Avaliação e Preparo do Leito de Feridas

Apresentação em tema: "Avaliação e Preparo do Leito de Feridas"— Transcrição da apresentação:

1 Avaliação e Preparo do Leito de Feridas
Universidade Federal do Piauí Campus Senador Helvídio Nunes de Barros Bacharelado em Enfermagem Disciplina: Enfermagem e Estomaterapia Avaliação e Preparo do Leito de Feridas Profª Ma. Priscila Martins Mendes Picos-PI 2020

2 Avaliação de Feridas: aspectos gerais e locais
A avaliação do portador de lesões tornou-se uma prática importante para o encaminhamento do seu tratamento, pois vários são os fatores que têm a capacidade de influenciar na resposta do processo de cicatrização das lesões de pele. Fatores locais e sistêmicos interferem no mecanismo de cicatrização, por isso é fundamental leva-los em consideração quando da avaliação de uma ferida. Deverá ser abordado durante a avaliação do cliente seu histórico geral e o da ferida em si. É necessário entender a necrose como um meio de infecção e, como é avascular, não reage à antibioticoterapia sistêmica. (PRAZERES, 2009)

3 Patologias associadas
Fatores Gerais Entre os fatores gerais importantes a serem avaliados pelo profissional que está atendendo o cliente estão: Idade Nutrição Patologias associadas Condições Vasculares Drogas Estado Neurológico Infecção Dor Quanto maior a idade, maior o tempo de cicatrização. O estado nutricional afeta o processo de cicatrização (avaliar os níveis de albumina, pois a pele é formada por proteína e seus níveis normais aceleram o processo de cicatrização). Patologias associadas como DM, doenças pulmonares e cardíacas (comprometimento do aporte de O2). Condições vasculares: investigar a condição de aporte sanguíneo no local da lesão é fundamental para a cicatrização. Avaliar a perfusão. Drogas: medicações (droga vasoconstritctora, corticóide), nicotina, álcool. (PRAZERES, 2009)

4 Fatores Locais Avaliação do leito da ferida é um fator decisivo em todo o manejo de seu tratamento. Avaliar a ferida e assim tomar medidas para seu manejo é talvez a maior dificuldade encontrada pelos profissionais de saúde. O primeiro passo na avaliação de uma lesão é caracterizá-la em crônica ou aguda. E após, verificar sua etiologia. (PRAZERES, 2009)

5 Classificação das Feridas
Feridas Agudas Feridas cirúrgicas Feridas por amputação Deiscência de sutura Lacerações Abrasões Descolamentos Feridas Perfurantes Mordidas de animais Feridas por arma branca e por arma de fogo Fraturas expostas abertas Feridas Crônicas Prolongamento da fase inflamatória. Estimulação da migração de macrófagos e neutrófilos para o leito da ferida (ciclo vicioso). Feridas agudas: resposta para a cicatrização deve ser rápida e eficaz. Feridas crônicas: o processo de cicatrização tornou-se lento e parou. (PRAZERES, 2009)

6 Avaliação da Ferida Tamanho: Aumento ou redução do exsudato
Medir o tamanho da lesão é importante para que se possa acompanhar a evolução da cicatrização. As feridas podem ou não apresentar perda tecidual que necessite mensuração da profundidade. As mudanças percebidas são: Aumento ou redução do exsudato Melhora da pele adjacente Melhora do edema Mudanças na coloração e na consistência do tecido do leito da ferida Essa conduta poderá mostrar se a conduta foi acertada ou se necessita de mudança (PRAZERES, 2009)

7 Avaliação da Ferida Tamanho A ferida pode ser:
A profundidade da lesão é avaliada pela perda e dano aos tecidos comprometidos. A ferida pode ser: Espessura superficial, em que a derme permanece intacta. Avaliada de acordo com o comprometimento tissular da porção anatômica comprometida, ex. NPUAP. (PRAZERES, 2009)

8 Avaliação da Ferida Profundidade Extensão
Pode ser feita utilizando-se um swab, dedo indicador enluvado, pinça, sonda de aspiração ou uma seringa de insulina estéril, sem agulha. Sempre tendo como objetivo o ponto mais profundo da lesão. Deve-se comparar a medida introduzida com uma régua. Extensão Poderá ser feita utilizando-se régua, tomando-se as maiores dimensões longitudinal e transversal, utilizando os ponteiros do relógio como referência em 12 e 18 horas para longitudinal (sentido céfalo-caudal) e 09 e 03 hora para transversal. Esse método vale para avaliar descolamentos e fístulas (PRAZERES, 2009)

