Dr. RENATO COSTA JUNIOR CARDIOLOGISTA E ECOCARDIOGRAFISTA.

Apresentação em tema: "Dr. RENATO COSTA JUNIOR CARDIOLOGISTA E ECOCARDIOGRAFISTA."— Transcrição da apresentação:

1 Dr. RENATO COSTA JUNIOR CARDIOLOGISTA E ECOCARDIOGRAFISTA

2 ▪Especialista em Clínica Médica - (SBCM/AMB) ▪Certificado de Atuação em Medicina de Urgência (SBCM/AMB) ▪Especialista em Cardiologia - (SBC/AMB) ▪Certificado de Atuação em Ecocardiografia (SBC/AMB) ▪Especialização - Cleveland Clinic (EUA) ▪Doutorado em Cardiologia - Universidade de São Paulo (USP)

3 Dois Sistemas Independentes de Bombeamento

4 ■ Isquêmica ■ HAS (fase tardia) ■ Idiopática (familiar? viral subclínica?) ■ Doença de Chagas ■ Alcóolica ■ Periparto ■ Diabética ■ Quimioterápicos (Antracíclicos) ■ HIV ■ Colagenoses Cardiomiopatia

5 A via final comum Doença isquêmica Doença valvar Miocardiopatias (Chagas) Doença pericárdica Hipertensão Congênitos ICC Insuficiência Cardíaca Conceito

6 Cardiomiopatia Dilatada

7 DEFINIÇÃO

8 1- Incapacidade do coração em bombear o sangue necessário para suprir as necessidades metabólicas tissulares, ou só pode fazê-lo a partir de pressões de enchimento elevadas. Braunwald E. 2- Síndrome clínica deficiência da função ventricular esquerda e da regulação Neuro-hormonal implicando em intolerância ao esforço, retenção hídrica e redução da longevidade. Parcker M. Insuficiência Cardíaca

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10 FISIOPATOLOGIA

11 SistólicaDiastólica Dificuldade da contração ventricularDificuldade de enchimento ventricular A contração atrial torna-se muito importante para o enchimento diastólico Hipoperfusão e Congestão pulmonar - fadiga, intolerância aos exercícios Congestão pulmonar e/ou sistêmica A FE está reduzidaA FE está preservada Prognóstico melhor do que a disfunção sistólica. Ex.: cardiomiopatia dilatadaEx.: Hipertrofia cardíaca, pericardite constritiva; cardiomiopatia restritiva ou hipertrófica ; infiltração miocárdica Classificação da ICC

12 Lado esquerdoLado direito Congestão pulmonar- dispneia, ortopneia, DPN Congestão sistêmica- edema, hepatomegalia, ascite

13 DISFUNÇÃO VENTRICULAR Estimulação Neuro-hormonal Remodelação Ventricular Citocinas Apoptose Isquemia Miocárdica Estimulação Simpática Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Remodelação Vascular Insuficiência Cardíaca Fisiopatologia

14 Disfunção Ventricular Vasodilatação Arteriolar Redução Resistência Periférica Função Ventricular Predomínio: Renina, Nor Adrenalina Aldosterona, Arginina-Vasopressina Predomínio: Bradicinina, Peptídio Atrial Natriurético, Prostaglandinas Fase inicial Função Ventricular Constricção Arteriolar Aumento Resistência Periférica Dilatação Ventricular Estimulação Neuro-Humoral Fase avançada Insuficiência Cardíaca Fisiopatologia

15 Atividade Simpática Central Atividade Simpática CardíacaAtividade Simpática Renal e vasos sangüíneos Receptores Beta 1 Receptores Beta 2 Receptores Alfa 1 Morte celular (miócito) Arritmias Progressão da Doença Ativação do Sistema Renina Angiotensina Vasoconstrição retenção de Sódio Efeitos da Ativação Simpática na Insuficiência Cardíaca

16 Ag II Receptores AT1 Adrenal (c.glomerulosa) Aldosterona Receptores Corticoesteroides tipo A Tecido alvo Reabs. Na + - H 2 O Excreção: K + H + Mg ++ Cel. alvo Fibroblasto cardíaco Colágeno I e III Remod. vasc/ventr Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

17 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

18 Avaliação ■ Exame Físico ■ ECG /Rx de Tórax ■ Eletrólitos, função renal, hepática, hemograma, função tiroidiana, glicose ■ BNP NT-proBNP ■ Ecocardiograma

19 RX de Tórax Cefalização de trama Linhas B de Kerley Congestão hilar Cardiomegalia

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24 Critérios maiores: ■ Dispneia paroxística noturna ■ Estase jugular ■ Estertores ■ Cardiomegalia no RX ■ Edema agudo dos pulmões ■ B3 ■ Aumento da PVC (>16 cm H2O no átrio esquerdo) ■ Refluxo hepatojugular ■ Perda de peso >4,5 Kg em 5 dias de tratamento Critérios de Framingham para ICC

25 Critérios menores: ■ Edema bilateral de tornozelos ■ Tosse noturna ■ Dispneia a esforços habituais ■ Hepatomegalia ■ Derrame pleural ■ Declínio da capacidade funcional em 1/3 do máximo registrado ■ Taquicardia ( FC > 120 bpm) Critérios de Framingham para ICC

26 Insuficiência Cardíaca Dados do Registro ADHERE (todas manifestações relativas a congestão ou retenção hídrica) (todas manifestações relativas a congestão ou retenção hídrica) Dispnéia Estertores pulmonares Dispnéia de repouso Edema de MMII Principais manifestações

27 - Classe I - Assintomático - Classe II - Dispneia a esforços extra-habituais - Classe III - Dispneia a esforços habituais - Classe IV - Dispneia ao repouso Classes Funcionais (NYHA)

28 Estágio A Alto risco para ICC; Sem doença cardíaca estrutural. Estágio B Anormalidades estruturais assintomáticas. Estágio C Anormalidades funcionais e estruturais com sintomas atuais ou prévios de ICC. Estágio D ICC em fase final, refratária a tratamento. Classificação Funcional

29 PROGNÓSTICO

30 Pacientes tratados na Unidade de Insuficiência Cardíaca meses A Importância da Classe Funcional como Fator Prognóstico Insuficiência Cardíaca Sobrevida

31 Insuficiência Cardíaca / Prognóstico pulmão ICC IAM bexiga próstata Sobrevida da ICC pior do que muitos tipos de câncer Sobrevida (%) McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58

32 TRATAMENTO

33 Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina- aldosterona; Angiotensina II aumenta pré e pós-carga e possui efeitos mitogênicos diretos nos miócitos e células endoteliais, levando ao remodelamento ventricular adverso. Os IECA diminuem a mortalidade em IC em 23% * * Yusuf GR: JAMA. 1995;273:1450-6 Tratamento da IC Inibidores da ECA

34 I ECA Nome Comercial ApresentaçãoDose Máxima CaptoprilCapoten12,5; 25; 50mg50MG 3XDIA EnalaprilRenitec5; 10; 20mg20MG 2XDIA LisinoprilZestril,Prinivil5; 10 e 20 mg35MG 1XDIA RamiprilTriatec, Naprix2,5; 5 e 10 mg5MG 2X DIA QuinaprilAccupril10 e 20mg40MG 2X DIA FosinoprilMonopril10 e 20mg20MG 1 X DIA TrandolaprilGopten0,5 e 2mg2MG 1 X DIA BenazeprilLotensin5 e 10 mg10MG/DIA PerindoprilCoversyl4mg8MG/DIA Inibidores da ECA

35 Placebo Enalapril 12111098765 Probabilidade de morte Meses 0.1 0.8 0 0.2 0.3 0.7 0.4 0.5 0.6 p< 0.001 p< 0.002 CONSENSUS N Engl J Med 1987;316:1429 4321 0 Efeito dos IECA na sobrevida

36 Beta-bloqueadores ■ Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol ■ Alcançar dose máxima ■ Piora clinica e hipotensão preferencialmente ajutar outras medicações ■ Internação ⇨ reduzir a dose em 50%

37 Beta-bloqueadores DrogaDose Inicial Ajuste a Cada 7 a 14 Dias Dose AlvoFrequênci a ao Dia Bisoprolol1,25 mg2,5-5,0-7,5-10 mg10 mg1 x dia Nebivolol1,25 mg2,5-5,0-7,5-10 mg10 mg1 x dia Succinato de Metoprolol 1,25 mg25-75-100-125-150 mg 200 mg1 x dia Carvediol3,125 mg6,25-12,5-50 mg25 mg < 85 kg 50 mg> 85 kg 2 x dia

38 Antagonista da Aldosterona Contraindicação: ■ Cr>2,5 ■ K >5,0 - 5,5 Espironolactona em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, associado ao tratamento padrão

39 Espironolactona em 1.663 pacientes em Insuficiência Cardíaca p<0.0001 Prit B et al N Engl J Med 1999 meses Probabilidade de Sobrevida 30 40 50 60 70 80 90 100 061218243036 Espironolactona Placebo Estudo RALES

40 Hidralazina e Nitrato ■ Vasodilatadores ■ Beneficio de mortalidade ■ Estudos V-Heft / A-Heft ■ Intolerantes iECA / BRA por Insuf. Renal ou Hipercalemia ■ Maior beneficio nos negros

41 Hidralazina - Nitrato Pacientes de qualquer etnia, CF II – III (NYHA) com contra-indicação a IECA ou BRA (insuficiência renal progressiva e/ou hipercalemia) Afro-descendentes em CF III – IV (NYHA) em uso de terapêutica otimizada Pacientes de qualquer etnia CF III – IV (NYHA) em uso de terapêutica otimizada

42 Córtex Medula Tiazidas Inibem a troca ativa de Cl-Na no segmento proximal do túbulo contornado distal Poupadores de K Inibem a reabsorção de Na nos túbulos contornados distais e coletores Diuréticos de Alça Inibem a troca de Cl-Na-K no segmento espesso do ramo ascendente da Alça de Henle Alça de Henle Túbulo Coletor Diuréticos

43 Dose inicial (mg) Dose máxima (mg) Diuréticos de alça: Furosemida Bumetanida 20 0,5 – 2,0 240 10 Tiazídicos: Hidroclorotiazida Metolazona Indapamida 25 2,5 100 10 5,0 Diuréticos poupadores de potássio: Espilonolactona Amilorida Triantereno 25 2,5 25 50 20 100

44 Classe IClasse IIClasse IIIClasse IV Cirurgia Transplante Otimização terapêutica Nitrato-hidralazina Espironolactona Diuréticos Digitálicos Betabloqueadores Inibidores da Enzima Conservadora Angiotensina Restrição de sódio (3 a 4 g/dia) 2 g/dia restrição hídrica Adequação da Atividade Física Tratamento da ICC (*Arritmia)

45 45 Doses elevadas de diuréticos aumentam a mortalidade Kishore J et al. Int J Cardiol 1999;71:219-25 No diuretics Low dose (<80mg) High dose (>80mg)

46 ■ Alto risco para infecções do trato respiratório, podendo levar à descompensação clínica, tendo como conseqüência o aumento da morbimortalidade. ■ Vacina anti- Influenza (anualmente) ■ Vacina antipneumocócica (a cada cinco anos e a cada três anos em pacientes com IC avançada), Vacinação

47 ■ Treinamento físico melhora a capacidade funcional, qualidade de vida, atenua dispnéia, fadiga e fraqueza muscular e reduz hospitalizações. ■ Todos os pacientes com IC estável que sejam capazes de participar. Reabilitação Cardíaca

48 DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS

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51 TRANSPLANTE CARDÍACO

52 Manejo da ICC Descompensada

53 Emergências Clínicas ■ Quem se “MOV” ganha” MOV ” ■ M – Monitorização ■ O – Oxigênio ■ V - Veia © 2010 American Heart Association. All rights reserved.

