O que fazer quando a PAC não responde ao tratamento?

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1 O que fazer quando a PAC não responde ao tratamento?
Christiane Aires Teixeira Pneumologia Hospital das Forças Armadas

2 Falência Terapêutica Objetivo Definição Causas Condutas
Compartilhar a angustia. Colocar figura o grito. Grito (no original Skrik) é uma série de quatro pinturas do norueguês Edvard Munch, a mais célebre das quais datada de A obra representa uma figura andrógina num momento de profunda angústia e desespero existencial. O plano de fundo é a doca de Oslofjord (em Oslo) ao pôr-do-Sol. O Grito é considerado como uma das obras mais importantes do movimento expressionista e adquiriu um estatuto de ícone cultural, a par da Mona Lisa de Leonardo da Vinci.

3 Falência Terapêutica Objetivos do tratamento é a estabilidade clínica:
Temp ≤ 37,8°C FC ≤ 100 bpm FR ≤ 24 ipm PAS ≥ 90 mmHg SO2 Via oral preservada Estado mental conservado Níveis de PCR e PCT diminuindo

4 Falência Terapêutica Definição:
Ambulatorias: necessidade de internação hospitalar ou de modificação da antibioticoterapia inicial. Internados: Precoce e Tardia Precoce < 72 horas – necessidade de VM e/ou choque séptico Tardia > 72 horas – persistência ou reaparecimento de febre associada a sintomas respiratórios ou evolução para VM e/ou choque. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. Não há uniformidade na definição -

5 Falência Terapêutica 10 a 24% em pacientes hospitalizados
7% em pacientes tratados ambulatorialmente 40% de mortalidade Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em adultos imunocompetentes Comentar do aumento de complicaçoes e custos e morbidade.

6 Preditores Fracasso precoce: Idade > 65 anos Escore PSI > 90
Inadequação terapêutica Infecção por Legionella ou por gram negativos Presença de infiltrados multilobares Derrame Pleural e Cavitação

7 Preditores Fracasso tardio Presença de neoplasias Escore PSI elevado
Enfermidades neurológicas Aspiração Cirrose hepática Infiltrados multilobares Derrame Pleural

8 Preditores Fator de proteção Vacinação anti-pneumocócica
(eficácia comprovada nas formas invasivas de infecção pneumocócia e evidências de proteção na PAC) Diminui as infecções por pneumococo resistente a penicilina* * Whitney, M.D., M.P.H et al. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae; N Engl J Med 2006;354: Controversias em estudos se realmente protégem contra pneumonia comum –quando há varios patogenos envolvidos – comporvado na bacteremia e forma disseminadas, meningites. Existem duas vacinas seguras e eficazes para proteger adultos da doença pneumocócica: VPP23 e VPC13. A vacinação é efi- caz na prevenção das formas invasivas da infecção pneumo- cócica e há evidências de proteção também para a pneumonia adquirida na comunidade. ▶ Embora persistam algumas controvérsias, a VPP23 fornece proteção para a infecção pneumocócica de 50% a 80% em adul- tos, e sua indicação se mantém para imunocomprometidos e outros grupos de risco, como também para todos os adultos com mais de 60 anos de idade.

9 Biomarcadores Recomendação da Futura Diretriz
Uso de Proteína C Reativa na admissão. Caso não exista queda de 50% no seu valor inicial no dia 3 ou 4 de tratamento, aumenta em 5x a possibilidade de complicação. Limitações dos biomarcadores.

10 Biomarcadores Maior fracasso terapêutico: PCR (>21,9 mg/dl)
Pro- calcitonina (>2,2 ng/ml) Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63(5): Dar as referencias.

