Alternativas de recursos humanos para Cuidados Obstétricos de Emergência em áreas rurais em Moçambique e Tanzania - a solução para a crise de recursos.

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1 Alternativas de recursos humanos para Cuidados Obstétricos de Emergência em áreas rurais em Moçambique e Tanzania a solução para a crise de recursos humanos para aumentar a sobrevivência materna e neonatal Dr. Caetano Pereira, Obstetra e Ginecologista , PhD . Dept de Ginecologia e Obstetricia Hospital Central de Maputo

2 Papers de suporte 1. Pereira C, Bugalho A, Bergström S, Vaz F, Cotiro M. A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical officers and obstetricians in Mozambique. Brit J Obst Gyn 1996; 103: 2. Kruk ME, Pereira C, Vaz F, Bergström S, Galea S. Economic evaluation of surgically trained assistant medical officers in performing major obstetric surgery in Mozambique. Brit J Obst Gyn 2007; 114: 3. Pereira C, Cumbi A, Malalane R, Vaz F, McCord C, Bacci A Bergström S. Meeting the need for emergency obstetric care in Mozambique: work performance and histories of medical doctors and assistant medical officers trained for surgery. Brit J Obst Gyn 2007; 114:1530–1533

3 Papers de suporte 4. Cumbi A, Pereira C, Vaz F, McCord C, Bacci A, Bergström S. Major surgery delegation to mid-level health practitioners in Mozambique: health professionals’ perception. Human Resources for Health, 2007;5:27-36 5. Pereira C, Mbaruku G, Nzabuhakwa C, Bergström S, McCord C. Emergency obstetrical surgery by non-physician clinicians in Tanzania: an inventory of 38,758 deliveries. Int J Gyn Obstet, accepted for publication 2010. 6. McCord C, Mbaruku G, Pereira C, Nzabuhakwa, Bergström S. The Quality of Emergency Obstetrical Surgery By Assistant Medical Officers In Tanzanian District Hospitals. Health Affairs 28, published online 6 August 2009; /hlthaff.28.5w876.

4 Background Cuidados Obstétricos de Emergência completos principalmente os cirurgicos são tremendamente escassos nas áreas rurais nos Paises sub-desenvolvidos. A escassez de recursos humanos é uma das principais causas.

5 Background mulheres e 7 milhões de r/n morrem anualmente durante o parto. No mundo moderno esta tragédia é inaceitável.

6 Background do País Area: 799,440 km2
Localização: Costa Oriental de África População em 2007: 21 millions 62% vivendo na area rural Racio de mortalidade Materna: 408/100,000 Nvs Taxa de mortalidade neonatal: 48/1,000 Nvs Taxa de Natalidade:38/1,000 hab Mozambique

7 Background do País Tanzania Area: 947,000 Km2
Localização: Costa Oriental de África População em 2007: 40.4 milhões hab 90% vivendo na area rural Racio de mortalidade Materna: 950/100,000 Nvs Taxa de mortalidade neonatal: 73/1,000 Nvs Taxa de Natalidade: 39/1,000 hab

8 Treino de Non-Physician Clinicians (NPC) como reposta a crise de recursos humanosem ambos Paises
In Mozambique tecnicos de cirurgia no Insituto de Ciencias de Saude durante 2 anos seguido de estagio pratico de um ano sob supervisao de cirurgioes e obstetras no hospital provincial. Na Tanzania sao tambem 2 anos para se tornar NPCs/AMOs , apos experiencia de pelo menos de 2 anos como Tecnico de Medicina.

9 Caracteristicas dos candidatos a NPCs
Enfermeiros, Enf. SMI, técnicos de medicina, que são treinados para actividade clínica: diagnóstico e tratamento obstétrico de emergência e trauma . Os candidatos a NPC tem pelo menos três anos de experiência clínica alguns deles em cirurgia o que é uma vantagem.

10 Objetivo principal Enfatizar até que ponto os NPCS contribuem para salvar vidas da mulher grávidas e suas crianças, pela prática cirurgica em Mozambique e Tanzania.

11 Objetivos especificos
Comparar os resultados de cesarianas realizadas pelos tecnicos de cirurgia e medicos (l). Avaliar a proporcao de grande cirurgia obstetrica de emergencia realizada por NPCs”tecnicos de cirurgia” e medicos. (lll, V, Vl). Avaliar atitudes e opinioes entre os trabalhadores de saude acerca do trabalho dos Tecnicos de cirurgia. (IV).

12 Objetivos especificos
Elucidar as implicacoes economicas e custo eficacia dos NPCs versus medicos na realizacao das cirurgias, particularmente cesarianas em (Mozambique) (ll). Avaliar a retencao NPCs versus medicos na area rural durante o diferente periodos de tempo apos a graduacao (Mozambique) (lll).

13 Local, desenho de estudo e resultados (Paper I)
Desenho e metodo de estudo Resultados Periodo Maternidade do HCM Estudo prospectivo comparativo das pacientes 958 C/S por TCs and 1113 by MDs comparados Duracao do internamento, complicacoes e mortalidade materna 1992

14 Local , desenho de estudo e resultados (Paper II)
Setting Design and methods Outcomes Period Instituto de Ciencias de Saude , Faculdade de Medicina, Universidade Eduardo Mondlane Ministerio da Saude Avaliacao Economica do Programa de Formacao de NPC e de um Cirurgiao Analise de Custo-eficacia Cont…. Custo de formacao de Tecnico de Cirurgia(TCs) Custo anual por estudante TCs Total do custo por estudante TCs e primeiro nivel de formacao Custo annual de estudante de medicina Custo annual de posgraduacao 2002

15 Local, desenho de estudo e resultados (Paper III)
Desenho metodo de estudo Resultadosutcomes Periodo 34 hospitais com sala de operacaoes em Mozambique Ministerio da Saude Estudo descritivo 12,178 casos revistos Historia profissional Proporcao de 12,178 operacoes : C/S, Lap. Ectopic Pregnancy, Obst. Hysterectomy. Entre TCs and Mdicos. Historia profissional de TCs and Medicos graduados em ( ) 2002

16 Local, desenho de estudo e resultados (Paper IV)
Setting Design and methods Outcomes Period Nampula, Zambezia, Gaza , Maputo : 2 central, 2 provincial, 12 rural hospitals and 3 health centres Qualitative-Explorative In depth interviews (n=71) Focus group discussions (n=8) Content analysis of data Emerging six themes E.g.> quality of care the role of tecnicos clinical skills quality of training relationship career progress and remuneration 2003

17 Local, desenho de estudo e resultados (Papers V-VI)
Desenho e metodo de estudo Resultados Periodo 16 hospitais em Kigoma e Mwanza –Tanzania com Cuidados Obstetrios de Eemergencia completos (COEmC) Estudo Descriptivo (retrospectivo) (prospectivo) Toda grande cirurgia e pequena cirurgia por Assistant Medical Officers (AMOs) and Medicos (MOs) foram auditados Os INDICADORES de PROCESSO foram calculados 2003 3 meses – 2004

18 Qual a experiência de delegação da grande cirurgia para os NPCs durante décadas nestes dois Paises?

19 Non-Physician Clinicians (NPCs) são parte importante na política governamental
Treino dos NPCs is considerado uma prioridade pelos Minstérios da Saúde de Moçambique e Tanzania, porque eles mantem o sistema de saúde e são a espinha dorsal para cuidados cirurgicos obstétricos de emergência, principalmente nos hospitais rurais. They a priority in training because outside the three central hospitals serving 10% of the population, they now constitute the backbone of emergency surgical care in Mozambique 90% of population . They are based in rural or district hospital. They are well accepted in our context because they help maintain the health system

20 O trabalho cirurgico dos NPCs é seguro e efectivo (I)
Não houve diferença significativa no pós -operatório entre 978 cesarianas realizadas por técnicos e 1,113 cesarianas realizadas por obstetras. Two studies, in 1996 and 1999, have looked at the characteristics of these técnicos’ surgical activities and their outcomes . The first carried out at teaching hospital in Maputo demonstrated no clinically significant differences in postoperative outcomes between 978 caesarean deliveries performed by TCs and 1,113 caesarean deliveries carried out by obstetricians. (Br J. Obstet Gynaecol 1996; 103: )

21 O trabalho cirurgico dos NPCs é seguro e efectivo (V, VI) .
Entre AMOs and médicos na Tanzania não houve diferença significativa no post-operatório , complicações e qualidade de serviços. Apesar de problemas logisticos a taxa de fatalidade foi aceitável 1-2%, conforme recomenda OMS Two studies, in 1996 and 1999, have looked at the characteristics of these técnicos’ surgical activities and their outcomes . The first carried out at teaching hospital in Maputo demonstrated no clinically significant differences in postoperative outcomes between 978 caesarean deliveries performed by TCs and 1,113 caesarean deliveries carried out by obstetricians. (Br J. Obstet Gynaecol 1996; 103: )

22 NPCs, bem treinados expande o acesso dos cuidados obstetricos de emergencia completos COEmC (III, V, VI) r NPCs realizam 90% de grande cirurgia obstetrica nos hospitais distritais em Mozambique e Tanzania.

23 A qualidade dos cuidados cirurgicos dos Técnicos e muito bem aceite por outros staff (IV)
Um estudo qualitativo de percepção entre trabalhadores de saúde revelou que 90% de médicos , includindo cirurgiões, obstetras, traumatologistas, e outros trabalhadores de saúde consideram a qualidade de trabalho dos técnicos muito importante e positivo.

24 Relação entre NPCs e outros staff (IV)
Havia uma relutância inicial entre médicos em Mozambique, mas ele gradualmente despareceu. Na Tanzania a correspondente atitude não foi avaliada.

25 Motivaçao entre NPCs para suster a carga de trabalho é influenciada
Pelo Incentivo salarial - Salário baixo Incentivo nao financeiro - Falta de supervisão, mas condições de trabalho e falta de habitação , insatisfação do staff, sobrecarga de trabalho

26 NPCs,Técnicos tem boa retenção nos distritos. (III)
A taxa de retenção dos técnicos comparada com dos médicos (graduados em 1987, and 1996), revelou que 7 anos após a graduação: Técnicos (n=34) 88% permaneciam nos hospitais distritais após 7 anos de graduação Médicos (n=59) Nenhum médico desta coorte estava no hospital distrital 7 anos após a graduação

27 Técnicos sao de bom custo-eficacia (II) Media total de custo empregamento e treino durante 30 anos de carreira

28 Career cost-effectiveness ratios (30 years) for técnicos de cirurgia and doctors at current salaries and at double salary for técnicos

29 Racio de custo eficacia (30 years) para técnicos de cirurgia e medicos na base de salario corrente e duplicando salario dos técnicos

30 Ambiente Favorável Em ambos Países Moçambique and Tanzania, ao longo de décadas houve um ambiente e comitimento do governo em relação a esta formação. Reformas de descentralização estão em curso com reforço do poder local e comunidades. Em Moçambique o Instituto Superior de Ciências de Saúde foi criado para clarificar a carreira dos técnicos superior de saúde não médicos.

31 Ambiente Favorável Para aleviar a sobrecarga de trabalho de cirurgia obstetrica foi tambem iniciado treino de cirurgia obstetrica no curso superior de (Enfermeira de Saúde Materna) . Em Moçambique o Ministério da Saúde aprovou o Plano de recursos Humanos, que enfatiza a qualidade de serviços, supervisão, condições de trabalho, (reabilitatição de infraestruturas e equipamento) e retenção de quadros.

32 Conclusão NPCS (técnicos de cirurgia) em Moçambique and assistant medical officers na Tanzania fazem a maiorias da cirurgias obstetrica de emergência principalmente nos hospitais rurais.

33 Conclusão Cirurgia Obstetrica de Emergencia , incluindo cesareana , e outros de emergencia podem ser providos pelo NPCs quando bem treinados com boa qualidade mesmo em areas remotas onde nao ha medicos com capacidade cirurgica. Custo de formacao e salarios de técnicos de cirurgia (NPCs), sao menos onerosos que de medicos.

34 Conclusão Delegação e partilha de responsabilidades é estrategia factível na provisão de cuidados obstétricos de emergência completos e deve ser considerado seriamente na abordagem da crise de recursos humanos não só em em Moçambique e Tanzania mas também em outros Países com crise similar de reursos humanos para a saúde .

35 20 anos com tecnicos de cirurgia salvando vidas em Mocambique