9 T Tecido Avaliação quanto à presença de tecidos desvitalizados no leito da ferida. Tecido necrótico e esfacelo proporcionam crescimento de bactérias que irá promover inflamação e infecção. I Infecção Presença de infecção ou colonização. níveis de bactéria na ferida podem ser definidos como contaminação, colonização, infecção local ou colonização crítica, infecção sistêmica.  M Desequilíbrio da umidade enquanto um meio úmido é necessário para que ocorra a cicatrização, o excesso de fluido pode causar maceração na margem da ferida e na pele ao redor. Além disso, o fluido da ferida crônica pode impedir a cicatrização. Por outro lado, o ressecamento leva à lenta migração das células epidérmicas e limita a regeneração dérmica. E Avaliação da borda da ferida. Contaminação é definida como presença de microorganismos não replicantes, mas não impede a cicatrização. Colonização como presença de microorganismos replicantes que aderem na superfície da ferida, não causa prejuízo celular ao hospedeiro e não impede a cicatrização. Colonização crítica é quando a carga bacteriana na ferida está entre colonização e infecção.  (ABBADE, 2014)

10 Tipos de Tecidos e Estruturas
Divide-se em dois grupos: tecido viável e não-viável. Tecido não-viável: o necrosado. Tecido Viável: o de granulação favorável. Estruturas expostas, tais como osso, tendão e músculos, também devem fazer parte da busca na avaliação. O sistema “red-yellow-black” ou vermelho-amarelho-preto poderá ser usado como base para avaliação. (PRAZERES, 2009)

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13 Avaliação da ferida a ser limpa e desbridada

14 Avaliação da ferida a ser limpa e desbridada
Antes de iniciar a limpeza e/ou desbridamento é preciso inteirar-se do tipo, das dimensões e da evolução da ferida Exame físico completo e criterioso da ferida Certificar-se dos tipos de tecidos encontrados na lesão Pode utilizar instrumentos validados como avaliação do risco de desenvolvimento de lesão por pressão (LP) - Escala de Braden ou ainda, a classificação de LP em conformidade com a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). (GEOVANINI, 2014)

15 Sistema RYB – avaliação de cores
É uma forma de avaliar feridas por meio do conceito das três cores que se referem ao(s) tecido(s), vitalizado(s) ou não, encontrado(s) no leito da ferida. Deve ser usado para avaliar feridas abertas, de acordo com as características da lesão quanto à sua cicatrização e possíveis fatores que estejam interferindo no processo cicatricial. Vermelho (Red) Amarelo (Yellow) Preto (Black) (GEOVANINI, 2014)

16 Sistema RYB – avaliação de cores
Os princípios do Sistema RYB são: Proteger a VERMELHA, limpar a AMARELA e desbridar a PRETA. Tratar inicialmente a PRETA, depois a AMARELA e, por fim, a VERMELHA. Quando a lesão apresentar mais de uma cor, deverá ser avaliada a mais predominante. (GEOVANINI, 2014)

17 Sistema RYB – avaliação de cores
SIGNIFICADO O QUE FAZER Red – vermelha Vermelho vivo e limpo Cor viva, limpa e brilhante caracteriza o tecido de granulação saudável. Proteger e limpar sem traumatizar, cobrir e isolar. Vermelho escuro com aparência friável Processo infeccioso em andamento. Vermelho opaco, tendendo ao cinza Redução ou retardo da granulação e da cicatrização. (GEOVANINI, 2014)

18 Sistema RYB – avaliação de cores
SIGNIFICADO O QUE FAZER Yellow – amarela Amarelo forte Aspecto desvitalizado, exsudato purulento, grande quantidade de material fibrótico e componentes de degradação celular. Limpeza eficiente com solução fisiológica morna a 0,9% e desbridamento. Obs:. Por vezes há uma mistura de cores amarela e vermelha, indicando granulação, mas persistindo a presença de tecido fibrótico. Amarelo Avermelhado Tecido de granulação e também material fibrótico e de degradação celular. Amarelo Acinzentado Material fibrótico e de degradação celular (GEOVANINI, 2014)

19 Sistema RYB – avaliação de cores
SIGNIFICADO O QUE FAZER Black - preta Tecido necrótico (preto, cinza ou marrom) com exsudato purulento, material fibrótico e de degradação celular, que favorecem a proliferação de microrganismos. Desbridamento instrumental ou cirúrgico. Tecido Negro Seco Gangrena seca, com aparência ofuscada, tecido necrótico. Tecido cinzento Tecido escuro, com aparência úmida. (GEOVANINI, 2014)

20 Bordas A inspeção da pele circundante demonstrará se existem alterações como celulite, edema, corpos estranhos, dermatite de contato, calos ou hiperceratose e maceração. Deve-se avaliar a vascularização, perfusão do local, presença de edema, hiperemia e temperatura da pele. Só lembrando que... A palpação dos pulsos nas lesões localizadas em membros inferiores é primordial. (PRAZERES, 2009)

21 Borda: o ideal Borda lisa, não enrolada e aderida ao leito da ferida. A pele subjacente deve estar hidratada. (PRAZERES, 2009)

22 BORDA MACERADA É resultado da hidratação excessiva da própria ferida que extravasa para além de seus bordos ou da pele que ficou exposta por tempo prolongado à umidade. Banhos, curativos que ofereçam umidade exagerada ou não tenham capacidade de absorver o excesso desta umidade. A pele macerada fica nesse aspecto da figura: intumescida e pálida. Pode aparecer fissuras (ficando mais vulnerável à infecção).

