PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL NOS PRÉ-TERMOS Quando tratar

Apresentação em tema: "PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL NOS PRÉ-TERMOS Quando tratar"— Transcrição da apresentação:

1 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL NOS PRÉ-TERMOS Quando tratar
PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL NOS PRÉ-TERMOS Quando tratar? Visão do Neonatologista Fatos e Mitos Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 11/6/2013

2 PCA-Visão do Neonatologista
Canal arterial no feto desvia fluxo da circulação pulmonar aorta descendente (para adequada circulação sistêmica fetal - desvio de 90% débito cardíaco direito)

3 -≤1000g: 55% -PCA sintomática
PCA-Visão do Neonatologista No entanto, a persistência do canal arterial (PCA) após o nascimento pode levar a consequências clínicas importantes devido ao -hiperfluxo pulmonar -comprometimento da circulação sistêmica. Possíveis consequências: Hipotensão arterial Deterioração respiratória Hipoperfusão intestinal Hemorragia/isquemia cerebrais Displasia broncopulmonar INCIDÊNCIA <30 semanas: 35% -<28 semanas: 75% -≤1000g: 55% -PCA sintomática

4 PCA-Visão do Neonatologista
Efeito da patência do canal arterial na pressão arterial Evans/Moorcraft (1992) 41 RN <1500g <1000g g p<0.05 Pressão arterial média comparando com sem PCA hemodinamicamente Significativa (PCA hs)

5 PCA-Visão do Neonatologista
Hipotensão refratária Sarkar et al (2007): 290 RN ( ≤30 sem) com hipotensão refratária (90% usaram hidrocortisona entre o 2º e 7º dia) Análise multivariada na determinação de variáveis preditoras de hipotensão refratária na população estudada 7,7

6 PCA-Visão do Neonatologista
Leucomalácia periventricular/ hemorragia intraventricular Shunt E-D por grande PCA “roubo “ ductal padrões anormais de fluxo sanguíneo cerebral (diástole reversa ou ausência de diástole) Flutuação da VFSC (abertura/fechamento do ductus) Com o ductus: aumento da amplitude de cada pulso do fluxo sanguíneo deficiente autorregulação do FSC ruptura dos capilares da matriz germinativa HIV PCA grandes mudanças na VFSC importante na injúria isquêmica e hemorrágica Margotto, 2013 Margotto, 2013 Perlman, 1981;Pladys, 2001

7 PCA-Visão do Neonatologista
No entanto, cuidado com o uso dos inibidores da COX com contagem de plaquetas entre 50 a /cm3 e hemorragia intraventricular OR: 3.40 [IC a 95%: ] (análise multivariada) A TROMBOCITOPENIA/DISFUNÇÃO PLAQUETARIA PODEM CONTRIBUIR COM A PATÊNCIA DUCTULAR J Pediatr 2013;-:--- (Áustria) Os inibidores da COX causam inibição completa ou intermitente da síntese de prostaglandina e altera a função plaquetária Não use sem antes avaliar o número de plaquetas! Jaleel, 2013

8 PCA hemodinamicamente significativa (PCAhs)
PCA-Visão do Neonatologista Enterocolite Necrosante (ECN) PCA hemodinamicamente significativa (PCAhs) aumento da circulação pulmonar hipoperfusão sistêmica devido ao escape diastólico (fluxo diastólico reverso na aorta e artéria mesentérica superior Enterocolite necrosante Controvérsias a transfusão sanguínea atua sinergicamente? (a transfusão velocidade do fluxo mesentérico) (Selmmer, 2012) -nutrição enteral e uso de indometacina/ibuprofeno: (sem diferenças em ECN,perfuração espontânea intestinal)(Clyman, 2013) Sellmer 2010;Clyman, 2013

9 PCA-Visão do Neonatologista
Displasia broncopulmonar (DBP) Shunt E-D pela PCA taxa de filtração hidrostática no interstício pulmonar Piora a mecânica pulmonar Prolonga a necessidade de ventilação mecânica Clyman, 2013

10 PCA-Visão do Neonatologista
Persistência do canal arterial (PCA) NO ENTANTO, quais são as Evidências Atuais da Associação destas morbidades com a Persistência do Canal Arterial? FATOS E MITOS!

11 (o único, de 1978, antes das definições atuais de DBP)
PCA-Visão do Neonatologista Displasia broncopulmonar (DBP) Há poucas evidência de ensaio clínicos controlados que dão suporte a associação entre PCA e DBP (o único, de 1978, antes das definições atuais de DBP) Estudos animais (McCurnin, 2008): Exposição a PCA persistente por 2 semanas: não alterou a secreção de surfactante, a permeabilidade epitelial à proteína ou a presença de proteínas inibidoras do surfactante a presença da PCA parece não alterar a expressão de genes pró-inflamatórios ou remodeladores teciduais No entanto o uso de ibuprofeno na PCA melhorou a mecânica pulmonar e os canais de sódio no epitélio alveolar (facilitou a absorção do líquido pulmonar) O efeito do ibuprofeno: mais nos canais de sódio (devido a inibição da atividade da COX) do que no fechamento do ductus Clyman, 2013

12 dia nos RN de 25-31 semanas (RN <1500g)
PCA-Visão do Neonatologista Efeito da persistente (6dias) PCA diagnosticada pelo ecocardiograma no 3º dia nos RN de semanas (RN <1500g) Tauzin, 2012 Morbimortalidade no RN com persistente PCA (33 RN com PCA x não PCA (104 RN) Sem diferenças significativas nas taxas de enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, Leucomalácia periventricular, sepse tardia e falha no escreening auditivo E DISPLASIA BRONCOPULMONAR?

13 PCA-Visão do Neonatologista
Efeito da persistente PCA (>6 dias) nos RN de seman Sem diferença na incidência de Displasia broncopulmonar! PCA nos primeiros 3 dias de vida é um shunt fisiológico em RN a termo e pré-termo (1 em cada 3 RN de muito baixo peso) Tauzin, 2012

14 PCA-Visão do Neonatologista
Diagnóstico Clínico:os sinais clínicos de PCAhs se manifestam mais tardiamente (4-5 dias) Ecocardiografia (tão logo que possível):precede os sinais clínicos de PCA hs em 1,8 dias Skelton, 1994 -avalia o grau da constrição, o diâmetro do canal arterial, a direção do shunt (E-D, D-E,bidirecional) ( a maioria dos bebês, mesmo nas primeiras 6 horas de vida apresenta shunt puro E-D) -razão AE/Ao (reflete a dilatação atrial esquerda;prevê o tamanho da PCA) ( o diâmetro da aorta é fixo, enquanto o do AE aumenta devido ao maior retorno sanguíneo pulmonar) fechado: 1.17; restritivo:1.21; largamente aberto: O ponto de corte é (sensibilidade=79% e especificidade = 95% ) -diâmetro do canal arterial: Predição de PCA hs .≥1,5mm:sens 91%; especif 100% (RN<29 sem- No entanto:30%-resol espont (Heuchan, 2012) .>2,2mm: prediz ausência de fechamento (Afiune, 2005) -PDA/LPA ≥0,5:<27sem (9% fech. espont); 27-30sem (27% fech. espont) (Thankavel, 2012) Kluckow, 2012 (VPP de 60%) (VPP de 95%)

15 PCA-Visão do Neonatologista
Definição de PCA hemodinamicamente significativa: VARIÁVEL Falta um consenso internacional na definição! Sinais ecocardiográficos relação AE/Ao fluxo aórtico ausente ou reverso, aumento do fluxo diastólico pela artéria pulmonar esquerda, padrão de fluxo ductal diâmetro do canal arterial (>1,5mm, 2mm). Sinais Clínicos Sintomas respiratórios: dificuldade de desmame de suporte ventilatório Hipotensão severa Sinais de insuficiência cardíaca Kluckow, 2012;Zonnenberg, 2012

16 PCA-Visão do Neonatologista
Definição de PCA hemodinamicamente significativa: VARIÁVEL Zonnenberg (2012): Metanálise de 67 ensaios clínicos (RN≤30sem e/ou <1500g) Critérios usados para a definição de PCAhs Parâmetros clínicos e ultrassonográficos na definição da PCAhs estudos;/% * * AE/Ao>1,30 Repercussão do tratamento (≤30sem e/ou1500g com PCAhs -dm ductal>1,5mm -fluxo reverso em qualquer vaso Fechamento do ducto Sem redução na morbimortalidade *

17 PCA-Visão do Neonatologista
Definição de PCA hemodinamicamente significativa Sosenko, 2012 (Grupo do Bancalari) presença de hemorragia pulmonar (secreção sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal) isoladamente ou sinais de PCA com cardiomegalia e edema pulmonar evidenciado ao Rx de tórax com um dos seguintes: hipotensão necessitando de vasopressor numa dose acima de 10ug/kg/min ou insuficiência respiratória não identificada por outra causa que não a PCA, com parâmetros elevados no respirador

18 25-27 semanas: PCA aberto em
PCA-Visão do Neonatologista Fechamento Espontâneo Idade gestacional -RN≥30sem saudável e 90% com DMH fechamento no 4º dia de vida RN<30sem com severa DMH: em 65% PCA persistente no 4º dia de vida Peso ao nascer RN entre g % fechamento no 4º dia de vida;67% no 7º dia de vida (94% antes da alta) RN ≤1000g % fechamento no 4º dia de vida; 34% no 7º dia de vida 25-27 semanas: PCA aberto em 80% no 4º dia de vida Clyman, 2012

19 PCA-Visão do Neonatologista
Quem tratar? Quando tratar? Como tratar? TRATAR TODOS OS RN COM PCA NUNCA TRATAR OS RN COM PCA

20 PCA-Visão do Neonatologista
Tratamento Profilático? hemorragia intraventricular grave, porém sem melhora no prognóstico (Schmidt B, 2001; Fowlie, 2010-Cochrane) Sem significância na da hemorragia pulmonar: OR ajustada:0.9; IC a 95% de 0.6–1.2 e p= 0.45). (Schmidt, 2001) Cordero (2007):Profilático (167 RN)/Expectante (167 RN):≥28 sem Indometacina profilatica expõe antieticamente RN que nunca vão vão ter PCA, a efeitos colaterais de drogas Na Europa, somente 5% usam profilaxia (Fanos, 2011)

21 PCA-Visão do Neonatologista
Tratamento Precoce? Sosenko, 2012; 105 RN ( g;27-32sem):PCA sem signif (3 dias-54 RN x 11dias-51RN): sem diferenças entre os grupos quanto à morbimortalidade

22 NÃO USO DE CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL
PCA-Visão do Neonatologista Então, quem deve ser tratado? RN ≤30 semanas/<1000g + Sinais CLÍNICOS/ecocardiográficos hemorragia pulmonar (secreção sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal) isoladamente ou cardiomegalia e edema pulmonar evidenciado ao Rx de tórax com um dos seguintes: hipotensão necessitando de vasopressor numa dose acima de 10ug/kg/min ou insuficiência respiratória não identificada por outra causa que não a PCA, com parâmetros elevados no respirador Diâmetro do canal >1,5mm Fluxo reverso em qualquer vaso NÃO USO DE CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL (cort pren) (sem cort pren) Margotto, PR,2011

23 É HORA DE ACEITAR A HIPÓTESE NULA?
PCA-Visão do Neonatologista É HORA DE ACEITAR A HIPÓTESE NULA? Benitz et al (49 ensaios/4728 crianças) Aceitar a Hipótese Nula implica que não seja necessário o fechamento de todas as PCA, principalmente em RN > 1000g, além da falta de benefício do fechamento profilático, à luz das evidências. Muitos RN com persistente canal arterial pérvio, particularmente aqueles com peso acima de 1000g podem ter um conduta expectante, porque evoluem bem, sem tratamento especificamente intencionado para o fechamento do canal arterial

24 PCA-Visão do Neonatologista
O que acontece quando o ducto arterioso patente é tratado menos agressivamente em recém-nascidos de muito baixo peso?” JW Kaempf , 2011 Era 1:jan/2005 a dez/2007 (139 RN): mais liberal Era 2:jan/2008 a dez/2009 (72 RN): abordagem mais conservadora -não puderam manter a oxigenação e ventilação adequadas em CPAPnasal ou não poderia ser desmamados da ventilação mecânica.. -ecocardiograma: tamanho do ductus> 2 a 3 mm, shunt esquerdo- direito e alargamento da câmara cardíaca esquerda.

