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PublicouMikaela Anzures Alterado mais de 10 anos atrás
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Reações transfusionais não hemolíticas imediatas
Dr. Marcelo Addas Carvalho Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP Campinas, SP, Brasil Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações transfusionais não hemolíticas imediatas
Agenda Introdução Mecanismos imunes da alo-imunização Reação febril não hemolítica – RFNH Reações Alérgicas R. urticariforme R. anafilactóide Choque anafilático Contaminação Microbiana Sobrecarga Volêmica Alterações Metabólicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução Definição: resposta imune do receptor contra tecidos de um indivíduo ou doador geneticamente distinto da mesma espécie Alo-imunização reação adversa clinicamente significativa associada a transfusão de sangue e transplantes de órgãos associado a antígenos dos sistemas HLA (Human Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil Antigen) reação febril não hemolítica (RFNH) associado a proteínas plasmáticas reações alérgicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução 2 vias de sensibilização: Via direta: Ly T-helper do receptor interagem diretamente com as células apresentadoras de Ags (APCs) do doador (hemocomponente) evitada utilizando-se componentes desleucocitados 100 Xs mais potente que a via indireta Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução Via Indireta: análogo a resposta imune normal moléculas alogeneicas (Ex. MHC) do doador são processada pelas APCs do receptor e apresentadas aos Ly T-helper do receptor processamento: endossomal (IgG1) ou não endossomal (IgG2a) alo-imunização contra Ags plaquetários (HLA ou HPA) mesmo com CP desleucocitados menos eficaz potente resposta conta tecidos do doador Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução Neste reconhecimento tem importância o sistema HLA, principalmente HLA classe II Estudos recentes (Sayeh et al, Transfusion, 2004) modelo animal receptor: He I-E MHC classe II HLA-DR responsividade imune com produção de IgG H2 I-A MHC classe II HLA-DQ regulação da resposta mediada por células Ly CD8+ (T-supressor) perceptivas futuras de modulação da resposta imune evitando alo-imunização Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reação Febril Não Hemolítica RFNH
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RFNH RFNH – reação transfusional freqüente, principalmente em pacientes politransfundidos e transfusão de componentes não leucodepletados Importância não diferente de reações graves (hemólise intravascular, contaminação microbiana) Causa interrupção da transfusão investigação elevação dos custos QC: febre (elevação > 1oC, sem outras causa), tremores, calafrios, desconforto (sensação desagradável até de morte iminente), também náuseas, vômitos e dor muscular Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH 5 – 10% após a transfusão (até 2 hs) efeito acumulativo vários componentes consecutivos (freqüentemente CP CH) NÂO grave porém mal-estar e apreensão quanto a outras transfusões freqüência: hospital geral: 0,5 a 1%; em politransfundidos até 5 a 10%, até 40% em alguns grupos de pacientes 15 a 20% dos pacientes repetem a primeira RFNH mais freqüente com CP-randômicas (CP-PRP) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Diagnóstico diferencial: Reação Hemolítica intra ou extravascular avaliação laboratorial é indispensável para o diagnóstico (novas amostras: DGS, PAI e CD) RH liberação de citocinas mecanismo semelhante (Davenport et al, Transfusion, 1994) Contaminação microbiana febre, hipotensão e choque, evolução grave, cultura, hemocultura e esfregaço, mais freqüente com CP TRALI IRA evoluindo para suporte ventilatório, RX tórax típico, mais freqüente com CP e PFC e doadoras multíparas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Reação mediada por anticorpos clássico anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA ou anti-HNA Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento Liberação de MBRI derivados das plaquetas (Ex. RANTES) mecanismo e efeito ainda não esclarecido (Wakamoto et al, Transfusion, 2003) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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+ RFNH Hemocomponente Soro do paciente
Liberação de citocinas in vivo – células mononucleares do receptor Sintomas: febre, tremores, calafrios IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Observa-se uma liberação de IL-6 e IL-8 após a RFNH associado a transfusão de CH – Lin et al, Vox Sanguinis, 2002 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Armazenamento – Concentrado de Plaquetas: Apoptose Adesão de células mononucleares ao plástico Produção e ou liberação de citocinas Ativação do complemento Liberação de histamina Acúmulo de citocinas in vitro Sintomas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Acúmulo de citocinas durante o armazenamento de CP – IL-1, IL-6, IL-8 e TNF Associações: níveis acumulados de citocinas está relacionado com ocorrência e gravidade das RFNHs secundária a estímulo das células aderentes ao plástico (células mononucleares) diretamente proporcional a contaminação leucocitária redução com retirada de plasma características individuais do doador (polimorfismo IL1-511C/T) Desleucocitação pré-armazenamento previne o acúmulo destas citocinas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Hipóteses: níveis basais mais elevados de IL-6 desencadeados por patologia de base facilitariam a ocorrência de RFNH, estímulo secundário a liberação de citocinas (IL-6 e IL-8) seria predominantemente endógena nos casos de transfusão de CH características individuais dos pacientes adquiridas e/ou congênitas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Quadro clínico e evolução importante para o diagnóstico, normalmente suficiente Exames laboratoriais: mecanismo alo-Ac anti-HLA – RCP (LCT), EIA (+ sensível) anti-HNA – GIFT (IFC), citometria de fluxo mecanismo acúmulo de citocinas Descartar outras reações diagnóstico de exclusão Sempre investigar Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Antipirético profilático sem redução de ocorrência de RFNH e elevação dos custos (Ex. acetaminofen) Conduta: medicar: antipirético (acetaminofen, dipirona e até meperidina) excluir reação hemolítica e contaminação microbiana (laboratorial e quadro clínico/evolução) se re-incidente leucorreduzida (< 1 x 108/U) ou desleucocitada (< 1 x 106/U) se paciente com característica individuais desfavoráveis (sepsis, QT, pós-TMO, GVHD – resposta inflamatória sistêmica like) CP < 3 dias de armazenamento ou desleucocitada pré-armazenamento (CP-AF) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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RFNH Desleucocitação a beira de leito eficaz para CH pacientes alo-imunizados baixa eficácia em CP Desleucocitação pré armazenamento alto custo logística preparo do pool, CP-AF, CP-BC Remoção do plasma armazenamento do CP soluções de conservação plasma porém RANTES e TGF-1 re-centrifugação pré-transfusão Redução do tempo de armazenamento desabastecimento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações Alérgicas e Anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticas
Definição: alérgica = reações urticariformes (leves) anafilactóide (gravidade intermediária) anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave) Incidência: reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma reação anafilática = 1/ Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações alérgicas e anafiláticas
Mecanismos: Ac – classe IgE – contra: proteínas: deficientes: IgA (1: ), haptoglobina, transferrina não deficientes: polimorfismos HLA transfusão de alergênicos (penicilina, látex) transfusão passiva de Ac classe IgE componentes com altas concentrações de histamina Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações alérgicas e anafiláticas
Mecanismos: Ac – classe IgE – contra proteínas – principalmente Igs polimorfismos com variação de frações das proteínas Exemplos: Anti-Gm (IgG) Anti-Am (IgA) Anti-hpatoglobina (frequente em orientais, 1: em Chineses) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Histamina PG2 Leucotrienos C4/ D4 Fator ativador de plaquetas Proteases neutras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações alérgicas e anafiláticas
Histamina: dilatação venular e arterial, permeabilidade vascular, da PA diastólica PG2: vasodilatação periférica Leucotrienos C4/ D4: vasoconstrição arterial periférica e coronariana, broncoconstrição e decréscimo da complacência dinâmica, dilatação venular, e permeabilidade vascular Fator ativador de plaquetas: dilatação venular e permeabilidade vascular cutânea Proteases neutras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações alérgicas e anafiláticas
Quadro Clínico, 1 – 45 minutos após o início da transfusão Cutâneos: prurido, urticária, eritema, rubor facial, angioedema Respiratórios: obstrução de vias aéreas alta (cornagem), OVA baixa (sibilos, dor retroesternal, respiração superficial), cianose, ansiedade Cardiovascular: PA, perda da consciência, choque, taquicardia, arritmia e parada cardíaca Gastrointestinal: náusea, vômito, distensão abdominal, diarréia Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações alérgicas e anafiláticas
Diagnóstico Diferencial Condições que causam stress respiratório agudo: sobrecarga volêmica ( PA, ICC) TRALI (alteração RX tórax, hipóxia grave) eventos coincidentes (embolia pulmonar) Condições que causam hipotensão e choque reação hemolítica intravascular(febre, oligúria/anúria, provas imuno-hematológicas) choque séptico associado a transfusão (febre, culturas +) eventos coincidentes (choque cardiogênico) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações alérgicas e anafiláticas
Prevenção pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou difenidramina componentes lavados (CHL) componentes de doadores deficientes Tratamento: difenidramina até conduta para choque anafilático R. urticarifórme (leve): única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
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Contaminação Microbiana
Prevalência de contaminação é variável (CH e CP): ST-plq 8 – 80 : A-plq 5 – 230 : CH 0 – 3 : Total 32 : Baixa freqüência de manifestação clínica (30 – 70 /milhão com 30 – 405 de fatalidade) Evento séptico 1 : plq e 1 : CH DD: RFNH e quadro clínico do paciente Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
Quadro Clínico: grave, choque séptico sinais e sintomas: febre, tremores (precoce), evoluindo com hipotensão, náuseas, vômitos, oligúria e choque Complicações: choque, IRA, insuficiência respiratória aguda, CID, óbito Maior risco: concentrado de plaquetas (TA), maior período de armazenamento (CH > 21 dias) Fatores de gravidade: espécie da bactéria (Gram neg endotoxinas) no. de bactérias razão de propagação das bactérias características do paciente Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
Mecanismos / fontes das bactérias contaminantes: bacteremia do doador CH – Yersinia enterocolitica – sintomas leves abdominais e febre baixa coleta principal causa, flora da pele nl ou anl, freqüentemente sem importância clínica manufatura das bolsas micro-perfurações ou selagens inadequadas, Ex: Serratia marcescens por contaminação das bolsas (1999) processamento e armazenamento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Redução do risco de contaminação seleção de doadores do melhora da desinfecção da pele dos doadores soluções anti-sépticas e método remoção da primeira alíquota de sangue “êmbolo dérmico” Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Melhora do processamento e armazenamento temperatura de armazenamento limitação do tempo de armazenamento leucorredução universal Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Redução da exposição a doadores otimização das indicações reavaliação do trigger de indicação aumento da utilização de componentes obtidos por aféreses Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Detecção das bactérias pré-transfusão inspeção visual coloração específica para bactérias (baixa sensibilidade) dosagem de pH e/ou glicose (baixa sensibilidade) ensaios para detecção de ribossomo bacteriano (BM) ensaios para detecção de toxina bacteriana NAT para DNA bacteriano medida de CO2 e/ou O2 produzido pela bactéria cultura automatizada ou manual volume e tempo Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Inativação de patógenos psoralen + UVA riboflavina + luz visível UVB azul de metileno + luz visível sob regulamentação S-59 (amotosalen) + UVA Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Sobrecarga Volêmica Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Sobrecarga Volêmica Pouca atenção na literatura, reconhecido a anos Quadro clínico, após algumas horas: dispnéia, ortopnéia cianose taquicardia PA e edema pulmonar DD: TRALI, reação anafilática (mod / grave) Incidência relacionada com o tipo de paciente: Fatores de risco BH+ e cirurgia ortopédica Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Sobrecarga Volêmica PVC volume sanguíneo pulmonar complacência pulmonar insuficiência cardíaca edema pulmonar Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Sobrecarga Volêmica HIPÓXIA
Critério da American European Consensus Conference - AECC, 1994 PaO2/FiO2 < 300 mmHg ou SpO2 < 90% em ar ambiente Infiltrado pulmonar bilateral em presença de evidência de hipertensão atrial esquerda Ausência de edema pulmonar antes da transfusão Até 6 hs após transfusão HIPÓXIA Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Sobrecarga Volêmica Tratamento: Suspender a transfusão Sintomático: oxigenioterapia diuréticos EV ( volemia) posição ortostática Até flebotomia (250 mL) Prevenção: pacientes susceptíveis – infusão de 1 mL/Kg de peso/hora (60 – 80 mL/hora CH em 4 – 6 horas) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Alterações Metabólicas
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Alterações Metabólicas
Associada a transfusão maciça 8-10 unidades de CH em 24 horas ou mais que 1 volemia sangüínea em 24 horas Complicações: relacionadas com razão de infusão relacionadas com volume infundido Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Alterações Metabólicas
relacionadas com razão de infusão hipocalcemia - citrato - efeitos: PA, FC, intervalo QT - ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão e disfunção hepática hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal hipomagnesemia - citrato - efeitos: Ca+, K+, intervalo QT e arritmias cardíacas hipotermia - menos que 35oC coagulopatia Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Alterações Metabólicas
relacionadas com volume infundido trombocitemia dilucional - inferior a /L diluição dos fatores de coagulação - todos, fibrinogênio mais vulnerável diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII, proteína C e S (reposição com resultados duvidosos em CID) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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OBRIGADO unicamp.br fone: Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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