11 Biomarcadores Em estudos:
Uso de Pro-calcitonina para início e término da antibioticoterapia 1. Kruger and Welte. Biomarkers in community-acquired pnemonia. Rev Resp Med 2012, 6 (2): 2. Mueller et al. Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy. Rev Resp Med 2010, 8 (5): 3. Briel et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute repiratory tract infections (Review). Evid-Based Child Health 2013, 8: / Cochrane Database System Rev Cada estudo teve um valor de corte mas foi em torno de 80% de queda ou valor de 0,1 ng/ml

12 Biomarcadores Artigo de revisao de artigos chicago e barcelona. Nao sabe exatamente Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med, 2011, 183: 157–164.

13 Biomarcadores Estudos de consequências da PAC a longo prazo:
Aumento na mortalidade Relação entre infecções respiratórias e doenças cardiovasculares Os estudos dos biomarcadores são importantes. Talvez o processo infamatoria poderia desestabilizar as placas de ateroma e levar a um estado de hipercoagulabilidade. Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med, 2011, 183: 157–164.

14 Causas Pesquisa das Causas de Falência Terapêutica
Principal: Anamnese! Nem sempre a troca do antibiótico irá garantir a melhora da PAC. inúmeras

15 Diagnósticos Diferenciais
Raio X de tórax alterado Insuficiência Cardíaca Congestiva com quadro viral associado Pneumonite aspirativa Infarto Pulmonar Exacerbação aguda de Fibrose Pulmonar Exacerbação aguda de Bronquictasias Pneumonia eosinofílica aguda Pneumonia de hipersensibilidade Vasculites pulmonares Pulmonary vasculitis Insuficiência respiratória por uso de drogas - crack Raio X de tórax normal DPOC exacerbado Gripe Bronquite aguda Coqueluche Asma aguda com quadro viral associado Richard G. Wunderink , M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. Community-Acquired Pneumonia; N Engl J Med 2014;370: Congestive heart failure with associated viral syndrome to explain infectious symptoms . Temos que nos lembrar sempre dos diagnosticos diferenciais.

16 Causas de Falência na PAC
Não infecciosas Infecciosas: Relacionadas ao patógeno Relacionadas ao tratamento Relacionadas ao hospedeiro

17 Causas Não infecciosas: TEP ICC Neoplasia PH Vasculites
Hemorragia alveolar Reação a drogas Comentar dos exames complementares e as vezes na PAC h[a descompensação da doença de base.

18 Causas Não infecciosas
Pode haver descompensação da doença de base pela PAC A redução da mortalidade pode depender de fatores chaves como: abordagem das cardiopatias, profilaxia para tromboses, hidratação, nutrição, diabetes e riscos de aspiração. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059–1064.

19 Causas Causas Infecciosas: Relacionadas ao patógeno
Relacionadas ao tratamento Relacionadas ao hospedeiro

20 Causas Infecciosas Relacionadas ao patógeno: Resistência bacteriana
Patógenos incomuns

21 Condutas Importancia de se colher culturas. Diretrizes Brasileiras na Pneumonia Adquirida da Comunidade no adulto imunocompente

22 Condutas Trabalho de Barcelona Arancibia, Ewig, Martinez, et al. Antimicrobial Treatment Failures in Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162: 154–160.

23 Causas Resistência Bacteriana Pneumococo X Penicilina
Critérios do Clinical Laboratory Standards Institute (modificado em 2010) CIM: sensível < ou = 2 mg/L intermediário = 4 mg/L resistente > ou = 8 mg/L CIM menor meningite pneumocócica (invasiva) A resistencia bacteriana [e muito temida. E vem aumentando e se deve ao uso indiscriminado de ATB. MASSSSSSS apesar disso o pneumoco não encontra tantos dados assim. Antes a resistencia era = 2 e por isso agora nao tem tanta resistencia do pneumococo.

24 Projeto SIREVA II Resultados 2012
SIREVA – projeto panamericano – LACEN. Sistema de redes de vigilancia de agentes infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en Latinoamérica y el Caribe (LAC).

