EXAME FÍSICO DO COTOVELO

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1 EXAME FÍSICO DO COTOVELO

2 Introdução O cotovelo é uma articulação em dobradiça (gonzo), composto por 3 articulações: úmero-ulnar; úmero-radial; rádio-ulnar.

3 Inspeção Ângulo de carregamento: medido com o cotovelo estendido em supinação do antebraço. Normal: 5o de valgo nos homens e entre 10 e 15o nas mulheres. Permite ao cotovelo adaptar-se intimamente à depressão da cintura, imediatamente acima da crista ilíaca.

4 Inspeção Ângulo de carregamento:
A limitação de extensão do cotovelo não permite a avaliação correta do ângulo de carregamento.

5 Inspeção Cubitus valgo: por aumento anormal do ângulo de carregamento.
Pode ocorrer por lesões fisárias secundárias a fratura do epicôndilo lateral;

6 Inspeção Cubitus varus: “deformidade em rifle” - ocorre diminuição do ângulo de carregamento; Pode resultar de traumatismo (frat suprac úmero).

7 Inspeção Intumescências; Cicatrizes;

8 Palpação óssea Crepitação: pode ser causada por espessamento da sinóvia ou da bolsa olecraniana, por fraturas ou por osteoartrose. Linha supracondiliana mediana: acima do epicôndilo medial, pode desenvolver exostoses ósseas ao longo de sua superfície. Pequenos processos ósseos nessa região podem levar ao “aprisionamento” no nervo mediano.

9 Palpação óssea Linha supracondiliana lateral: é a maior e melhor definida que a medial. Olécrano: embora pareça ser subcutâneo, na verdade é recoberto pela bolsa olecraniana, tendão e aponeurose do tríceps. Quando o cotovelo está fletido a 90o, as proeminências formam um triângulo isósceles.

10 Palpação óssea Cabeça do rádio: se o pct é capaz de executar completamente a supinação e a pronação, 3/4 da cabeça do rádio serão palpáveis.

11 Palpação de tecidos moles
Face medial Face posterior; Face lateral; Face anterior;

12 Palpação de tecidos moles
Face posterior: Bolsa olecraniana (bursite, nódulos reumatóides); Músculo tríceps: biarticular. Palpar 3 porções - longa, lateral, medial - na face posterior do braço.

13 Palpação de tecidos moles
Face medial: nervo mediano; grupo muscular: origem no epicôndilo medial: pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo.

14 Palpação de tecidos moles
Face lateral: músculos extensores do punho: origem no epicôndilo lateral - braquio-radial, extensor radial longo do carpo, extensor radial curto. Braquio-radial é o único músculo do corpo que se estende da porção terminal de um osso até a porção distal de outro. Embora seja considerado como grupo de extensores do punho, a sua função real é de flexor do cotovelo.

15 Palpação de tecidos moles
Face Anterior: Fossa cubital: espaço triangular, lateralmente margeada pelo braquio-radial e medialmente pelo pronador redondo. A base do triângulo é formado por uma linha imaginária ligando os dois epicôndilos. Conteúdo (de lateral para medial): nervo cutâneo lateral do antebraço, tendão do bíceps, artéria braquial, nervo mediano, nervo músculo-cutâneo.

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17 Palpação de tecidos moles
Artéria braquial: seu pulso pode ser sentido medialmente ao tendão do bíceps; Nervo mediano: medialmente a artéria braquial. Nervo músculo-cutâneo: lateralmente ao tendão do bíceps, sob o m. braquio-radial.

18 Grau de Mobilidade Flexão do cotovelo: 140o (+/-5o); Extensão: 0o/-5o;
Supinação: 90o; Pronação: 90o; Flexão e extensão: articulações úmero-ulnar e úmero-radial. Pronação e supinação: art. rádio-ulnar do cotovelo e punho.

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20 Grau de Mobilidade Flexão/extensão e prono/supinação: manter o cotovelo rente à cintura, fixando o braço nesta posição. O arco de flexo-extensão do cotovelo essencial para a realização das atividades diárias é de 30o de extensão e 130o de flexão. Limitação de até 45o de extensão pode ser admitida.

21 Grau de Mobilidade A pronação é o principal necessário para se alimentar e escrever; porém sua perda poderá ser compensada pela abdução do ombro. Por outro lado, a limitação da supinação poderá comprometer a realização da higiene pessoal e a abertura de portas. Movimentos do ombro não compensam a limitação da supinação.

22 Exame neurológico Testes musculares; Testes de reflexos;
Testes de sensibilidade.

23 Exame neurológico Testes musculares: Flexão:
Flexores primários: n. músculocutâneo C5,C6 1) braquial. 2) bíceps (quando antebraço em supinação) Flexores secundários: 1) braqui-radial; 2) supinadores.

24 Exame neurológico Extensão: Extensores primários:
1) tríceps - nervo radial, C7; Extensores secundários: 1) anconeu;

25 Exame neurológico Supinação: Supinadores primários:
1) bíceps: n músculocut6aneo, C5, C6. 2) supinador: n radial, C6. Supinadores secundários: 1) bráquio-radial.

26 Exame neurológico Pronação: Pronadores primários: Pronador secundário:
1) pronador redondo: nervo mediano, C6 2) pronador quadrado: interósseo anterior, C8, T1. Pronador secundário: 1) flexor radial do carpo.

27 Exame neurológico Exame dos reflexos: Reflexo bicipital - C5;
Reflexo bráquio-radial - C6; Reflexo tricipital - C7. Todos esses são reflexos tendinosos profundos, reflexos de neurônios motores inferiores, transmitidos à medula, às células do corno anterior, e que retornam ao músculos via nervos nervos periféricos.

28 Exame neurológico Reflexo bicipital - C5:
Sem resposta: lesão neurológica ao nível de C5, em qualquer ponto desde a raíz até sua inserção no músculo bíceps. Resposta aumentada: traduz uma lesão alta de neurônio motor (AVCs). Resposta diminuída: lesão baixa, a nível de neurônio motor (danos nervosos periféricos secundários a hérnia discal cervical). Observar que o cérebro exerce ação inibitória ou reguladora sobre o reflexo mais baixo do neurônio motor, impedindo sua hiperatividade.

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30 Exame neurológico Reflexo braquio-radial - C6:

31 Exame neurológico Reflexo tricipital - C7:

32 Exame neurológico Testes sensitivos:
C5: face lateral do braço - ramos sensitivos do nervo axilar; C6: face lateral do antebraço - ramos sensitivos do nervo músculocutâneo; C8: face medial do antebraço - nervo antibraquial cutâneo. T1: face medial do braço - nervo braquial cutâneo.

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34 Testes especiais Epicondilite lateral:
A extensão ou supinação resistidas exacerbam a dor. Teste de Mill: dorsiflexão ativa do punho contra resstência com o cotovelo estendido. Teste da cadeira: elevar um objeto com antebraço pronado e o punho em flexão palmar. Teste de Cozen: dorsiflexão do punho contra resistência com o cotovelo fletido 90o e o antebraço em pronacao.

35 Testes especiais Teste de Cozen: para epicondilite lateral.

36 Testes especiais Epicondilite medial:
O cotovelo é fletido, o antebraço mantido supinado e o punho em extensão. A seguir, o cotovelo será estendido vagarosamente e se houver dor no epicôndilo medial será sugestivo de epicondilite medial. Outra forma é flexão do punho contra resistência.

37 Testes especiais A extensão resistida do 3o dedo gerando dor, pode corresponder a compressão do nervo interósseo posterior. Para fazer o diagnóstico diferencial, deve-se infiltrar o epicôndilo com anestésico. Caso diminua a dor a manobra, a causa é epicondilite lateral.

38 Testes especiais A neurite do nervo ulnar pode ser diagnosticada pelo sinal de Tinel ou através do teste de flexão do cotovelo, com o cotovelo em máxima flexào, antebraço pronado e punho em máxima extensão, por um período de 60 segundos, com sintomas de dor no lado medial do cotovelo e hipoestesia no território ulnar na mão.

39 Testes especiais Teste do Pivô – pivot shift: a insuficiência do lig colateral lateral é responsável pela instabilidade póstero-lateral. Coloca-se o antebraço em supinação total, o examinador segura o punho do paciente, e começando de uma posição de semiflexão realiza lentamente a extensão, mantendo a supinação, realizando ao mesmo tempo um estresse em valgo e mantendo uma força de compressão axial.

40 Testes especiais Teste do Pivô – pivot shift:
O examinador deve evitar a rotação externa do úmero com a outra mão. Quando positivo, produzirá uma subluxação articular úmero-ulnar e úmero-radial. Quando o cotovelo estiver atingindo a extensão total, nota-se uma proeminência posterior (cabeça do rádio), e uma depressão na pele.

41 Testes especiais Teste do Pivô – pivot shift:
Se uma flexão for realizada, observa-se a redução do rádio e da ulna em relação ao úmero.

42 Testes especiais Teste de estabilidade ligamentar: deverá ser feito com o cotovelo em discreta flexão de 15o, o que relaxará a cápsula anterior, além de retirar o olécrano da fossa.

43 Testes especiais Teste de estabilidade ligamentar após luxação:
Se a lesão de partes moles estiver limitada ao complexo ligamentar lateral, o cotovelo será mais estável em PRONAÇÃO. Quando ocorrer lesão do LCM, o cotovelo será mais estável em SUPINAÇÃO.

44 Testes especiais Teste de estabilidade ligamentar:
Instabilidade em valgo: realizado teste com antebraço em pronação completa, para que instabilidade póstero-lateral não seja confundida com instabilidade em valgo. Instabilidade em varo: realizado com ombro em rotação medial, com o cotovelo em extensão completa e em flexão de 30o.