54 Via Aérea © 2010 American Heart Association. All rights reserved.

55 Via Aérea © 2010 American Heart Association. All rights reserved.

56 Via Aérea © 2010 American Heart Association. All rights reserved.

57 Via Aérea © 2010 American Heart Association. All rights reserved.

58 Via Aérea © 2010 American Heart Association. All rights reserved.

59 Critérios de IOT ■ Parada respiratória ou iminente ■ Redução nível de consciência ■ Instabilidade hemodinâmica ■ Hipoxemia refratária ■ Trabalho respiratório excessivo ■ Não aceitação/colaboração VNI

60 A = Avaliação clínica/hemodinâmica B = Boa ventilação/ respiração C = Circulação com reposição volêmica D = Diuréticos E = Eletrocardiograma com avaliação de isquemias, arritmias e bloq. F = Freqüência cardíaca com controle de bradi e taquiarritmias G = Garantir a não-suspensão rotineira de drogas H = Heparina A B C D E F G H Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 1ª Edição, 2008

61 ICC Descompensada Critérios de Má PerfusãoCritérios de Congestão Pressão de pulso reduzidaOrtopnéia Extremidades friasPressão venosa jugular elevada SonolênciaB3 presente Hipotensão sintomáticaEdema/ascite HiponatremiaCrepitações Piora da Função RenalRefluxo hepatojugular

62 Avaliar o Perfil de Descompensação Quente e seco Quente e úmido Frio e seco Frio e úmido A B LC

63 Manejo – Perfil A (seco e quente) ■ Ajustar a medicação conforme aparecimento de sintomas ■ Cuidado efeitos colaterais ■ Opções – medicações obrigatórias

64 Medidas gerais Diurético Vasodilatadores Inotrópicos Congestão em Repouso Má Perfusão em Repouso NÃO SIM Quente & Seco Quente & Úmido Frio & ÚmidoFrio & Seco B LC A Perfil Hemodinâmico

65 Manejo – Perfil B (úmido e quente) Problema é congestão - Diuréticos - Vasodilatadores - Neseritide - Reajuste de medicação

66 Manejo – Perfil L (seco e frio) Problema: má perfusão ■ Reposição de Volume ou Reduzir diurético ■ Vasodilatador ■ Reduzir dose de Betabloqueador / IECA ■ Inotrópico – opções (Dobutamina, Dopamina)

67 Congestão em Repouso Má Perfusão em Repouso NÃO SIM Quente & Seco Quente & Úmido Frio & ÚmidoFrio & Seco B LC A Perfil Hemodinâmico Volume Inotrópicos

68 Manejo – Perfil C (úmido e frio) Problemas: congestão e má perfusão ■ Diurético ■ Vasodilatador ■ Inotrópico

69 Congestão em Repouso Má Perfusão em Repouso NÃO SIM Quente & Seco Quente & Úmido Frio & ÚmidoFrio & Seco B LC A Perfil Hemodinâmico Diurético Inotrópicos Vasodilatadores

70 ■ Pacientes nunca realizaram ■ Eco prévio com FEVE preservada ■ Suspeita de valvopatia nova, piora de valvopatia preexistente (p. ex: próteses valvares) e sopro novo Pacientes em acompanhamento de cardiomiopatia dilatada com FEVE reduzida não precisam de novo ecocardiograma durante internação Critérios para solicitação de Eco

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72 © 2010 American Heart Association. All rights reserved. It is what we think we know that prevent us from learning more. (Einstein)