Apresentadora: Ana Virginia Lopes de Sousa UTI NEONATAL – HRAS/SES/DF

Apresentação em tema: "Apresentadora: Ana Virginia Lopes de Sousa UTI NEONATAL – HRAS/SES/DF"— Transcrição da apresentação:

1 Apresentadora: Ana Virginia Lopes de Sousa UTI NEONATAL – HRAS/SES/DF
CLUBE DE REVISTA Fatores de Risco para Progressão à Sepses Fúngica em Neonatos Pré-termos com Colonização Fúngica Apresentadora: Ana Virginia Lopes de Sousa R2 Pediatria UTI NEONATAL – HRAS/SES/DF

2 Departamento de Neonatologia / UTIN do Hospital Sant' Anna, Turim, Itália

3 OBJETIVO Investigar as variáveis associadas à progressão para sepses fúngica em RN pré-termos colonizados por Candida spp em uma UTIN no Hospital Sant'Anna em Turim, Itália.

4 INTRODUÇÃO Infecção fúngica por Candida tem se tornado uma problema crescente nos últimos 20 anos: maior fator de risco para sepses fúngica Fungos são a 3ª causa mais frequented de infector de sepses tardia nos pré-termos Incidência de 2,6 – 3,1% em RN < 1500g e de 10-16% em RN <1000g Mortalidade entre 30 – 75%

5 INTRODUÇÃO Fatores de risco associam-se a características clínica-demográficas dos pré-termos, aos cuidados invasivos e a longo prazo que requerem pela falta de imunocompetência. Infecções fúngicas invasivas (IFI) são precedidas por colonização pelas mesmas espécies. Colonização por si mesma é o maior fator de risco

6 INTRODUÇÃO Não se sabe se as variáveis associadas com o risco de progressão para IFI são igualmente aplicáveis aos neonatos colonizados e não – colonizados, nem se outros fatores são específicos apenas aos colonizados. A identificação precoce dos RN com risco maior de IFI poderia ser o prelúdio para a elaboração de medidas profiláticas mais efetivas.

7 METODOLOGIA Desenho do estudo
Caso-controle com revisão de registros clínicos e microbiológicos de todos RN <1500g admitidos na UTIN de 1° janeiro de 1998 a dezembro de 2005. Realizado no Hospital de Sant´Anna, Turim, Itália – Unidade nível III. Todos os RN com colonização fúngica pelas culturas semanalmente examinadas durante permanência na UTI foram identificadas e consideradas para o estudo.

8 METODOLOGIA Desenho do estudo
- Cultura positiva a qualquer tempo durante a internação foi considerada colonização A coorte foi definida como todo os RN colonizados com fungos em qualquer tempo Casos: colonizados com IFI Controles: colonizados sem IF

9 METODOLOGIA 2. População
Critérios de exclusão:registros e/ou culturas incompletas. Dados demográficos, gestacionais e perinatais dos RN selecionados foram examinados, bem como: fatores de risco pré-natais episódios de sepses, clínica e resultados de cultura tipo e duração da nutrição dados laboratoriais e tratamento

10 METODOLOGIA 2. População
Todos as outras causas que poderiam afetar a freqüência ou peso relativo de fatores que aumentam ou diminuem o risco de IFI foram afastadas. Protocolos de controle de infecção desenvolvidos pela CCIH. Não houve mudanças nas políticas de uso de antibióticos pré-natal e neonatal, corticóides, antagonistas de H2 e nutrição.

11 METODOLOGIA 3. Isolamento do Fungo por Cultura
Canal auditivo ao nascer Culturas semanais de ≥3 sítios: swab retal, aspirado gástrico, secreções nasofaríngeas ou endotraqueais e urina Dispositivos cirúrgicos ou mecânicos quando retirados Qualquer sítio com manifestação clínica

12 METODOLOGIA 3. Isolamento do Fungo por Cultura Colonização:
Swab canal auditivo positivo Fungo isolado em qualquer sítio do 1° ao 2° dia de vida. ≥ 3 sítios: múltipla.

13 METODOLOGIA 3. Isolamento do Fungo por Cultura Coleta:
Aspirado gástrico, dispositivos cirúrgicos e intravasculares foram coletados em recipientes estéreis Secreção respiratória obtida com cateter de sucção Secreções de pele, orelha e nasofaringe foram obtidas com swabs Amostras de urina por punção supra-púbica ou cateter estéril uretral

14 METODOLOGIA 3. Isolamento do Fungo por Cultura Identificação
Placas de cultura de cromogen: coloração azul das colônias de Candida após 48 horas 4. Definição de IFI Cultura positiva de sangue, urina ou líquor

15 METODOLOGIA Crecimento en CHROMAgar Candida de C. albicans
(verde) C. tropicalis (azul), C. krusei (rosa y rugosa), C. parapsilosis(rosácea-lisa) y Prototheca wickerhamii (crema, flecha). Crecimiento de Candida albicans (colonias azules) en el medio Candida ID (bioMérieux) el resto de las especies se manifiesta de color rosa o blanco.

