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II Curso de Atualização em Medicina de Emergência do Cariri
Paciente com aumento grave de Pressão Arterial na Emergência : Manejo pelo clínico II Curso de Atualização em Medicina de Emergência do Cariri Brejo Santo, 17/08/2019
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Primeira pergunta A pressão arterial está sendo medida e interpretada corretamente ? Principais erros encontram-se no(a) : Posicionamento do paciente Tamanho do manguito Técnica da medição Tempo de medição Pseudo – hipertensão
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Conduta na hipertensão severa PA≥ 180/120 mmHg
Urgência ou Emergência Hipertensiva ? Velocidade de baixa da PA ? Qual a meta pressórica ? Como alcançar ?
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AUTO-REGULAÇÃO LOCAL DO FLUXO SANGUÍNEO
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Condições outras de exacerbação da Pressão Arterial
Hipereatividade simpática - Suspensão de Betabloqueadores. - Suspensão de clonidina . - Uso de cocaína e anfetamínicos .
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Velocidade da redução da PA Paciente assintomático
Risco de AVC, síndrome coronariana, insuficiência renal – Preucupação tanto na rapidez quanto na demora para alcançar meta pressórica . Consenso sem patamares rígidos . Recomenda-se que o tempo seja em horas a dias . Continuar tratamento a nível ambulatorial .
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Meta pressórica Paciente assintomático
Baixar em 25% nas primeiras 2 a 4 horas , até atingir 160/100mmHg , continuando nas próximas horas ou dias para valores de 140/90mmHg até valores em torno de 130/80 mmHg. Nos pacientes portadores de aneurismas cerebral ou aórtico prévios , devem ter a PA reduzida em questão de horas .
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Medicações hipotensoras Paciente assintomático
Captopril : 12,5- 25 mg VO Clonidina: 0,1 – 0,2 mg VO Hidralazina: 25 mg VO Não administrar nifedipina sublingual (JAMA1996) Anlodipina : mg VO próximo à alta da emer- gência para procurar serviço ambulatorial no dia seguinte . Reforçar observância à medicação antihipertensiva prévia, evitando, se possível , clonidina e betabloq naqueles de baixa aderência .
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Emergência Hipertensiva
Hipertensão arterial sistêmica severa ≥ 180/120 mmHg associada à lesões agudas e progressivas de órgãos-alvos a nível cerebral , cardíaco , renal e vascular : Cerebral : encefalopatia hipertensiva , AVCI , AVCH . Cardíaco : insuficiência ventricular esquerda aguda , síndrome coronariana aguda . Renal: IRA progressiva por nefrosclerose hiper - tensiva , hematúria e retinopatia hipertensiva . Vascular : Dissecção de aorta .
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Velocidade de declínio da PA na emergência hipertensiva
Evitar baixar rápido, exceto nos pacientes com dissecção aórtica aguda ou edema agudo de pul- mão . Pressão arterial média deve ser baixada 10 – 20% na 1ª hora . Posteriormente continuar reduzindo nas próxi- mas 23 horas , evitando pressões menores que 130/80 mmHg . No final do dia , a meta é declinar a PAM em tor- no de 25% da inicial . .
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Estratégias e tratamento da Emergência Hipertensiva
- AVCI : Se usar trombolítico , manter PA≤185/110 mmHg . Se não usar trombolítico , tratar hipertensão se PA >220/120 mmHg. Reduzir pressão , em torno 15%, nas 1ªs 24h . - AVCH: Trazer agudamente PAS para 140 – 160 mmHg . Drogas utilizadas : Nicardipina, clevidipina, labetalol, esmolol , fenoldopam , fentolamina . - Encefalopatia hipertensiva: Reduzir PA para % na 1ª h, não passando de 25% nas primeiras 24 h . Rx: clevidipina, nicardipina, fenoldopam e nitroprussiato .
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Estratégias e tratamento da Emergência Hipertensiva
Dissecção aórtica : - Reduzir PA sistólica para mmHg em 20 ‘ . Emergência renal : - Já havia disfunção renal ? - Tto pode agravar função renal principalmente nos portadores de estenoses de artérias renais . - Rx: Fenoldopam , Hidralazina . Emergência cardíaca: - Insuficiência cardíaca : Diurético de alça, morfina , nitroprussiato ou nitroglicerina em B.I.C . - Síndrome coronariana aguda : Nitroglicerina, cle- vidipina,nicardipina,metoprolol,esmolol injetáveis.
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Estratégias e tratamento da Emergência Hipertensiva
Emergência hipertensiva na gravidez: Rx: Metildopa, hidralazina, labetalol , fenoldopam, nicardipina .
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Drogas usadas nas emergências hipertensivas
Nitroprussiato de sódio (50mg/2ml): Iniciar com bomba de infusão contínua na dose de 0,3- 0, mcg/Kg/min, podendo ser aumentado em 0,5 mcg/Kg /min, após alguns minutos, até dose máxima de 10 mcg/Kg/min . Mais seguro estabelecer teto de 2 mcg/Kg/min para evitar intoxicação por cianeto ou tiocianato . Ex : Paciente de Kgs - Adicionar 2ml (50 mg) de Nitroprussiato ml de SG5% , protegendo a solução da luz , correndo a 5,4 – 9 ml /h, correspon- dendo a 0,3-0,5mcg/Kg/min . Necessidade de monitorizar PA bem de perto .
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Pseudo-crise Hipertensiva
Sem lesão de órgão-alvo Decorrente : - Estresse psíquico - Vertigem - Dor - Retenção urinária - Dispnéia A causa de base deve ser tratada primeiramente .
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Obrigado !
