O controle do diabetes tipo 2

Apresentação em tema: "O controle do diabetes tipo 2"— Transcrição da apresentação:

1 O controle do diabetes tipo 2
Maria Constantino Gerente de informações Diabetes Ambulatory Care Centre RPAH, Sydney

2 DM tipo 2 Metas atuais para o tratamento
HbA1c < 7 % Glicemia de jejum 5 – 7 mmol/l (90 – 126 mg/dl) Pressão arterial < 130/80 mmHg < = 125/75 mmHg em pacientes com mais de 1g/dia de proteína na urina Colesterol < 4,0 (154 mg/dl) LDL -C < 2,5 mmol/l (96 mg/dl) HDL – C > 1,2 mmol/l (46 mg/dl) Triglicérides < 2,0 mmol/l (177 mg/dl) ACR Mulheres ACR Homens < 2,5 < 3,5 A American Diabetes Association definiu recentemente as metas do tratamento. A meta da pressão arterial é particularmente difícil de ser alcançada, como comprovado pelo estudo de hipertensão do UKPDS. Nele, mais de 30% dos pacientes precisaram de mais de 2 medicamentos para atingir as metas menos rígidas. É necessário enfatizar que as metas do tratamento devem ser estabelecidas individualmente, levando-se em consideração a expectativa de vida, a presença de complicações, comorbidades e assim por diante. ACR = albumin/creatinin ratio ou relação albumina/creatinina

3 Aspectos do controle Alimentos e atividade física Educação Medicação
Exame Freqüência Quem deve estar envolvido Metas do controle Avaliação das complicações

4 O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes
Convencional Intensivo Infarto do miocárdio p = 0,052 30 Critérios de avaliação microvasculares p = 0,0099 30 20 20 % de pacientes com evento % de pacientes com evento ↓ 16% 10 10 ↓ 25% 3 6 9 12 15 3 6 9 12 15 Tempo desde a randomização (anos) Tempo desde a randomização (anos) UKPDS

5 Memória metabólica A HbA1c no encerramento do UKPDS era de 7,8% e 8,5% em dois grupos de tratamento Estudo de pós-monitoramento: a HbA1c convergiu para 8% em 5 anos Doença microvascular RR 0,72 (0,6- 0,86); P = 0,0002 Infarto do miocárdio RR 0,86 (0,74-0,99); P = 0,042 ADA Meeting, San Diego, junho de 2005

6 Tente atingir a meta desde o dia 1
Benefícios do bom controle glicêmico inicial persistem a longo prazo Efeitos prejudiciais do controle glicêmico aquém do ideal persistem a longo prazo HbA1c Antes da refeição 2 horas após a refeição Metas para a maior parte das pessoas com diabetes < 7% 4-7 mmol/L* 72 – 126 mg/dl 5-10 mmol/L* 90 – 180 mg/dl

7 Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes
Vai causar dor, medo do desconhecido Ensine a aplicar a injeção Tenho evitado as injeções por anos... não sabia que seria tão fácil Sinto-me bem melhor! Pavor da hipoglicemia Comece devagar O DM tipo 2 é resistente à insulina – hipoglicemia grave é rara “minha tia teve que tomar insulina e morreu” Algumas vezes é verdade! – quando utilizada muito tarde

8 Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes
Não querem aumentar o peso Quanto mais alta a A1c, maior o ganho de peso É necessário reduzir as calorias quando a glicosúria diminui A insulina indica que o meu diabetes está piorando Dizer às pessoas por ocasião do diagnóstico que >50% dos pacientes com diabetes do tipo 2 precisam de insulinoterapia após 5 anos, mais ou menos Por causa das perdas da célula beta e não “porque você não se cuidou!”

9 Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde
Preocupação com a falta de recursos humanos Empregue uma enfermeira para iniciar e faça a titulação da dose ou ensine o paciente a fazê-lo sozinho Leva muito tempo Cerca de 20 – 30 minutos

10 Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde
Muito complicado Os aparelhos tornam a vida muito mais fácil Algumas vezes, subestimamos a capacidade das pessoas com diabetes “meu médico é um homem muito gentil, ele diz que ainda não preciso da insulinoterapia” !!!

11 Regimes da insulina É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? (FINFAT) É 2x/dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? 3x/ dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? É o basal-bolus? É a pré-mistura 30:70? (O estudo 1, 2, 3) 50:50?

12 Outras considerações Sintomas Graus de hiperglicemia
Duração do diabetes Complicações do diabetes Comorbidades Idade Histórico dietético

13 Um regime de insulina não serve para todos
Um é melhor que o outro? Um regime de insulina não serve para todos Insulina noturna - regime FINFAT, o mais simples, fácil e adequado para quase todos

14 Os agentes orais devem ser mantidos?
Sim, com toda certeza! metformina e sulfoniluréias (pelo menos no início)

15 Por quê? Os resultados de análises de 15 estudos mostraram que a dose de insulina pode ser menor se o agente oral for mantido, devido a seu efeito de poupar a insulina: metformina 32% sulfoniluréia 42% metformina e sulfoniluréia 62%

16 O tratamento combinado
sempre melhora o controle faz com que o controle seja atingido mais precoce mais fácil para convencer os pacientes mais fácil para ensinar os pacientes mais fácil para ajustar as doses de acordo com a glicemia de jejum

17 É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada?
Regime FINFAT – o mais simples, fácil e adequado para quase todos Uma boa dose inicial é igual ao nível da glicemia de jejum, por exemplo: 10 mmol/L = 10 unidades (10 mmol/l = 180 mg/dl) Na realidade, quanto maior a pessoa, maior dose inicial 10 unidades Pequeno vs grande

18 Não há limite superior para a dose
Insulina noturna Vise os momentos de maior resistência/deficiência de insulina Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina A dose individual da insulina varia entre 8 – 168 unidades / dia. Desse modo, o ajuste convencional de 2 unidades a cada poucos meses para pacientes ambulatoriais, não é suficiente para cobrir essa ampla variedade. Não há limite superior para a dose

19 NPH versus análogo de ação prolongada
HbA1c semelhante Acessibilidade e preço

20 Como alcançar a meta Titulação da insulina – o ingrediente essencial
Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina Nível glicêmico de jejum em 3 medidas consecutivas ↑ Insulina na hora de dormir > 5,5 mmol/L (99 mg/dl) > 8,0 mmol/L (144 mg/dl) 2 unidades 4 unidades

21 Como alcançar a meta Titulação da Insulina – o ingrediente essencial
Médico (n = 2,315) Paciente (n = 2,273) –0,2 –0,4 –0,6 Mudança na A1C (%) –0,8 –1,0 –1,2 –1,08* –1,22* –1,4 Global –1,15% ¯ A1C Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–88.

22 E se a Hba1c não estiver na meta?

23 Adição de uma segunda injeção (2x ao dia)
Adicione-a quando os níveis glicêmicos durante o dia estiverem elevados Geralmente é necessária após ~ 2 anos Adicione a injeção na parte da manhã Continue com metformina e suspenda as sulfoniluréias (?)

24 Insulina pré-mistura Glicemia de jejum ~ na meta
HbA1c permanece acima da meta > 7% Glicemia pós-prandial > 8 mmol/L (144 mg/dl) Adicione insulina pré-misturada A HbA1c pré-misturada da BD é melhor que o análogo de ação prolongada, porém implica em mais peso e hipoglicemia (estudo 4T)

25 Insulina pré-mistura 50:50
Faça um levantamento da dieta – Se grande ingestão de carboidratos, ex.: indianos, chineses Titulação mais difícil, pois tanto a insulina basal quanto a prandial mudam ao mesmo tempo Melhor nas pessoas que se alimentam regularmente e com a mesma quantidade de carboidratos

26 Basal - Bolus Geralmente em:
pessoas mais jovens – permite planos alimentares mais flexíveis pessoas que precisam de controle rígido devido a complicações Comece com regime noturno, se achar que a pessoa precisa de bolus basal Adicione o análogo de curta ação gradualmente, na maior refeição do dia com carboidrato ou Vá direto ao basal-bolus

27 Efeitos colaterais Hipoglicemia Ganho de peso Lipo-hipertrofia
Lipoatrofia Edema insulínico Reação alérgica A hipoglicemia pode ocorrer em qualquer pessoa sob insulinoterapia, mas é mais provável que ocorra em uma pessoa com diabetes do tipo 1, principalmente naquelas que tiverem resposta contra-reguladora reduzida A insulina reduz a degradação da gordura e aumenta a formação da gordura Portanto, o ganho de peso está, com freqüência, associado ao início ou à intensificação da insulinoterapia. Está, também, associado às doses excessivas de insulina. Portanto, todos os pacientes que começam a insulinoterapia devem ser examinados por um nutricionista, para minimizar o ganho de peso excessivo ou inadequado. A lipo-hipertrofia é um acúmulo anormal da gordura abaixo da pele que pode ocorrer em áreas de injeções repetidas de insulina. É um efeito colateral comum, que pode se minimizado pedindo aos pacientes para alternar os locais da injeção. A lipoatrofia ocorre em razão da perda da gordura subcutânea como resultado de injeções repetidas. É raro ser visto com o uso de insulina humana. Outros efeitos colaterais raros incluem edema insulínico e alergia à insulina. O edema insulínico está associado ao início ou à intensificação da insulinoterapia em pacientes com peso muito abaixo do recomendado, que tiveram períodos prolongados de controle insatisfatório ou que tomavam insulina muito abaixo do necessário. A reação alérgica em geral assume a forma de inchaço e vermelhidão local, porém pode ser uma reação sistêmica. Pode dever-se aos conservantes ou à própria insulina.

28 Sugestões práticas Acompanhamento Ensine locais, armazenamento, etc
Mude o cadastro do paciente Informe às autoridades de trânsito Indique a dose total provável (eles sempre se surpreendem!)

29 Mistura de insulinas ? Os análogos de insulina não devem ser misturados a outras insulinas A NPH e as insulinas solúveis podem ser misturadas sem alteração de suas propriedades As seringas pré-cheias podem ser mantidas na geladeira (2-8oC ou 36-46oF) por um mês A NPH e a insulina solúvel podem ser misturadas sem alteração em qualquer uma delas. Além disso, os análogos não podem ser misturados a outras insulinas, pois pode haver mudança nas propriedades da insulina. Isto significa que se as pessoas que tomam insulinas solúveis ou de rápida ação no café da manhã junto com um análogo de ação prolongada, devem tomar duas injeções. A Lente também não deve ser misturada à insulina solúvel, pois pode tornar sua ação mais lenta. Se a pessoa não conseguir preparar as próprias seringas, um membro da família pode prepará-las antecipadamente e guardá-las na geladeira por até por um mês. No entanto, as seringas devem ser giradas muitas vezes para suspender novamente a insulina antes da injeção. Observação: 2-8ºC é equivalente a 36-46oF

30 Monitoramento da glicemia
Questionável nas pessoas tratadas somente com dietas e comprimidos Sua utilidade aumenta quando a insulina é necessária Inútil, a menos que o teste seja bem feito os altos e baixos da glicemia que acontecem vez ou outra não têm significado você precisa anotá-los ou fazer o download do teste registrado pelo medidor É preciso ter como objetivo atingir as metas Ajuste a insulina de modo apropriado Com maior conscientização sobre o monitoramento, a pessoa passará a fazê-lo ao invés de encher o armário!

31 Resumo Comece a insulinoterapia mais cedo quando a meta da HbA1c ainda não foi alcançada A terapia combinada com insulina noturna é mais fácil de ser iniciada, porque requer menos titulação (por exemplo: visitas ou telefonemas) – 50 % para meta Somente reduza ou pare os agentes orais se for da preferência do paciente (custo, atitude), mas faça a titulação com maior freqüência. Experimente manter a metformina

32 Resumo Depois que iniciar a terapia combinada, aumente a insulina se estiver hiperglicêmico, diminua sulfoniluréia se apresentar hipoglicemias Se não atingir a meta, passe a usar insulina 2x ao dia (~ 2 anos), se ainda não estiver na meta, com a pré-misturada Utilize enfermeiras Encoraje o auto-ajuste se o paciente estiver disposto Acompanhamento vigilante

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