16 METODOLOGIA 5. Profilaxia Antifúngica com Fluconazol e Tratamento da IFI Desde janeiro/2001, todos os RN < 1500g admitidos receberam profilaxia com fluconazol Dose de 6mg/kg cada 72h na primeira semana de vida, cada 48h da segunda semana até 30 dias de vida para 1000g<RN <1500g; e até 45 dias de vida para < 1000g ou até que seja necessário tratar IFI. Início no primeiro dia de vida com dose ÚNICA IV ou VO

17 METODOLOGIA 5. Profilaxia antifúngica com Fluconazol e Tratamento da IFI Durante estudo multicêntrico de 15 meses, entre , esquema foi alterado: 1/3 RN <1500g receberam 3mg/kg e 1/3 não receberam fluconazol. Suspeita de IFI: suspensão do fluconazol, terapia sistêmica empírica até resultados de culturas e retirada de cateteres.

18 METODOLOGIA 6. Análise Estatística dos Dados
Associação de todos os fatores listados com IFI foi determinada por análise univariada. Variáveis de associação significante (p <0.05) com aumento ou diminuição do risco de IFI foram examinadas em modelo de regressão logística multivariada: aquelas com maiores valores de p foram removidas uma a uma, até todas as variáveis possuírem p< 0.05.

19 METODOLOGIA 6. Análise Estatística dos Dados
Teste X² para comparar proporções e estimar risco relativo (RR), diferenças no risco para comparar taxas de incidência entre os grupos Teste t para variáveis contínuas Software estatístico SPSS versão 9.0

20 RESULTADOS

21 RESULTADOS

22 RESULTADOS

23 RESULTADOS

24 RESULTADOS Análise univariada : Colonização do cateter venoso central
Colonização em múltiplos sítios Duração de permanência na UTI em dias Baixa idade gestacional Dias de suplementação de oxigênio Cultura + de aspirado gástrico e do TOT Intubação Sepse bacteriana Uso de cefalosporinas de terceira geração Foram significantemente associados (P<0.05) com IFI

25 RESULTADOS Associação significante para IFI foi somente encontrada para o grupo de g (P=0,03) e nos menores que 27 semanas (P=0,04).

26 RESULTADOS

27 RESULTADOS Apenas colonização do cateter venoso central e em múltiplos sítios possuíram significância como fatores independentes de IFI em RN colonizados. Profilaxia com fluconazol foi fator de proteção.

28 RESULTADOS 689 RN foram admitidos na UTIN e sobreviveram mais de 3 dias. 61 foram excluídos por registros e culturas incompletas. Colonização fúngica ocorreu em 201 dos 628 restantes: C. albicans 168 C. parapsilosis 32 C. glabrata 16 C. krusei 08 C. tropicalis 03 Aspergillus fumigatus, C. lusitaniae e C. guilliermondii 02

29 RESULTADOS 30 RN colonizados por ≥ 2 espécies
IFI ocorreu em 51 RN (8,1 %) com taxa de progressão de 0,25 IFI: idade média de 21 dias C. albicans 42 C. parapsilosis 07 C. glabrata 04 C. krusei 02 C. tropicalis, Aspergillus fumigatus, e C. guilliermondii 01 - cada

30 RESULTADOS IFI por 2 espécies: 04 C. albicans + C. parapsilosis 01
C. parapsilosis + C. tropicalis 01 C. albicans + C. glabrata C. albicans + C. krusei

31 RESULTADOS Sítios: Hematogênico 38 ITU 08 Meningite 04 Autópsia 01

32 RESULTADOS Mortalidade em 201 colonizados foi 13,2% versus 9,8% em RN não colonizados por fungos no mesmo período. Mortalidade foi significantemente mais baixa (P=0.1) nos colonizados que receberam profilaxia com fluconazol: 5,8% versus 17%.

33 DISCUSSÃO Colonização por Candida é muito freqüente na UTI
Maioria das IFI tem origem endógena e geralmente precedida por colonização pela mesma espécie Identificação dos fatores levam à sepses fúngica nos colonizados poderia ser instrumento para identificar pré-termos de alto risco.