25 Causas Patógenos incomuns TB Vírus Leptospirose
Fungos (paracoco, aspergilus, histoplasmose) Pneumocistose

26 Causas Patógenos incomuns
regiões tropicais e subtropicais extensas: a malária, causada pelo protozoário Plasmodium sp. Relatamos o caso de um homem de 38 anos de idade, nascido no estado do Amazonas, Brasil, que apresentou febre intermitente, calafrios, dispneia e hematúria Pessoal do RJ - UFRJ Irion et al. Malária por Plasmodium falciparum: outra infecção de interesse para o pneumologista. Carta ao Editor. J Bras Pneumol. 2013;39(6):

27 Causas Infecciosas Relacionados ao tratamento (droga) Aderência
Posologia Via inadequada Reações adversas Checar os fatores citados pelo joao na aula anterior – ver populaçao alvo. Piora de uma insuficiencia renal e entao citar os obesos.

28 Causas Infecciosas Relacionados ao tratamento (droga)
- Idosos: comorbidades, polifarmácia, insuficiência renal. Idosos nosssos maiores alvos. E que tem maiores chances de falencia e complicaçòes de suas comorbidades. Checar os fatores citados pelo joao na aula anterior – ver populaçao alvo. Piora de uma insuficiencia renal e entao citar os obesos.

29 Relacionados ao tratamento (droga)
Obesos: Alterações no metabolismo dos antibióticos Aumento da Concentração Sérica do Antibiótico Diminuição da Concentração Sérica do Antibiótico Aumento na absorção intestinal Má absorção gástrica (por diminuição do seu esvaziamento) Insuficiência renal do obeso (comorbidades) Aumento da filtração glomerular Diminuição do metabolismo hepático por infiltração gordurosa Maior captação pelas células gordurosas Efeito variável na enzima do citocromo P450 Efeito variável na enzimma do citocromo P450 Checar os fatores citados pelo joao na aula anterior – ver populaçao alvo. Piora de uma insuficiencia renal e entao citar os obesos. Al-Dorzi et al. Antibiotic therapy of pneumonia in obese patients Curr Opin Infect Dis 2014, 27:165–173

30 Causas Infecciosas Relacionados ao tratamento (droga)
Qual tipo de antibiótico usar? Referência Genérico Similar Equivalente EQ = Art. 2º Será considerado intercambiável, o medicamento similar cujos estudos de equivalência farmacêutica, biodisponibilidade relativa/bioequivalência e bioisenção tenham sido apresentados, analisados e aprovados pela Anvisa.

31 G Tipo Definição Apresentação Referência
Medicação inovadora que tem a eficácia, segurança e qualidade comprovados cientificamente. Nome comercial Genérico Medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação e mesma segurança que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade. São intercambiáveis. Princípio ativo ou Denominação do fármaco G Similar Medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, dependendo do período da adequação que o mesmo se encontra. Equivalente Medicamento similar cujos estudos de equivalência farmacêutica, biodisponibilidade relativa/bioequivalência e bioisenção tenham sido apresentados, analisados e aprovados pela Anvisa. Nome comercial e EQ (em discussão) O Similar teve 10 anos para ser intercambiavel e virar equivalente . Generico tem que ser pelo menos 35% mais barato e nome do sal. No site tem a lista das referencias. RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA .; generico 1999.;

32 Causas Infecciosas Relacionadas ao hospedeiro:
Fator local: neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho. Complicação: pulmonar (empiema, abscesso), extrapulmonar (endocardite, pericardite, artrite, meningite) Comentar de culturas e exames complementares. Idoso demora mais para responder a PAC.

33 Causas Infecciosas Relacionadas ao hospedeiro:
Superinfecção: germes hospitalares, bacteremia por cateter, infecções urinárias nosocomias Resposta inadequada: resposta inflamatória disseminada. Comentar de culturas e exames complementares. Idoso demora mais para responder a PAC.

34 Conclusão Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes

35 Conclusão Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes

36 Conclusão Falência Terapêutica Revisão da história clínica.
Estudos microbiológicos. Biomarcadores (PCR/PCT).

37 Fim