Capacitação das Escriturarias 2 ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO.

Apresentação em tema: "Capacitação das Escriturarias 2 ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO."— Transcrição da apresentação:

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2 Capacitação das Escriturarias 2

3 ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO

4  O PRONTUÁRIO DO PACIENTE é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, em que devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. É também o documento repositório do sigilo médico do paciente. http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3b.htm

5  Art. 45. Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, o qual deve ser organizado de modo a: a) permitir fácil leitura e interpretação por médicos e outros profissionais que o manuseiem; b) possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades relacionadas ao controle da medicina; c) contemplar a seguinte ordem: anamnese, folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que intervenham na assistência.  Art. 46. As evoluções e prescrições de rotina devem ser feitas pelo médico assistente pelo menos uma vez ao dia.  Art. 47. A folha de prescrição deve ter três colunas: a da esquerda conterá data e hora da prescrição; a do meio, o que foi prescrito; e a da direita será reservada à enfermagem, para registro e checagem da hora do procedimento. Conselho Federal de Medicina - Resolução 2056/2013 - Capítulo X

6 Setores de Internação Maternidade FORMULÁRIO DE VERIFICAÇÃO DE PRONTUÁRIO - “CHECK LIST”

7 CABEÇALHO  Preencher com letra legível  Atenção para tipo de alta (óbito / alta administrativa / alta melhorada)  Seguir a ordem do check list para montagem do prontuário

8  Guia de Internação deve ser sempre a ORIGINAL  Atenção para assinaturas  Guia de internação ≠ Solicitação de Internação do médico DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INTERNAÇÃO - CONVÊNIOS

9 Encaminhamento médico Guia de internação CONFERIR ASSINATURAS

10  Não existe Guia de Internação; apenas Encaminhamento Médico;  Necessário a presença da nota hospitalar/ depósito bancário. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INTERNAÇÃO - PARTICULAR

11 IMPRESSOS MÉDICOS - CONVÊNIOS E PARTICULAR  Resumo de alta sempre deve estar assinado pelo médico;  PM também deve conter assinaturas e carimbos do profissionais de enfermagem que realizaram as medicações;  Atentar para ordem cronológica;  Atentar para ordem quando presença de mais de uma cirurgias

12 CONFERIR PRESENÇA DA ASSINATURA DO MÉDICO DATA E NOME DA PESSOA QUE IMPRIMIU O IMPRESSO DATA DA ADMISSÃO DO PACIENTE DATA E HORA EM QUE A ANOTAÇÃO FOI REALIZADA ORDEM CRONOLÓGICA DEVE SER OBEDECIDA

13 NÚMERO DE PÁGINAS DA PM DATA E NOME DA PESSOA QUE IMPRIMIU O IMPRESSO DATA E HORA EM QUE A ANOTAÇÃO FOI REALIZADA ORDEM CRONOLÓGICA DEVE SER OBEDECIDA CONFERIR CHECAGENS PELA ENFERMAGEM CONFERIR PRESENÇA DA ASSINATURA DO MÉDICO

14 IMPRESSOS DE ENFERMAGEM - CONVÊNIOS E PARTICULAR  Ordem cronológica – principal não conformidade  Diferença entre Admissão no CC / Transoperatório e RPA  Folha de gasto normalmente é inserida no faturamento  Outros impressos: Incluir requisições e devoluções sempre que possível

15 DATA E HORA EM QUE A ANOTAÇÃO FOI REALIZADA *** ORDEM CRONOLÓGICA DEVE SER OBEDECIDA Anotação de Enfermagem RPA Anotação de Enfermagem Transoperátório

16 SERVIÇOS E EXAMES REALIZADOS - CONVÊNIOS  Seguir a ordem do check para montagem do prontuário;  Guia Hemodinâmica deve ser inserida no próprio local  Atentar para preenchimento correto dos cartões do banco de sangue;  Conferir todos os exames realizados durante a internação; ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO

17 SERVIÇOS E EXAMES REALIZADOS – PARTICULAR  Não é necessários guias SADT; apenas laudos

18 CONTROLE DE VERIFICAÇÃO 15/05/17 Augusto S. Reis (Posto Unimed) Aline Rodrigues Angela Maria dos Santos Carolina Santos do Amaral Barbara da Costa Pereira 21/02/17 15/04/17 18/04/17 20/04/17  Preencher com a data de entrega do prontuário;  Não rasurar os demais campos;  Caso seja necessário anotar alguma observação, realize abaixo do controle, ou anexe um recado.

19  Seguir a ordem do check list para montagem do prontuário  Verificar se ficaram folhas soltas.  No caso de haver folhas com alguma fita adesiva ou esparadrapo, retirar cuidadosamente para não danificar as mesmas.  Retirar também todos os grampos ou clipes de exames capas ou folhas e montar na ordem correta.  Antes de furar as folhas observar se estão esteticamente organizadas, lembrando de furar corretamente as folhas menores para não caírem do prontuário.  Atenção na hora de preencher o cabeçalho do check list, verificar se está correspondente ao prontuário.  Na hora da montagem verificar se todos os documentos são do paciente do respectivo prontuário. ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO PONTOS IMPORTANTES

20 ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO PONTOS IMPORTANTES  Necessário separar os atendimentos AMBULATORIAIS das INTERNAÇÕES. Os documentos ambulatoriais devem ser entregues aos setores de origem.  Na ausência de algum documento já citado, deve-se verificar sua presença e proceder à adequação antes do envio à Pré-Análise.  Qualquer impresso que esteja junto com a internação e não esteja listado aqui deve ser considerado como OUTROS DOCUMENTOS e identificado no check list.  As SADTs de procedimentos que necessitam de autorizações, caso não estejam preenchidas, devem ser adequadas e encaminhadas à Central de Guias.  Qualquer dúvida em relação à montagem (o que pode ou não pode jogar fora, algum local onde se deve colocar algum documento, etc.) se informe no setor de Auditoria através do Ramal 1328.

21 PROCESSO DE CONTAS A FATURAR

22 1.Objetivo  Estabelecer uma rotina para auditoria e faturamento de contas de internação de convênios, a fim de prevenir, identificar e contribuir na resolução das não conformidades antes da realização da cobrança junto ao convênio. 2.Envolvidos no processo Recepcionistas Escriturários Auditoria de Enfermagem Central de Guias Faturamento Comercial Equipe de Enfermagem Equipe Médica Farmácia TI Setor OPME Arquivo Médico

23 3. Fluxo de contas a faturar - Convênios Após alta do paciente Setor de Internação organiza o prontuário. Encaminha ao Setor de Auditoria/Pré-Análise via Mov Doc em até 48 horas úteis após alta do paciente; Setor de Auditoria verifica documentação e realiza a análise dos mat/med e ajustes necessários em conta. Encaminha prontuário ao Setor de Faturamento via Mov Doc em até 48 horas úteis após seu recebimento; Setor de Faturamento realiza a análise das diárias e taxas, ajustes necessários em conta e fechamento da conta em até 48 horas úteis após seu recebimento. = 6 dias para conclusão do processo

24 3. Fluxo de contas a faturar - Particular Após alta do paciente Setor de Internação organiza o prontuário. Encaminha ao Setor de Auditoria/Pré-Análise via Mov Doc em até 24 horas úteis após alta do paciente; Setor de Auditoria verifica documentação e realiza a análise dos mat/med e ajustes necessários em conta. Encaminha prontuário ao Setor de Faturamento via Mov Doc em até 24 horas úteis após seu recebimento; Setor de Faturamento realiza a análise das diárias e taxas, ajustes necessários em conta e fechamento da conta em até 24 horas úteis após seu recebimento. = 3 dias para conclusão do processo

25 4. Descrição das atividades de acordo com o fluxo proposto a) No momento da internação do paciente, cabe ao Recepcionista:  Verificar presença de documentação necessária para internação;  Realizar abertura da internação conforme autorização do convênio;  Conferir dados do beneficiário, tais como nome, número de atendimento, data de internação, convênio e tipo de internação;  Imprimir check list (Anexo 2) e preencher campos referentes aos documentos obrigatórios para internação;  Encaminhar documentos ao Setor de Internação via Mov Doc junto com o paciente.

26 b) Durante internação do paciente: Cabe ao escriturário:  Encaminhar à Central de Guias a solicitação de autorizações de procedimentos, exames e cirurgias a serem realizadas durante internação e acompanhar processo em sistema MV. Cabe ao Recepcionista (Central de Guias):  Solicitar autorizações de prorrogação de internação, procedimentos, exames e cirurgias a serem realizadas durante internação junto aos convênios, monitorizar processo em sistema MV e comunicar escriturário sobre pendências.

27 c) Após alta do paciente Cabe ao Escriturário:  Conferir dados do beneficiário, tais como nome, número de atendimento e período de internação de todos os impressos;  Verificar presença de documentação necessária e assinaturas em impressos do prontuário – em caso de não conformidade solicitar os ajustes necessários junto à equipe médica e enfermagem;  Verificar presença de autorizações de diárias, materiais, procedimentos e exames realizados durante a internação – em caso de não conformidades entrar em contato com Central de Guias para adequação;  Organizar o prontuário conforme check list encaminhado pela Recepção, atentando-se para o guia de verificação de conteúdo;  Encaminhar o prontuário ao Setor de Auditoria/Pré-Análise via Mov Doc (Código 343).

28  Cabe à Equipe de, Auditoria/Faturamento:  Verificar prontuário quanto à sua organização e presença de documentação conforme check list;  Conferir quantidade e forma de utilização de medicamentos e materiais conforme prescrições médicas, checagens da enfermagem, anotações/evoluções dos profissionais, etc;  Verificar utilização de gases medicinais em prescrição médica e anotações de enfermagem;  Conferir exames laboratoriais e radiológicos e outros serviços realizados durante a internação;  Analisar registros dos profissionais de saúde a procura dados importantes que possam ajudar na análise da conta;  Conferir autorizações de diárias, materiais, procedimentos e exames realizados durante a internação;  Calcular Honorários Médicos e incluir na conta quando necessário;  Realizar os ajustes em conta conforme tabelas e contrato dos convênios, de acordo com as evidências encontradas em prontuário;  Encaminhar cobrança ao convênio e prontuário ao convênio/arquivo médico após finalização do processo.

29 PRINCIPAIS NÃO CONFORMIDADES IDENTIFICADAS NA AUDITORIA  Falta de impressos na conta (laudos, guias, etc).  Falta de autorizações para os procedimentos realizados;  Cadastro incorreto das informações do paciente;  Tempo da resolução das pendências demorado;  Atraso no preenchimento dos documentos pelos médicos (laudos e guias);  Estoque de materiais nos setores;  Falta de checagem nas DIETAS ENTERAIS.  Falta de checagem em prescrição médica e anotação de enfermagem;  Falta de prescrição e evolução médica;  Solicitação de materiais em excesso e/ou sem justificativa;  Falta devolução de materiais/medicamentos;  Quantidade incompatível de materiais/medicamentos com evidências do prontuário;  Falta de utilização dos mat/med conforme protocolos institucionais;

30 30 Obrigado! Carlos Melo carlos@gestisolucoes.com.br