34 DISCUSSÃO Principal achado do estudo é a demonstração de 2 novos fatores de risco para sepses fúngica em RN<1500g Presença e duração de cateter venoso central são fatores de risco poderosos para sepses fúngica. Alguns estudos justicam a profilaxia em pré-termos com cateter central: local para crescimento e proliferação de Candida Prevenir a colonização do cateter

35 DISCUSSÃO Maior número de sítios colonizados: maior risco de sepses fúngica Trato gastrointestinal é o local de maior concentração mucosa de Candida, maior chance de translocação através do epitélio. Características da colonização são preditores de sepses fúngica: vigilância das culturas. Fluconazol profilático reduziu o risco de colonização, logo de IFI, e identificou-se como fator de proteção independente. Eficácia na redução da taxa de progressão nos colonizados foi relatado em apenas um registro.

36 CONCLUSÃO Colonização do cateter venoso central e múltiplos sítios colonizados são fatores de risco independentes para sepses fúngica nos RN <1500g colonizados por Candida spp durante internação na UTI. Profilaxia com fluconazol é um fator de proteção independente. Identificar fatores de risco/proteção serve para profilaxia e medidas cautelares nos neonatos de alto risco.

37 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
Makhoul IR, Sujov P, Smolkin T, Lusky A, Reichman B. Epidemiological, clinical, and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey. Pediatrics. 2002;109 :34 –39[Abstract/Free Full Text] Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2002;110 :285 –291[Abstract/Free Full Text] Kossoff EH, Buescher ES, Karlowicz MG. Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during fifteen years and clinical features of 111 cases. Pediatr Infect Dis J. 1998;17 :504 –508[CrossRef][ISI][Medline] Saiman L, Ludington E, Pfaller M, et al. Risk factors for candidemia in neonatal intensive care unit patients: the National Epidemiology of Mycosis Survey Study Group. Pediatr Infect Dis J. 2000;19 :319 –324[CrossRef][ISI][Medline] Karlowicz MG, Rowen JL, Barnes-Eley ML, et al. The role of birth weight and gestational age in distinguishing extremely low birth weight infants at high risk of developing candidemia from infants at low risk: a multicenter study [abstract]. Pediatr Res. 2002;51 :301A

38 Baley JE, Kliegman RM, Boxerbaum B, Fanaroff AA
Baley JE, Kliegman RM, Boxerbaum B, Fanaroff AA. Fungal colonization in the very low birth weight infant. Pediatrics. 1986;78 :225 –232[Abstract/Free Full Text] Huang YC, Li CC, Lin TY. Association of fungal colonization and invasive disease in very low birth weight infants. Pediatr Infect Dis J. 1998;17 :819 –822[CrossRef][ISI][Medline] Pappu-Katikaneni LD, Rao KP, Banister E. Gastrointestinal colonization with yeast species and Candida septicemia in very low birth weight infants. Mycoses. 1990;33 :20 –23[ISI][Medline] Rowen JL, Rench MA, Kozinetz CA, Adams JM Jr, Baker CJ. Endotracheal colonization with Candida enhances risk of systemic candidiasis in very low birth weight neonates. J Pediatr. 1994;124 :789 –794[CrossRef][ISI][Medline] Saiman L, Ludington E, Dawson JD, et al. Risk factors for Candida species colonization of neonatal intensive care unit patients. Pediatr Infect Dis J. 2001; –1124: Huang YC, Su LH, Wu TL, Lin TY. Genotyping analysis of colonizing candidal isolates from very-low-birthweight infants in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect. 2004;58 :200 –203[CrossRef][ISI][Medline]

39 El-Masry FA, Neal TJ, Subhedar NV
El-Masry FA, Neal TJ, Subhedar NV. Risk factors for invasive fungal infection in neonates. Acta Paediatr. 2002;91 :198 –202[CrossRef][ISI][Medline] Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, Donowitz LG. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants. N Engl J Med. 2001;345 :1660 –1666[Abstract/Free Full Text] Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2004;38 :161 –189[CrossRef][ISI][Medline] Munoz P, Burillo A, Bouza E. Criteria used when initiating antifungal therapy against Candida spp in the intensive care unit. Int J Antimicrob Agents. 2000;15 :83 –90[CrossRef][ISI][Medline] Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis. 2002;34 :7 –14[CrossRef][ISI][Medline] Manzoni P, Pedicino R, Stolfi I, et al. Criteria for the diagnosis of systemic fungal infections in newborns: a report from the Task Force on neonatal fungal infections of the GSIN [in Italian]. Pediatr Med Chir. 2004;26 :89 –95[Medline]