25 Sem diferença nos desfechos clínicos e no suporte respiratório
PCA-Visão do Neonatologista Sem diferença nos desfechos clínicos e no suporte respiratório A tendência ascendente na maior incidência na displasia broncopulmonar (na tabela CLD: chronic lung disease) na Era 2, se válido, exigiria 299 crianças em cada tratamento para alcançar significância

26 PCA-Visão do Neonatologista
Como? IBUPROFENO ORAL! Ibuprofeno oral X venoso: taxa de fechamento com o oral Gokmen, 2011:RN≤1500g: 84,6% x 62% Erdeve, 2012: RN <28 sem;<1000g): 83.3% x 61,7% Ibuprofeno oral x indometacina endovenosa taxa de fechamento Yang, 2013:<1000g:88,5% x 81,8% - p=0.4 Portanto:Ibuprofeno oral: barato, seguro e eficaz (Kluckow, 2013) Dose (3 doses):10mg/kg/5mg/kg e 5mg/kg com intervalo de 24 hs

27 São necessários mais estudos!
PCA-Visão do Neonatologista E quando não for possível o uso de Ibuprofeno ou Indometacina? Intolerância alimentar, contraindicação de nutrição oral, hemorragia gastrintestinal, perfurações intestinais, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia grave, em uso de corticosteróide e insuficiência renal aguda Paracetamol endovenoso (tratamento alternativo) Oncel et al, 2013 (Turquia):10 RN (24 sem – 28 sem 3 d; peso:590 – 990 g) Dose:10-15mg/kg/dose de 6/6 h por 3 dias (se necessário, um segundo ciclo) Resultado: fechamento da PCA hs em todos (75% no primeiro ciclo) sem efeitos colaterais (enzimas hepáticas) Mecanismo:O complexo prostaglandina H2 sintetase (PGHS) tem dois sítios: o COX (cicloxigenase) e o POX (peroxidade). Se trombocitopenia/distúrbio Hemorrágico/hiperbilirrubinemia inibição Paracetamol oral (Hamermann, 2011) paracetamol Indometacina/ibuprofeno São necessários mais estudos! Allegaert, 2013

28 A ligação cirúrgica primária não está indicada para a prevenção da ECN
PCA-Visão do Neonatologista Ligação cirúrgica versos indometacina profilática Yee et al (2012):Revisão sistemática-10 estudos RN <1500g e/ou IG <32 semanas Enterocolite necrosante (ECN): sem diferenças OR:1,22 ( ) Displasia broncopulmonar (DBP) OR:2,19 (1, ) para ligação cirúrgica Neurodesenvolvimento OR:1,79 (0,98-3,21) para ligação cirúrgica A ligação cirúrgica primária não está indicada para a prevenção da ECN e DBP

29 PCA-Visão do Neonatologista
Ligação cirúrgica: PRECOCE X SELETIVA (RN que falham com a indometacina) Jhavery, 2010 RN <=27 semanas Ligação precoce x seletiva (“tolerante”) Na seletiva. A ligação ocorria se: hipotensão dependente de inotrópico e ou persistente aumento do suporte respiratório Resultado: diminuição da ECN e do deficiente neurodesenvolvimento O atraso na ligação cirúrgica da PCA parece ser benéfica

30 PCA-Visão do Neonatologista
Ligação cirúrgica x indometacina (Cochrane, 2013) Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Malviya MN, Ohlsson A, Shah SS. Cochrane Database Syst Rev Mar 28;3:CD003951

31 Severa ROP, mortalidade ou morbidade em relação
PCA-Visão do Neonatologista Avaliação de diferentes tratamentos- Canadian Neonatal Network Mirea, 2012: 3556 RN com PCA ≤32 semanas Avaliação: tratamento conservador (16%) Indometacina (57%) Ligação cirúrgica (9%) Indometacina + ligação cirúrgica (18%) Aumento da DBP, ECN, Severa ROP, mortalidade ou morbidade em relação ao conservador

32 A ligação cirúrgica aumentou a morbimortalidade
PCA-Visão do Neonatologista Avaliação de diferentes tratamentos- Canadian Neonatal Network OR significativamente maior para os tratados com ligação cirúrgica somente ou com indometacina e ligação cirúrgica em relação ao tratamento conservador Resultados compostos: OR significativamente maior para aqueles tratados com qualquer ligação cirúrgica versos não e ligação cirúrgica versos indometacina somente Sem diferenças estatística em relação aos tratados com indometacina versos conservador O tratamento com indometacina não teve impacto em relação ao grupo conservador A ligação cirúrgica aumentou a morbimortalidade Mirea, 2012

33 PCA-Visão do Neonatologista
Displasia broncopulmonar (DBP) Ligação cirúrgica: aumenta DBP! Por quê? Diminuição da expressão dos genes envolvidos na angiogênese Aumento da expressão dos mediadores pró-inflamatórios Diminuição da expressão dos canais de sódio (edema pulmonar, atraso do clearance do líquido pulmonar, sem melhora na mecânica pulmonar) Outras complicações: hipotensão, paralisia de cordas vocais, deficiente neurodesenvolvimento, pneumotórax, quilotórax, infecção, deterioração cardíaca (esta, provavelmente por insuficiência adrenal relativa-El-Khuffash A, 2013); a milrinona pode ser de valor se débito cardíaco <200ml/kg/min 1 hora após a ligação (Jain, 2012); deficiente autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (Chock, 2012) No momento: o atraso na ligação parece ser benéfico! Clyman, 2013

34 PCA-Visão do Neonatologista
Ligação cirúrgica. Precoce ou Esperar? O atraso na ligação pode ser benéfico Há um corpo de evidências que sugerem redução significativa de morbidades quando a ligadura é retardada, como: hipotensão e necessidade de suporte inotrópico (Síndrome cardíaca pósligação!) paralisia das cordas vocais displasia broncopulmonar Deficiente neurodesenvolvimento Sehgal,2012; Clyman, 2012; Clyman, 2013

35 PCA-Visão do Neonatologista
Ligation of the Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: Understanding the Physiology Afif F. El-Khuffash, Amish Jain, and Patrick J. McNamara J Pediatr 2013 (june);162: da pós-carga VE da pré-carga VE Súbita queda do débito cardíaco VE Efeito clínico: 6-12 hs após a ligação RN de risco: -<1000g -<26sem DC <200ml/kg 1 h após a ligação (preditor em 100% da síndrome cardíaca pósligação Determinantes fisiológicos da Síndrome Cardíaca pósligação no pré-termo Ao: aorta/LA: átrio esquerdo/LV: ventrículo esquerdo Indicação: critérios clínicos e ecocardiográficos Manuseio pós-operatório: -considerar agentes que reduzam a pós-carga (milrinona) e melhora a contratilidade (dobutamina); considerar volume, hidrocortisona Pode ocorrer em mais de 50%; mortalidade: 33%

36 PCA-Visão do Neonatologista À LUZ DAS EVIDÊNCIAS ATUAIS, O QUE FAZER?

37 PCA-Visão do Neonatologista
Na tomada de decisão do fechamento da PCA (conduta expectante/medicamentosa/ligação cirúrgica) 1) Identificar subgrupos de RN de risco: -RN <30 semanas -RN<1000g 2) Combinar achados ecocardiográficos + clínicos na definição da PCA hemodinamicamente significativa 3) Ligação cirúrgica: evitar o seu uso precoce no período neonatal Não há no momento evidências de fechar canais arteriais sem repercussões hemodinâmicas, principalmente nos RN> 1000g e muito menos, ligação cirúrgica precoce

38 Entre Fatos e Mitos, esta é a nossa visão, em 11 de junho de 2013
PCA-Visão do Neonatologista Kaemp, 2011: Os neonatologistas tem a obrigação ética de conduta adequada com critérios objetivos para a terapia de fechamento da PCA Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente nestes atuar!) Augusto Sola “eu fui inundado com tantas dúvidas e tantos erros e aparentemente o único benefício que tive através da educação e instrução, é que cada vez mais eu continuo a descobrir a minha própria ignorância” Entre Fatos e Mitos, esta é a nossa visão, em 11 de junho de 2013 OBRIGADO!

39 Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R
Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício