CASO CLÍNICO Febre Reumática

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO Febre Reumática"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO Febre Reumática
Internato – ESCS/HRAS Orientadora: Dra. Sueli Falcão Apresentação: Camila Venturim e Laura Haydée Coordenação: Sueli R. Facão Brasília, 28 de fevereiro de 2012

2 CASO CLÍNICO Identificação: F.A.S., 13 anos, 70 kg, sexo masculino, pardo, natural de Brasília, residente em Candangolândia. Q.P: “Febre e dor nos joelhos há 1 semana”.

3 CASO CLÍNICO H.D.A: Há 3 anos a mãe relata que a criança iniciou quadro de febre intermitente (±40ºC) que melhorava com Paracetamol, associada a dor nos joelhos, constante, de intensidade moderada, sendo maior em joelho D, com piora progressiva e sem sinais flogísticos locais. Nega fator de melhora e piora. Alguns dias depois, relatou dor em tornozelos com as mesmas características porém em menor intensidade.

4 CASO CLÍNICO Permaneceu febril e com dores articulares por 1 semana, sendo então levado ao P.S do HRAS onde foi iniciado antibioticoterapia, recebendo alta no mesmo dia.

5 CASO CLÍNICO A criança não obteve melhora do quadro e a mãe relata que a trouxe por mais 2 vezes ao HRAS recebendo orientações e alta. A dor nos joelhos e tornozelos piorou, tornando-se incapacitante e a criança persistiu com febre. A mãe retornou ao hospital e a criança foi então internada e iniciado tratamento adequado.

6 CASO CLÍNICO Fez uso de: Penicilina Benzatina 1.200.000 UI; AAS;
Prednisona 50mg + Calcium 500mg 12/12h (21/07/08); Prednisona 60 mg (28/07/08); Paracetamol SOS; AINE SOS.

7 CASO CLÍNICO Antecedentes Pessoais:
Nascido de PN, a termo, 3.400g, sem intercorrências neonatais. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Vacinação atualizada (sic). Tem história de rinite e 1 episódio de pneumonia sem necessidade de internação.

8 CASO CLÍNICO Aos 4 anos foi internado por 1 semana no HRS devido à celulite periorbitária Teve vários episódios de amigdalite bacteriana tratados com penicilina benzatina. Nega alergias, traumas, transfusões e cirurgias. Antecedentes Familiares: Mãe, 29 anos, hígida. Pai hígido. Avô cardiopata. Nega outras doenças na família.

9 CASO CLÍNICO Hábitos de vida:
Reside em casa de alvenaria, com 2 pessoas, sem animais. Dieta hipossódica e hipolipídica. Caminha 1km/dia em 13 minutos e refere cansaço leve.

10 CASO CLÍNICO Exame físico: FC: 90bpm. FR: 19 irpm.
PA:110 x 40 x 0mmHg. B.E.G., corado, hidratado, eupnéico em decúbito dorsal, acianótico, anictérico, afebril. A.R: Boa expansibilidade, sem sinais de esforço respiratório. MVF s/ RA.

11 CASO CLÍNICO A.C.V:Tórax simétrico, precórdio calmo, ictus visível e palpável no 4º EIC, na linha hemiclavicular E, medindo 2 polpas digitais, ausência de frêmito, RCR, 2T, BNF com sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, em martelo d’água. ABD: Plano, RHA presentes, flácido, sem massas palpáveis ou VMG, indolor à palpação. EXT: Bem perfundidas, sem edemas.

12 EXAMES COMPLEMENTARES
07/07 12/07 Glic 87 Uréia 19 24 Creat 0,7 0,4 Ca 8,9 - Na 139 K 3,8 Cl 103 101

13 07/07 12/07 Hb 11,1 10 Ht 33,4 31,1 VCM 83,3 83,6 Leu 16.400 17.500 Seg 70 77 Bast 07 02 Linf 18 15 Mono 04 06 Eos 01 00 Plaq VHS 58 60

14 07/07 12/07 05/08 08/08 PCR - 18,4 < 0,32 TGO 11 TGP 08 CKMB 06
α-Glic 110 103 ASLO 958 863 Aslo<333

15 EAS 07/07 12/07 Dens 1.025 1.015 pH 06 05 Hb traços Nitrito neg - Bilirrubina Prot + Leuc raros CED 3 p/c Bact

16 EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia Joelho D: Normal. Radiografia de Tórax e SAF: Normais. C3: 197. C4: 43,2. FR: <10,9. PPD: Não reativo. Cintilografia cardíaca: Negativo para cardite ativa.

17 EXAMES ATUAIS

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20 Medicações em uso Captopril12,5mg 2 vezes ao dia
Penicilina benzatina a cada 21 dias.

21 FEBRE REUMÁTICA Complicação não supurativa da faringoamigdalite
Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) Resposta imune tardia em populações geneticamente predispostas

22 Epidemiologia Associada à pobreza e às más condições de vida
Grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento Afeta crianças e adultos jovens: 5 a 18 anos Cardite: sequela crônica, incapacitante, em fases precoces da vida

23 EBGA:15%-20% das faringoamigdalites e quase todas de origem bacteriana
Obs: impetigo não está relacionado à FR Brasil:10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas por ano, novos casos de FR, podem evoluir com acometimento cardíaco

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25 Principal causa de cardiopatia adquirida nos países em desenvolvimento
CRC (cardite reumática crônica): casos/1.000 em algumas capitais brasileiras

26 Resposta imune Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra antígenos estreptocócicos reconhecimento de estruturas do hospedeiro autoimunidade cardite grave, poliartrite e coreia de Sydenham

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28 Cardite reumática -Anticorpos fixam-se à parede do endotélio valvar  aumento da expressão de VCAM I  atração de quimiocinas e infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T  inflamação, destruição tecidual e necrose

29 Nódulos de Aschoff: exercem a função de células apresentadoras de antígeno para as células T  patognomônico para FR!

30 Reação cruzada + apresentação continuada de antígenos no sítio da lesão amplificação da resposta imune e a ativação de clones autorreativos de linfócitos T Resposta celular (Th1) cardite grave e sequela valvar Resposta humoral (Th2)  coreia e artrite

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32 Diagnóstico

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34 A divisão dos critérios é baseada na especificidade da manifestação
Outros sinais e sintomas: -epistaxe -dor abdominal -anorexia -fadiga -perda de peso -palidez

35 Artrite Autolimitada e sem sequelas
Edema na articulação ou dor + limitação de movimentos Assimétrica e migratória Afeta grandes articulações, particularmente dos membros inferiores Muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais inflamatórios intensos Boa resposta aos AINEs

36 Coreia de Sydenham Início insidioso labilidade emocional e fraqueza muscular Movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço Acometem músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados Disartria e dificuldades na escrita podem ocorrer, além de tiques e transtorno obsessivo compulsivo Duração 2-3 meses

37 OBS.: coreia como única manifestação ou acompanhada somente por artrite solicitar anticorpo antinúcleo para descartar a possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico

38 Cardite Sequelas e óbito Presente em 40%-70% dos primeiros surtos
Manifesta-se com pancardite Lesões valvares determinam quadro clínico e prognóstico

39 Pericardite: -sempre associada à lesão valvar -presença de atrito e/ou derrame pericárdico -abafamento de bulhas -dor ou desconforto precordial

40 Miocardite -abafamento de B1 -galope protodiastólico -cardiomegalia -insuficiência cardíaca congestiva (lesão valvar)

41 Endocardite: -marca diagnóstica da cardite -fase aguda:regurgitação mitral, seguida pela aórtica -fase crônica: estenoses valvares

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44 Classificação Cardite subclínica: -exame cardiovascular normal
-RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR -ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica em grau leve OBS: difícil diferenciação com regurgitação fisiológica!

45 Cardite leve: -taquicardia desproporcional à febre, -abafamento de B1 -sopro sistólico mitral -área cardíaca normal -RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR -ecodoppler: regurgitações leves ou moderadas, VE com dimensões normais

46 Cardite moderada: -taquicardia persistente -sopro de regurgitação mitral mais intenso, sem frêmito, associado ou não ao sopro aórtico diastólico -sopro de Carey Coombs (mesodiastólico, foco mitral) -sinais incipientes de IC: aumento da área cardíaca e congestão pulmonar

47 -ECG: extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QT
-Ecodoppler: regurgitação mitral ou associada à aórtica e aumento das câmaras esquerdas (manifestações leve a moderadas)

48 Cardite grave: -IC -arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica -exame radiológico: cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar significativos -ECG: sobrecarga VE e, às vezes, VD -Ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica e câmaras esquerdas aumentadas

49 Eritema marginatum Bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso Poupa a face

50 Nódulos subcutâneos Múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias Fortemente associados à cardite grave e regride com seu tratamento

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52 Diagnóstico diferencial

53 Tratamento da febre reumática aguda
Erradicar o EBGA Suprimir o processo inflamatório Minimizar as repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central Promover o alívio dos principais sintomas

54 Medidas gerais Hospitalização: (IIa-C) -cardite moderada ou grave
-artrite incapacitante -coreia grave Repouso: (IIa-C) -repouso relativo por 2 semanas -cardite moderada ou grave por 4 semanas Controle da temperatura: -paracetamol -dipirona

55 Erradicação do estreptococo Penicilina Benzatina
-reduzir a exposição antigênica -impedir a propagação de cepas reumatogênicas na comunidade Tratamento da artrite: -AAS (I-A) -Naproxeno

56 Tratamento da artrite AAS: mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas e em adultos, 6-8 g/dia Reduzir para 60 mg/kg/dia após 2 semanas de tratamento, caso tenha ocorrido melhora dos sinais e sintomas, devendo ser mantida por um período em torno de 4 semanas (I-A) Naproxeno: boa alternativa, sendo mg/kg/dia, em 2 tomadas

57 Tratamento da cardite Controle do processo inflamatório:
-corticóide na cardite moderada e grave (I-B) -prednisona (1-2 mg/Kg/dia): dose plena 2-3 semanas, dependendo do controle clínico e laboratorial (PCR e VHS) -reduzir 20%-25% da dose a cada semana -tratamento de 12 semanas na cardite moderada e grave e de 4-8 na cardite leve

58 Pulsoterapia: -metilprednisolona IV (30 mg/Kg/dia) em ciclos semanais intercalados na cardite reumática grave refratária ou nos pacientes que necessitam de cirurgia cardíaca em caráter emergencial (I-C) -primeira opção nos pacientes graves e com IC de difícil controle, ou que não tenham condições de receber corticóide VO (IIb-B)

59 Controle da insuficiência cardíaca (IC):
IC leve ou moderada: diuréticos e restrição hídrica -furosemida 1-6 mg/kg/dia -espironolactona 1-3 mg/kg/dia insuficiência aórtica importante: IECA -captopril 1-2 mg/kg/dia, -enalapril 0,5-1 mg/kg/dia disfunção ventricular confirmada pelo ecocardiograma ou de fibrilação atrial: digoxina -7,5-10 mcg/kg/dia em crianças -0,125-0,25 mg/dia em adultos fibrilação atrial: considerar anticoagulação

60 Tratamento da coréia Leve e moderada:
-repouso e permanência em ambiente calmo, evitando estímulos externos -benzodiazepínicos e fenobarbital Grave: -haloperidol 1 mg/dia em 12/12h, aumentando 0,5 mg a cada 3 dias, até dose máxima de 5 mg ao dia (I-B) -ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até dose máxima de 30 mg/Kg/dia (I-B) -carbamazepina 7-20 mg/kg/dia (I-B) Corticosteróides (IIb-B)

61 Profilaxia Primária: -reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas -prevenir o primeiro surto de FR penicilina benzatina (I-B) -suscetibilidade comprovada do EBGA -ação bactericida -eficácia clínica e bacteriológica da droga -baixa incidência de efeitos colaterais -boa aderência ao esquema instituído -baixo espectro -baixo custo -resistência não registrada do EBGA

62 Fenoximetilpenicilina (penicilina V): droga de escolha para uso oral (I-B)
Amoxicilina e ampicilina: 10 dias Cefalosporinas de primeira geração Eritromicina: alergia à penicilina (I-B)

63 Secundária: -portador de FR prévia ou cardiopatia reumática comprovada -prevenir colonização ou infecção de via aérea superior pelo EBGA -prevenir recorrências da doença -reduzir a severidade da cardiopatia residual Penicilina benzatina U por IM profunda nos pacientes acima de 20 Kg e U nos abaixo de 20 Kg, a cada três semanas (I-A)

64 Alergia à penicilina: -sulfadiazina 500 mg até 30 kg e 1 g acima de 30 kg (I-B) -controle de hemograma a cada 15 dias nos primeiros 2 meses de uso e, posteriormente, a cada 6 meses -se leucócitos < 4.000/mm³ e menos de 35% de neutrófilos: substituir! Alergia à sulfa e à penicilina: eritromicina

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68 PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA

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70 Procedimentos com recomendação de profilaxia
Todos que envolvam manipulação de tecido gengival, da região periapical ou perfuração da mucosa oral (biópsia, remoção de sutura e colocação de bandas ortodônticas) Procedimento invasivo do trato respiratório que envolve incisão ou biópsia da mucosa respiratória Procedimento que envolve pele infectada, estruturas cutâneas, ou tecido músculo- esquelético

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72 Bibliografia Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da Febre Reumática (2009) Prevention of infective endocarditis: Guideline from American Heart Association (2007) Hilário, MOE, capítulo 36.3, pgs “Febre reumática: revisão sistemática”, Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mai- jun;9(3):234-8

73 OBRIGADA!