40 Manzoni P, Arisio R, Mostert M, et al
Manzoni P, Arisio R, Mostert M, et al. Prophylactic fluconazole is effective in preventing fungal colonization and fungal systemic infections in preterm neonates: a single-center, 6-year retrospective cohort study. Pediatrics. 2006;117 (1). Available at: Kicklighter SD, Springer SC, Cox T, Hulsey TC, Turner RB. Fluconazole for prophylaxis against candidal rectal colonization in the very low birth weight infant. Pediatrics. 2001;107 :293 –298[Abstract/Free Full Text] Benjamin DK, DeLong ER, Steinbach WJ, Cotton CM, Walsh TJ, Clark RH. Empirical therapy for neonatal candidemia in VLBW infants. Pediatrics. 2003;112 :543 –547[Abstract/Free Full Text] Bendel CM. Colonization and epithelial adhesion in the pathogenesis of neonatal candidiasis. Semin Perinatol. 2003;27 :357 –364[CrossRef][ISI][Medline] Voss A, Hollis RJ, Pfaller MA. Investigation of the sequence of colonization and candidemia in nonneutropenic patients. J Clin Microbiol. 1994;32 :975 –980[Abstract/Free Full Text] Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ. Characterization of the sequence of colonization and nosocomial candidemia using DNA fingerprinting and a DNA probe. J Clin Microbiol. 1990;28 :2733 –2738[Abstract/Free Full Text]

41 Pera A, Byun A, Gribar S, Schwartz R, Kumar D, Parimi P
Pera A, Byun A, Gribar S, Schwartz R, Kumar D, Parimi P. Dexamethasone therapy and Candida sepsis in neonates less than 1250 grams. J Perinatol. 2002;22 :204 –208[CrossRef][Medline] Guida JD, Kunig AM, Leef KH, McKenzie SE, Paul DA. Platelet count and sepsis in VLBW neonates: is there an organism-specific response. Pediatrics. 2003;111 :1411 –1515[Abstract/Free Full Text] Feja KN, Wu F, Roberts K, et al. Risk factors for candidemia in critically ill infants: a matched case-control study. J Pediatr. 2005;147 :156 –161[CrossRef][ISI][Medline] Karlowicz MG, Hashimoto LN, Kelly RE Jr, Buescher ES. Should central venous catheters be removed as soon as candidemia is detected in neonates. Pediatrics. 2000;106(5) . Available at: Bertini G, Perugi S, Dani C, Filippi L, Pratesi S, Rubaltelli FF. Fluconazole prophylaxis prevents invasive fungal infection in high-risk, very low birth weight infants. J Pediatr. 2005;147 :162 –165[CrossRef][ISI][Medline] Slotman GJ, Shapiro R, Moffa SM. Fungal sepsis: multisite colonization versus fungemia. Am Surg. 1994;60 :107 –113[ISI][Medline]

42 Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R
Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg. 1994;220 :751 –758[ISI][Medline] McKinnon PS, Goff DA, Kern JW, et al. Temporal assessment of Candida risk factors in the surgical intensive care unit. Arch Surg. 2001;136 :1401 –1408[Abstract/Free Full Text] Charles PE, Dalle F, Aube H, et al. Candida spp. colonization significance in critically ill medical patients: a prospective study. Intensive Care Med. 2005;31 :393 –400[CrossRef][ISI][Medline] Healy CM, Baker CJ, Zaccaria E, Campbell JR. Impact of fluconazole prophylaxis on incidence and outcome of invasive candidiasis in a neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2005;147 :166 –171[CrossRef][ISI][Medline] Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, Grossman LB. Twice weekly fluconazole prophylaxis for prevention of invasive Candida infection in high-risk infants of <1000 grams birth weight. J Pediatr. 2005;147 :172 –179[CrossRef][ISI][Medline] Long SS, Stevenson DK. Reducing Candida infections during neonatal intensive care: management choices, infection control, and fluconazole prophylaxis. J Pediatr. 2005;147 :135 –141[CrossRef][ISI][Medline] Sims ME, Yoo Y, You H, Salminen C, Walther FJ. Prophylactic oral nystatin and fungal infections in very-low-birth-weight infants. Am J Perinatol. 1988;5 :33 –36[ISI][Medline]

43 Protocolo empírico para o tratamento de infecção por candida em recém-nascidos de alto risco
Autor(es): Procianoy RS, Enéas MV, Silveira RC. Realizado por Paulo R. Margotto     Profilaxia da infecção fúngica no recém-nascido pré-termo: progresso ou risco Autor(es): Shahnaz Duara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Infecção fúngica neonatal: profilaxia e tratamento empírico precoce Autor(es): Paulo R. Margotto      

44 Profilaxia 2 vezes por semana com fluconazol para a prevenção da infecção invasiva por Candida em RN de alto risco com peso <1000g Autor(es): Kaufman D et al.Diego Bruno Soares, Vinnicius Gustavo Campos, Paulo R. Margotto       : Sepses fúngica no recém-nascido Autor(es): Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto      

45 OBRIGADA

46 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF