefuroxima 750mg 8/8h Nitrofurantoína 100mg Ampicilina 500mg 6/6h Clindamicina 600mg 8/8h Cefalotina 1g 6/6h Clotrimazol – Trimetoprim 400mg Ácido Pipemídico 400mg 12/12h Cefuroxima 250mg 8/8h Ceftriaxone 1g/dia Norfloxacina 400mg Nitrofurantoína 100mg 12/12h Norfloxacina 400mg 12/12h VO Norfloxacin 400mg*12/12h

80 QUIMIOPROFILAXIA ITU >= 3x/ano Medidas comportamentais
SMX-TMP 800/40mg 1x/dia ou 3x/semana Nitrofurantoína 150mg 1x/dia Ciprofloxacina 250mg 1x/dia

81 Muito Obrigada!