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Trauma Pediátrico Josemberg Marins Campos
José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia do Trauma
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Trauma Pediátrico ObjetivoS
Demonstrar princípios de atendimento criança - trauma Identificar as características peculiares Padrões de lesões próprios criança Diferenças anatômicas e fisiológicas Discutir conduta inicial lesões críticas: ABCDE Controle vias aéreas, lesão coluna cervical Choque, temperatura e medicamentos Suporte psicológico Identificar padrões de lesões - criança vítima de abuso
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Trauma Pediátrico INTRODUÇÃO
Principal causa morte, invalidez infância > outras doenças Problema saúde pública O mecanismo trauma varia com a idade Queda: principal causa trauma (morte rara) Acidente automobilístico: morte Tipos e padrões de lesões: Lesões multissistêmicas ← Contuso
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Trauma Pediátrico Mecanismo trauma: Tipos lesões Atropelamento
↓veloc.: Fraturas extrem. ↑veloc.: Politrauma, Frat. extr. Colisão veículo Com / sem cinto segurança Queda altura Queda bicicleta Com / sem capacete Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
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Trauma Pediátrico ESCORE TRAUMA PEDIÁTRICO
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
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Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Tamanho e forma: ↓massa corpórea, ↓tecido adiposo, >energia ➝ órgãos próximos (>cabeça) ➝ TCE↑ Esqueleto: calcif. incompleta, + flexível (↓fraturas, ↑lesão órgãos) Superfície corpórea: ↑energia perdida ➝ ↑hipotermia Estado psicológico Efeitos longo prazo: Fisiológicos / Psicológicos Equipamentos: tamanho apropriado p/ idade
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Trauma Pediátrico Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
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Trauma Pediátrico EQUIPAMENTOS Tamanhos apropriados
Fita - Escala de Broselow Clement R, National EMS Academy.. Campos JM, 1996
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Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço Desproporção craniofacial Occipital grande: flexão coluna cervical Posição neutra Coxim sob o tronco Fontanelas abertas: ↓ lesão neurológica / TCE Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
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Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS Vias Aéreas, Cabeça e
Pescoço Laringe: funil, + anterior Traqueia: curta Retificação brônquio direito Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
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Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS TÓRAX ABDOME
Parede flexível, mole Lesões mal toleradas ABDOME Parede mais frágil e mais fina Fígado e baço mais caudais Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
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Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS COLUNA ↑ Flexibilidade
LMSAR (Lesão medula sem alteração Rx)
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Trauma Pediátrico Termoregulação CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
> Superfície corpórea em relação peso Pele fina Pouco tecido subcutâneo Prevenir a hipotermia
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Trauma Pediátrico IMPACTO FISIOLÓGICO ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
% perda sangue Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
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Trauma Pediátrico ATENDIMENTO: ABCDE As prioridades são as mesmas: A – Cânula traqueal sem balonete e de tamanho apropriado B – Costelas flexíveis, tamanho dreno tórax C – Quantidade líquido, uso sangue D – Glasgow, escala verbal pediátrica E – Prevenir a perda calor
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Trauma Pediátrico ATENDIMENTO: VIAS AÉREAS Permeabilidade: Manobras
Cabeça: posição de cheirar Aspiração, oxigenação, tração mento e mandíbula Inconsciente ➝ Cânula orofaríngea Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007
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Trauma Pediátrico ATENDIMENTO: VIAS AÉREAS
Intubação orotraqueal: Φ tubo TCE, insuf. respiratória, hipovolemia Manobra Sellick Cricotireoidostomia por punção **Intubação nasotraqueal = NÃO Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007 Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediátrico. Medicina, 1999
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Trauma Pediátrico INTUBAÇÃO SEQUÊNCIA RÁPIDA PRÉ-OXIGENAR ATROPINA
HIPOVOLÊMICA NORMOVOLÊMICA (Etomidato ou Midazolam) (Etomidato ou Midazolam) PRESSÃO NA CRICÓIDE PARALISIA (Succinilcolina) INTUBAR, VERIFICAR A POSIÇÃO DO TUBO Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
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Trauma Pediátrico RESPIRAÇÃO / VENTILAÇÃO
Freqüência respiratória: ↓ com a idade - Lactentes: >40 x / min ➝ Crianças: 20 x/min Volume corrente: 7-10ml/kg ➝ Barotrauma?? **Hipoventilação → acidose resp. → PCR (principal causa) Drenagem tórax: -Pneumo / hemotórax Túnel Dreno → superior e posterior Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
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Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO: DIAGNÓSTICO HIPOVOLEMIA
Sinais vitais: perda>30% FC ↑ = pode ser dor, ansiedade / hipovolemia (1ª alteração) Reserva cardiovascular aumentada: Descompensação tardia: choque = quadro GRAVE Pulso periférico ausente Extremidades frias, pele mosqueada Pressão pulso ↓ (20mmHg) Fluxo sanguíneo cerebral Consciência ↓
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Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO / ACESSO VENOSO Punção periférica
Intra-óssea: ≤ 6 anos de idade Dissecção: Safena no tornozelo / inguinal Acessos especiais: femoral
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Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO: PUNÇÃO INTRA-ÓSSEA
intraósseos puncture infusion – Fonte - Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
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Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO / REANIMAÇÃO Volemia = 80ml/Kg
Infusão rápida: 20ml/Kg (3x) Ringer Lactato Temperatura: 39C Hemotransfusão ? Controle da temperatura
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Trauma Pediátrico REPOSIÇÃO SANGUÍNEA
Concentrado de hemácias: 10 mL/Kg Tipo específico ou O negativo Aquecido Consulta imediata ao cirurgião!
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Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO / RESPOSTA AO TRATAMENTO 1 2 3 4
REPOSIÇÃO RL RÁPIDO RL + SANGUE RESPOSTA NORMAL TRANSITÓRIA SEM MELHORA CONDUTA OBSERVAÇÃO CIRURGIA Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
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Trauma Pediátrico Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
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Trauma Pediátrico TRAUMA TORÁCICO
Trauma contuso: veículos, lesões associadas (>2/3) Fratura costela: grande energia Flexibilidade da parede torácica Contusão pulmonar sem fratura Mobilidade mediastino: ↑Pneumotórax hipertensivo, ↑afundamento torácico Toracotomia: raro Tratamento lesões específicas = adulto
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Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Método de avaliação
Distensão gástrica Sondagem gástrica e vesical Medidas auxiliares Tomografia (TC) com contraste Lavado Periton. Diag. x FAST Achado: líquido peritoneal Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
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Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Tratamento Não cirúrgico Cirúrgico
Decisão do cirurgião
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Instabilidade Hemodinâmica Persistente
Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Indicações de Laparotomia LPD (material entérico/bile) CT (duodeno/pâncreas) Distensão abdominal e Choque Outras Pneumoperitônio Pneumoretroperitônio Hérnia diafragmática traumática Instabilidade Hemodinâmica Persistente
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Trauma Pediátrico Baço TRAUMA ABDOMINAL
Lesão mais comum no Trauma Abdominal Fechado Dor local /ombro esq. Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica Ruptura 2 tempos: incomum Internação / Repouso Baço Vilela P, Hospital da Restauração, 1995
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Trauma Pediátrico Fígado TRAUMA ABDOMINAL
Segunda lesão mais comum no Trauma Abdominal Fechado Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica Hemobilia Internação / Repouso Fígado Vilela P, Hospital da Restauração, 2005
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Trauma Pediátrico Pancreato-duodenal TRAUMA ABDOMINAL
Mecanismo: Trauma direto andar superior do abdome (Tanque, Guidão, Abuso) Peritonite e hipovolemia Amilasemia elevada, massa dolorosa – pseudocisto Hematoma duodenal Vilela P, Hospital da Restauração, 2003
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Trato Gastrointestinal
Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Jejuno – Íleo – Duodeno Mecanismo de trauma Pneumoperitôneo Manifestação mais tardia Irritação peritoneal Febre / taquicardia Vilela P, Hospital da Restauração, 2009
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Tratamento igual ao do adulto!
Trauma Pediátrico TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Diferenças Fontanelas, linhas de sutura Prognóstico Lesões extracranianas Hipotensão Lesão cerebral secundária Tratamento igual ao do adulto!
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Trauma Pediátrico TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Resposta verbal da criança
Escala de Coma de Glasgow modificada para resposta verbal da criança Resposta verbal da criança Escore Palavras apropriadas 5 Chora, consolável 4 Irritação persistente 3 Agitação 2 Nenhuma 1 Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
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Trauma Pediátrico LESÃO MEDULAR Diferenças
Ligamentos interespinhosos, cápsulas articulares Vértebras encunhadas anter. Pseudo-luxação Facetas articulares planas Cabeça maior Lesão medular sem alter. Rx Considerações radiológicas Tratamento Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
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Trauma Pediátrico TRAUMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Princípios de tratamento = Adulto Importância da história Trauma nos núcleos de crescimento Perda volêmica proporcionalmente ↓ Fraturas pediculares e incompletas Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
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Trauma Pediátrico História CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ? Discrepâncias
Demora para levar ao médico Lesões repetitivas Respostas inapropriadas Negligência com a saúde da criança
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Trauma Pediátrico CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ?
Escoriações de várias cores Hemorragias de retina Hematomas subdurais bilaterais Fratura(s) de fêmur Queimaduras por contato ou líquido quente, não usuais Exame físico Seqüelas: deformidade, disfunção ou alteração psicológica
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Trauma Pediátrico PREVENÇÃO PERSPECTIVAS
Campanhas – educação continuada Treinamento pessoal: Faculdade medicina, enfermagem UFPE / Discipl. Cir. Trauma / Corpo Bombeiro / SAMU Hospitais de Emergências Ensino, Pesquisa e Extensão PREVENÇÃO
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PERSPECTIVAS QUEIMADURAS
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Trauma Pediátrico RESUMO Princípios atendimento são os mesmos
Diferenças anatômicas e fisiológicas específicas modificam a aplicação dos princípios atendimento Envolver precocemente o cirurgião Alto índice de suspeita para identificar a criança vítima abuso Perspectivas: UFPE / Disc. Cir. Trauma →PREVENÇÃO
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