Posição Prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos (prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal.

Apresentação em tema: "Posição Prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos (prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal."— Transcrição da apresentação:

1 Posição Prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos (prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal reflux in preterm infants) Autores: A K Ewer, M E James, J M Tobin Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F201-F205 Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles Roberto Franklin Thiago Lima Professor: Dr. Paulo Roberto Margotto

2 Introdução O refluxo gastroesofágico é comum em recém-nascidos pré-termos e pode causar apnéia, pneumonia aspirativa e doença pulmonar crônica. Apesar dessa associada morbidade, o efeito da posição do corpo sobre o refluxo não tem sido adequadamente estudada. O grau de refluxo é dependente, em alguma extensão, do efeito da gravidade, a qual move o conteúdo gástrico para longe da junção gastroesofágica quando a criança está em posição vertical. Estas noções introduziram medidas posturais de tratamento com assentos para crianças e elevação da cabeceira.

3 Introdução Contudo, posição vertical pode levar ao aumento da pressão abdominal, o que piora o refluxo e este tipo de tratamento foi abandonado. A posição prona pode reduzir o grau de refluxo A posição supina predispõe a maior grau de refluxo do que a prona Os benefícios dos cuidados sobre a inclinação são menos claros. O interesse da associação entre posição prona e o aumento do risco da síndrome da morte súbita infantil estimulou o trabalho sobre o efeito da posição lateral sobre o grau de refluxo em bebês a termo.

4 Introdução Neste grupo a posição prona e lateral esquerda foram ambas associadas com significativa redução do refluxo quando comparado com a posição lateral direita e supina O efeito da posição do corpo sobre o grau de refluxo gastroesofágico não está claro em prematuros Em um estudo com 35 crianças prematuras, Newell observou que posições prona e lateral direita apresentavam semelhantes graus de refluxo, enquanto a posição lateral esquerda mostrou uma tendência não significativa de maior severidade de refluxo Contudo o estudo não foi especialmente desenhado para mostrar este efeito e o tempo realmente gasto em cada posição não está claro

5 Introdução Tanto quanto sabemos, nenhum estudo específico examinou o efeito da posição do corpo sobre a gravidade do refluxo em prematuros Este estudo foi realizado para avaliar prospectivamente os parâmetros de gravidade do refluxo em cada uma das três posições de cuidado comuns em prematuros no hospital A posição supina não foi estudada pois parece ter inequívoca associação com maior gravidade de refluxo e apnéia.

6 Métodos O estudo foi realizado na unidade de cuidados intensivos neonatais regional do Birmingham Women’s Hospital. O efeito da posição do corpo sobre o refluxo clinicamente significativo foi o interesse, então somente bebês que apresentavam suspeita clínica de refluxo foram incluídos A avaliação clínica requereu uma avaliação de pH esofagiano de 24h como rotina de investigação Critério de inclusão: Prematuros (<37 semanas de gestação) Mais de 7 dias de vida Recebendo dieta enteral completa (mínimo de 150 ml/kg/dia)

7 Métodos Os sintomas naqueles alocados incluíram excessiva regurgitação de alimentos, apnéia resistente a administração de xantinas e bradicardia (infecções tinham sido excluídas) Trinta crianças foram inicialmente selecionadas para o estudo Doze foram excluídas pelas seguintes razões: Duas não completaram o estudo porque sua deterioração clínica impediu a continuidade da alimentação; Cinco não tinham refluxo clinicamente significativo, tinham índice de refluxo menor do que 5%; Em cinco crianças onde elas o cuidado não foi realizado nas três posições por razões clínicas, ou a documentação do tempo em cada posição foi difícil de ser calculada com precisão.

8 Métodos Os 18 crianças restantes compreendiam 12 meninos e 6 meninas, com uma média de idade gestacional de 28 semanas (25–32), média de peso ao nascimento de 945g (480–1750) e média de dias de vida de 27 (11-73). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as idades gestacionais, peso ou dias de vida entre os bebês incluídos e os excluídos do estudo (Mann-Whitney U test). Das 18 crianças estudadas, 10 foram alimentadas com leite materno ordenhado, 3 com leite materno fortificado, 3 com fórmula para prematuros (Cow and Gate Nutriprem), 3 com combinação de leite fortificado com Nutriprem, 1 com fórmula para termo (Cow and Gate Premium), 1 com Pregestimil (Bristol-Myers).

9 Métodos Todos foram alimentados com sonda nasogástrica em intervalos que variaram de 1 a 3 horas. 14 receberam alimento de hora em hora, 1 recebeu de duas em duas horas e 3 de três em três horas. Onze das crianças do estudo, estavam recebendo drogas que afetavam o grau de refluxo: 7 estavam recebendo cafeína, duas estavam recebendo cisaprida e duas estavam recebendo ambas as drogas. Estas drogas foram continuadas durante o período do estudo de acordo com a nossa prática clínica. Isto não afetou o resultado do estudo pois cada criança foi o seu próprio controle.

10 Métodos Monitorização do pH inferior do esôfago:
Foi feita por um período acima de 24 horas A posição do esfíncter inferior foi estimada pela distância do ombro até a ponta do umbigo, sendo o cateter passado por via nasal e deixado a 7/8 desta distância A posição do eletrodo foi checada por um Raio-x de tórax e considerada satisfatória quando 1cm acima do diafragma. Os eletrodos foram calibrados antes e após cada medida No início do estudo cada bebê foi randomizado através de sorteio para as seqüências possíveis de combinações das três posições. Eles foram sucessivamente nutridos em cada posição por cerca de 8 horas. As posições não foram alteradas perto do período da alimentação e as enfermeiras tinham anotações sobre os eventos significativos como mudanças de posição e manipulação.

11 Métodos Os bebês permaneceram no estudo se cumpriram os seguintes critérios: Índice de refluxo de 5% ou mais (nossa experiência clínica sugere que os sintomas podem ocorrer nesse nível) Técnica de estudo correta Diário com anotações dos cuidados e da correta rotação com a ordem prescrita de posições O consentimento informado dos pais foi obtido dentro de cada caso e o protocolo foi aprovado pelo comitê local de ética em pesquisa.

12 Métodos ANÁLISE DOS DADOS:
Os dados foram analisados usando o programa de computador EsopHogram computer software package (Gastrosoft Inc., Ltd médico de Synectics, Sweden) Foram analisados o número de episódios de refluxo, número de episódios longos (>5 min.), duração do mais longo, em cada uma das posições para avaliar o efeito delas sobre a gravidade do refluxo Um episódio de refluxo foi definido como um pH esofágico <4,0 por um período de 15 segundos ou mais O Índice de Refluxo (IR) foi definido como a porcentagem do tempo de estudo durante o qual o pH esofágico foi <4,0 O estudo conteve um fator de tratamento (posição)

13 Métodos ANÁLISE DOS DADOS:
Os parâmetros de refluxo em cada uma das posições foram analisados através da análise de covariança (ANCOVA) O tempo real que a criança permaneceu em cada posição foi analisada como a covariada no ANCOVA para saber como o tempo gasto em cada posição pode afetar os parâmetros de refluxo A análise conteve adicionalmente outras duas fontes de variação: entre bebês e entre os períodos de 8 horas dentro dos dias Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o programa Minitab for Windows statistical software.

14 Resultados Os parâmetros medianos de refluxo para os 18 bebês sobre as 24h de período do estudo são mostrados na TABELA 01.

15 Resultados A Tabela 2 mostra os parâmetros de refluxo para cada uma das três posições. Não houve diferença significativa nos tempos médios que os bebês permaneceram em cada posição

16 Resultados Para o Índice de Refluxo, o efeito da posição foi altamente significativo (p<0,001) O Índice de Refluxo na posição prona foi significativamente menor do que a lateral esquerda, e ambas foram significativamente menores do que a posição lateral direita Para o número de episódios de refluxo, o efeito da posição foi outra vez altamente significativo (p<0,001), sendo que a posição prona foi menor do que a lateral esquerda e ambas menores do que a lateral direita novamente Nº de episódios > 5 minutos e duração do episódios mais longo: o efeito da posição foi significativo (p=0,002 e p<0,001, respectivamente). Ambas, prona e esquerda foram menores do que a direita. (figura 01)

17 Resultados Figura 01 – Dados sobre os Índices de refluxo para cada posição de cuidado ( a linha horizontal indica o valor mediano)

18 Discussão Este estudo mostra o efeito da posição do corpo na gravidade do refluxo gastroesofágico. Examinando todos os parâmetros de refluxo observa-se uma tendência óbvia dos menores valores nos cuidados feitos na posição prona aos valores maiores na posição lateral direita Conseqüentemente, a maioria dos refluxos ácidos ocorreu na posição lateral direita, com a posição esquerda mostrando redução significativa de todos os parâmetros de refluxo quando comparado com a direita Certamente a posição esquerda foi tão eficaz como a prona em reduzir o comprimento do refluxo mais longo.

19 Discussão Este efeito é similar ao observado em bebês a termo, onde o benefício principal para a posição era a redução na duração dos episódios de refluxo Estes achados não haviam sido demonstrados antes em prematuros Os resultados não foram invalidados nos bebês que receberam medicações que afetavam o refluxo Pois cada um foi o seu próprio controle e a mesma associação foi demonstrada nestes. Os bebês permaneceram fora da posição prescrita somente por breves períodos durante o estudo. O que contrasta com com o Term infante study, onde muitos dados foram perdidos durante o tempo fora das posições do estudo

20 Discussão Foi observado uma gravidade maior do refluxo nos prematuros comparados aos bebês do estudo à termo (mediana de índice de refluxo de 14% versus 10%) Está claro o dramático benefício do posicionamento do bebê sobre o refluxo, o efeito é visto em todos os parâmetros de refluxo O Refluxo gastroesofágico pode ser um problema sério para os prematuros. É uma causa importante da apnéia neste grupo e pode contribuir à doença crônica do pulmão por aspirações recorrentes

21 Discussão Os sintomas do refluxo também podem impedir ou atrasar a alimentação enteral bem sucedida e por sua vez podem ter efeitos adversos no crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor subseqüente Recentemente procinético cisaprida foi usado com sucesso para tratar refluxo em prematuros. Entretanto preocupação sobre o prolongamento do intervalo QTc e arritmias cardíacas, principalmente em < 3 meses, levaram a descontinuidade de seu uso nestes pacientes

22 Discussão A identificação de um tratamento não farmacológico que reduz a gravidade do refluxo gastroesofágico neste grupo, tem implicações importantes para os cuidados com esses bebês. Além disso, o efeito benéfico da posição lateral esquerda é extremamente útil, como os cuidados contínuos na posição prona podem levar as deformidades posturais e dormir na posição prona está associado a maior risco de morte súbita O efeito protetor sobre o refluxo das posições lateral esquerda e prona parecem estar relacionadas à configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica.

23 Discussão Trabalho prévio mostrou que o mecanismo de refluxo dos prematuros podem ser conseqüência do relaxamento impróprio do esfíncter esofágico inferior e peristalse imatura do esôfago O efeito da posição do corpo sobre o esvaziamento gástrico do prematuro, que pode influenciar o refluxo, é incerto Uma observação interessante neste estudo foi o efeito das drogas na gravidade do refluxo. Os parâmetros médios do refluxo dos bebês que receberam cisaprida eram os mais baixos no grupo de estudo (embora somente 2 usaram)

24 Discussão Inversamente, drogas como a cafeína são conhecidas por estimular a secreção ácida e relaxar o esfíncter esofágico inferior. Os bebês que estavam recebendo cafeína tiveram os maiores parâmetros de refluxo O uso de drogas como a cafeína devem ser suspensas em prematuros com apnéia resistente com refluxo demonstrável A posição lateral esquerda também pode ser adotada além da prona, alternando entres as duas, para os prematuros com refluxo, quando estes estiverem em cuidados hospitalares

25 Discussão Nossos dados sugerem que uma redução no índice de refluxo na ordem de pelo menos um terço pode ser conseguida se evitarmos posicioná-los na posição lateral direita Esses dados também são importantes para orientar os pais quanto a posição do bebês fora do hospital. Estes agora podem evitar a posição prona, mas têm ainda o benefício clínico significativo da posição lateral esquerda

26 Consultem: Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto        

27 Obrigado!!! Da Esq. para Direita: Ddos Thiago, Cássio, Fernando e Roberto