Planejamento pré-operatório na revisão de ATQ

Apresentação em tema: "Planejamento pré-operatório na revisão de ATQ"— Transcrição da apresentação:

1 Planejamento pré-operatório na revisão de ATQ
Belo Horizonte , 26 e 27 de julho de 2019 Planejamento pré-operatório na revisão de ATQ ILUSTRAÇÃO COMO FUNDO Dr. Elmano A. Loures Juiz de Fora , MG

2 CONFLITO DE INTERESSES
Consultor

3 Não alimentar ilusões ...

4 O leão não é manso !!!

5 Planejar vai muito além do template ...

6 Revisão de ATQ Maior mortalidade : 1,5 x Maior custo: 4,5 x
Maior tempo de internação: 0,5 x Maior taxa de readmissão: 2,5 x Maior taxa geral de complicações : Luxação : 4-6 x Infecção : 5-7 x Mohomed et al-JBJS , 2003

7 O tamanho do problema Revisão de ATQ nos EUA: 1990 : 24.000 casos/ano
Kurtz et al , Bozic et al –JBJS 2005

8 Motivos para revisão de ATQ
Soltura dos componentes / falha mecânica Desgaste – osteólise Fraturas periprotéticas Fratura da haste femoral Instabilidade ( 22% revisões EUA) Reação a ions metálicos Infecção* : capítulo a parte ... Bozic et al., JBJS-2009

9 Objetivos da revisão Fixação rígida do implante
Reconstituir o estoque ósseo Articulação estável : Centro de rotação e off-set restaurados Orientação correta dos componentes Evitar dismetrias : equalizar os membros Planos teciduais restaurados: Preservar glúteo médio Tensão adequada nas partes moles

10 Determinar causa da falha e excluir infecção
História Exame físico Exames de imagem : RX,TC,RM Exames laboratoriais Punção articular Cintilografia Diagnóstico correto é crítico para o sucesso da revisão Revisões para dor isolada e sem diagnóstico preciso devem ser desencorajadas

11 Valor da RM com supressão de artefato metálico

12 Anamnese Muitos antecedentes são omitidos pelos pacientes e/ou negligenciados : Usou antibióticos por muitos dias? Secreção no pós-op? Retornou a SO? Porque? O que o cirurgião lhe disse? Tem dor desde a cirurgia ? Condições psicológicas e expectativas

13 Exame físico Condições clínicas gerais Co-morbidades
Condições de partes moles e incisões prévias Dismetria Competência do mec. abdutor Pulsos , sinais de déficit vascular Quadro neurológico : motor e sensitivo Avaliação da coluna vertebral Sind. Pós trombótica

14 Identificar o implante é fundamental
Histórico do implante na literatura e registros Identificar se existem modalidades de falhas relacionadas ao implante a ser revisado Tamanho do cone e cabeça Tipo e extensão do revestimento Conhecer o tipo de ranhura dos parafusos Obter folha de sala da cirurgia primária

15 Avaliar o estoque ósseo
Há destacamento trocantérico ? Há lise da gota de lágrima? Linha de Kohler preservada? Há lise isquial ? Migração vertical do implante ? Descontinuidade ? Istmo femoral competente ?

16 Defeitos acetabulares Classificação AAOS
D’Antonio J A et al Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty CORR 1989;243:126-37

17 Defeitos femorais Classificação AAOS
I – Segmentar II – Cavitário III- Combinado IV- Mal alinhamento V- Estenose VI – Descontinuidade D'Antonio J, McCarthy JC, Bargar WL, et al. Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1993; 296:

18 Classificação de Paprosky Defeitos acetabulares
Suportam uma cúpula : Tipo I : falhas cavitárias. Tipo II A: falhas cavitárias, acetábulo não esférico. Tipo II B: falhas cavitárias , acetábulo não esférico , perda de uma das paredes. Tipo II C : falta parede medial Não suportam cúpula: Tipos III A e III B :Grandes defeitos cavitários ,possivel descontinuidade pélvica Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM (1994) Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty 9(1):33-44

19

20 Classificação de Paprosky p/ perda óssea femoral
Della Valle CJ, Paprosky WG. Classification and an algorithmic approach to the reconstruction of femoral deficiency in revision total hip arthroplasty.   J Bone Joint Surg Am. 2003;85:1–6.

21 Classificação de Paprosky para defeitos femorais
Tipo I : defeito mínimo Tipo II : defeito metafisário com mínima perda diafisária Tipo III: perda óssea metafisária e diafisária III A: 4 cm de diáfise intacta proximal ao istmo III B: 4 cm diáfise intacta distal ao istmo Tipo IV :Lesão extensa metafisária e diafisaria , corticais finas e canal alargado Impede fixação distal confiável Sem istmo : praticamente impossível estabilidade e o ingrown ósseo

22 Templates Identificar as referências anatômicas e restabelecer centro de rotação
Convencional : Cuidado com radiografias sem magnificação correta Computadorizados Modelos em 3D : “customização” dos implantes

23 Escolha do implante Sempre pensar em maximizar estabilidade:
1ª opção cabeças maiores Ter alternativas disponíveis Vai remover tudo ou reter um componente ? Evitar decisões intra-op

24 Escolha do implante Avaliar prós e contras de cada sistema

25 Retirada do implante sem causar mais danos
Instrumental adequado Explant system Fresas flexíveis,trefinas Fios ,cables e placas Intensificador de imagens Ultrasom ? Paciência e calma...

26 Acessos cirúrgicos Antero-lateral :Hardinge modificado Posterior
Acesso transfemoral : Osteotomia trocantérica estendida “Pen box” osteotomy Usar incisão prévia , se possivel Fonte : JAAOS .ORG

27 The long modified extended sliding trochanteric osteotomy
Lakstein et al International Orthopaedics January 2011, Volume 35, Issue 1, pp 13–17 Acesso lateral Preserva capsula posterior e rotadores externos 20 cm. em média Índice de consolidação=98% Luxação : 3,8% anterolateral x 7%-23% posterolateral

28 Extended Trocanteric osteotomy PEN BOX Osteotomy Fonte : arquivo pessoal

29 Fonte : arquivo pessoal

30 Consolidação da osteotomia em “caixa de caneta”
com preservação da vascularização : consolidação proximal aos 60 dias PO Fonte : arquivo pessoal

31 Como reconstruir o estoque ósseo acetabular e reparar os defeitos sem acesso a banco de tecidos ?

32 Enxerto ósseo autólogo
Quantidade limitada Morbidade no sítio doador e tempo cirúrgico adicional Substitutos ósseos minerais Ca3 (PO40)2 / CaSO4-H20 Ação ósteo-indutora limitada Textura diferente do osso humano Disponibilidade ilimitada mas com alto custo Peterson et al .JBJS , A n10: Enxerto bovino liofilizado Galia et al . AOB , : 24-28 Metal trabecular : Ti e Tantalum

33 Check list for revision total hip arthroplasty proposed by
American Academy of Orthopaedic Surgeons.

34 Síntese do Planejamento
Identificar o implante Classificar os defeitos – Grau de perda óssea Excluir infecção Escolha do acesso e do implante Dimensionar o implante (templates) Usar cabeças maiores : mm. Equipe experiente e meios adequados Quase sempre o cenário é pior do que o esperado !

35 Planejar é evitar desastres
Fonte : arquivo pessoal Toda revisão deve ser encarada como um grande desafio ! Berend KR , CCJR , P #60 ,Dec.2011

36 MUITO OBRIGADO ! loures.elmano@gmail.com
Planetário, Observatório astronômico e Centro de Ciências – UFJF