23 HIPERCERATOSE E CALO Espessamento excessivo da pele, frequentemente causado por atrito crônico. É um sinal de forças de atrito anormais quando encontrada nos pés. Com frequência aparecem em torno de úlceras neuropáticas. Devem ser removidas para evitar o aumento da pressão excessiva localizada, bem como quando encontradas circundando a ferida.

24 Exsudato É o produto resultante de um processo inflamatório ou infeccioso. Deve-se observar o tipo, a quantidade, a cor, o odor e a consistência. No processo inflamatório, o exsudato apresenta-se seroso, serossanguinolento ou sanguinolento. Fluido, transparente. Seroso Fluido, seroso, ligeiramente róseo. Serossanguinolenta Tingido de sangue. Sanguinolento Produto inflamatório líquido, rico em proteínas e composto de leucócitos e restos celulares. Purulento (PRAZERES, 2009)

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26 Exsudato Medida do líquido de exsudação com bolsa de drenagem
Quantidade: Normalmente avalia-se a quantidade de exsudato em mínima, média e grande. É um dado bastante subjetivo. Algumas alternativas inclui: Medida do líquido de exsudação com seringa Medida do líquido de exsudação com bolsa de drenagem Quantificar gazes encharcadas A avaliação vai mudar de um profissional para o outro. (PRAZERES, 2009)

27 Exsudato Cor: Poderá ser um indicador clínico do tipo de bactéria presente na ferida. Exemplo: verde azulada presente em lesões infectadas por pseudomonas aeruginosa. Observação: o desconhecimento no uso de novas tecnologias poderá confundir a avaliação do exsudato, uma vez que várias coberturas interagem mudando a cor, odor e consistência da drenagem. (PRAZERES, 2009)

28 Exsudato Consistência:
Está relacionada ao tipo de exsudato, à etiologia da lesão, estado nutricional e de hidratação do paciente e coberturas interativas. É mais significativa nas feridas ou fístulas edematosas. Tende a ser mais fluido nas feridas com comprometimento linfático e mais espessa nas feridas infectadas. (PRAZERES, 2009)

29 Exsudato Odor: É causado pela autólise de tecido necrótico abaixo das coberturas ou da crosta da lesão. Lesões contaminadas por pseudomonas aeruginosa tem odor adocicado. Odor de urina, fezes ou líquor sugerem a formação de fístulas. Coberturas como hidrocoloide e alginato produzem odor característico, devendo ser desconsiderado como indicativo de infecção. Redução do odor devido à redução da colonização bacteriana no leito de ferida. Curativos a base de carvão ativado, prata ou cloreto de sódio hipertônico auxiliam na redução do odor (PRAZERES, 2009)

30 PRINCIPAIS CLASSIFICAÇÕES DO ODOR DA FERIDA
Exsudato PRINCIPAIS CLASSIFICAÇÕES DO ODOR DA FERIDA Classificação em seis níveis Classificação em três graus Nível 5: Sem odor. Grau I: Odor sentido ao abrir o curativo. Nível 4: Odor no curativo removido. Nível 3: Odor na ferida após remover o curativo. Grau II: Odor ao se aproximar sem abrir o curativo. Nível 2: Perceptível a meio metro da ferida com curativo. Nível 1: Odor perceptível no mesmo cômodo com curativo. Grau III: Sentido no ambiente sem abrir o curativo. O odor é forte e nauseante. Nível 0: Odor perceptível de outro cômodo com curativo. Feridas com odor intenso pode excluir o paciente de seu convívio social. (OLIVEIRA, 2016)

31 Epitelização A cicatrização completa suas fases com a epitelização da ferida; O tecido epitelial novo apresenta-se brilhante e róseo; Cresce a partir dos bordos saudáveis da lesão ou de ilhotas no centro das feridas que são originadas do folículo piloso; A avaliação do tecido epitelial deve iniciar pela borda da lesão (saudável, sem maceração, sem dobras, aderida à superfície da ferida). (PRAZERES, 2009)

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33 Epitelização O queratinócito envolvido no processo de epitelização passa por três estágios distintos: proliferação, migração e diferenciação. A migração e a diferenciação podem ser consideradas os mais importantes, porque sem diferenciação as células não podem migrar e estabelecer uma nova superfície. (PRAZERES, 2009)

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35 Referências PRAZERES, S. J. Avaliação de feridas: aspectos gerais e locais. In: PRAZERES, S. J. Tratamento de feridas: teoria e prática. Porto Alegre: Moriá Editora, 2009. ABBADE, L. P. F. Preparo do Leito da Ferida. In: MALAGUTTI, W.; KAKIHARA, C. T. Curativos, estomias e dermatologia: uma abordagem multiprofissional. 3. ed. São Paulo: Martinari, p. OLIVEIRA, R. G. Blackbook Enfermagem. Belo Horizonte: Blackbook editora, p.

36 Obrigada! Profª Ma. Priscila Martins Mendes
Professora Substituta do Curso de Enfermagem da UFPI - CSHNB Enfermeira, Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí Doutoranda em Enfermagem pelo PPGENF/UFPI Pesquisadora no Grupo de Pesquisa e Sistematização da Assistência de Enfermagem GPESPSAE/UFPI Contato: