RISCO OCUPACIONAL Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)

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1 RISCO OCUPACIONAL Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)
São Paulo-SP Comissão de Controle de Infecção Hospitalar José Mauro Ferraz de Arruda

2 Risco Ocupacional – IIER/2002
Microorganismos Patogênicos HIV HBV HCV HDV HAV HTLV-I e HTLV-II Lues Mycobacterium tuberculosis Influenza Varicela Meningococo Poliomielite Raiva Risco Ocupacional – IIER/2002

3 HIV Transmissão Paciente  PAS 1° caso: 1984
1981  1999: confirmados prováveis ° caso no Brasil 95%: países com sistema de vigilância eficiente 2/3 dos casos: EUA 89%  percutânea (69%:uma única exposição) 8%  mucocutânea 40% durante ou após procedimentos venosos ou arteriais 91%: sangue envolvido (líquido pleural hemorrágico – laboratorial) 3,6%: material pérfuro-cortante projetado da caixa de descarte Centers for Diseases Control and Prevention - CDC Risco Ocupacional – IIER/2002

4 HIV Transmissão Paciente  PAS
Exposição percutânea com sangue: 0,3  0,6 % Exposição de mucosas com sangue: 0,09% Única conversão ocorrida entre 2910 (21 estudos transversais prospectivos) Exposição cutânea com sangue: nenhum caso documentado Infect Dis Clin North Am 11(2):331-45,1997 Centers for Diseases Control and Prevention – CDC 2001 Risco Ocupacional – IIER/2002

5 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV PREVENÇÃO: PRÉ-EXPOSIÇÃO: Precauções Padrão PÓS-EXPOSIÇÃO: Profilaxia com Anti-retrovirais Risco Ocupacional – IIER/2002

6 HIV PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:
Precauções Padrão: São o conjunto de medidas adotadas para diminuir o risco de exposição da pele, mucosas e solução de continuidade ao sangue e fluidos biológicos (exceto o suor) de TODOS os pacientes, independente de seu diagnóstico infeccioso. Equipamento de Proteção Individual Descarte adequado de pérfuro-cortantes Modificação de práticas e rotinas de trabalho Dispositivos de segurança Infect Control Hosp Epidemiol 17:54-80, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002

7 Risco Ocupacional – IIER/2002
DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA AUTOMÁTICOS - NÃO DESATIVÁVEIS Risco Ocupacional – IIER/2002

8 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO: Limpeza da topografia exposta Profilaxia com Anti-retrovirais Risco Ocupacional – IIER/2002

9 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PPE) ao HIV para PAS Estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controle: profundidade da lesão; paciente-fonte em “fase terminal” (óbito < 2 meses); sangue visível; Agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo; AZT pós-exposição (primeiras 2 horas) MMWR 44:923-33, 1995 Risco Ocupacional – IIER/2002

10 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS REGIME BÁSICO: BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS REGIME EXPANDIDO (REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou NELFINAVIR): BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS + CRIXIVAN  (Indinavir, 400mg): 02 cáps. de 8/8 horas, por 4 SEM OU VIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): comp. de 8/8 horas, por 4 SEM Risco Ocupacional – IIER/2002

11 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS 1° Etapa: Determinação do Código de Exposição (CE) 2° Etapa: Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI) 3° Etapa: Determinação da (PPE): CE X SI MMWR 45(22):468-72, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002

12 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS 1a. Etapa Determinação da Exposição (CE) 1- O Material Biológico Implicado é Sangue, Fluido Biológico de Risco ou Instrumento Contaminado com uma Destas Substâncias?  NÃO Não necessita PPE SIM Tipo de Exposição ? Risco Ocupacional – IIER/2002

13 Pele não íntegra / Mucosa
HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS 2- Que Tipo de Exposição Ocorreu? Pele não íntegra / Mucosa Pele íntegra Percutâneo Gravidade Volume Não necessita PPE MAIOR Agulha de gde calibre, lesão prof., sangue visível na agulha (veia /artéria) MENOR Agulha sólida, lesão superficial PEQUENO Poucas gotas, curta exposição GRANDE Muitas gotas e/ou longa exposição (vários min ou +) CE1 CE2 CE2 CE3

14 Sorologia Desconhecida
HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS 2a. Etapa Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI) HIV - HIV + Fonte Desconhecida Não necessita PPE Sorologia Desconhecida BAIXO RISCO HIV assintomático, CD4 alto - CV baixa ALTO RISCO AIDS avançada, infecção primária, carga viral alta ou ascendente, CD4 baixo SI1 SI2 SI desconhecido

15 HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS CE SI PROFILAXIA
3a. Etapa: Determinação da PPE CE SI PROFILAXIA 1 ou Desc Não recomendada. A exposição não determina risco conhecido de transmissão. Toxicidade >> ao benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico. 2 Considerar REGIME BÁSICO A exposição determina risco mínimo de transmissão. Toxicidade > benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico. Recomendar REGIME BÁSICO. (IIER-maioria dos casos) Não se observa alto risco de transmissão do HIV, mas a profilaxia é adequada.

16 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS 3a. Etapa: Determinação da PPE CE SI PROFILAXIA 2 Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de exposição determina alto risco de transmissão. 3 1 ou Desc. Se o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte ou for desconhecida e a situação em que a exposição ocorreu sugere possível risco de contaminação do HIV (com CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BÁSICO de profilaxia. Risco Ocupacional – IIER/2002

17 HIV NOVAS RECOMENDAÇÕES MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
FONTE ou SOROLOGIA desconhecidas HIV+ assintomático ou CV   HIV+ sintomático, AIDS ou CV   + grave 3 drogas + grave 3 drogas EM GERAL NÃO SE RECOMENDA - grave 2 drogas - grave 3 drogas PERCUTÂNEA MS – Risco Ocupacional – IIER/2002

18 HIV NOVAS RECOMENDAÇÕES MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
FONTE ou SOROLOGIA desconhecidas HIV+ assintomático ou CV   HIV+ sintomático, AIDS ou CV   Grande volume Grande volume 2 drogas 3 drogas EM GERAL NÃO SE RECOMENDA Volume pequeno Volume pequeno considerar 2 drogas 2 drogas MUCOSAS MS – Risco Ocupacional – IIER/2002

19 HIV NOVAS RECOMENDAÇÕES MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
FONTE ou SOROLOGIA desconhecidas HIV+ assintomático ou CV   HIV+ sintomático, AIDS ou CV   + grave 3 drogas + grave 3 drogas EM GERAL NÃO SE RECOMENDA - grave 2 drogas - grave 3 drogas Grande volume Grande volume 2 drogas 2 drogas EM GERAL NÃO SE RECOMENDA Volume pequeno Volume pequeno considerar 2 drogas 2 drogas PERCUTÂNEA MUCOSAS Risco Ocupacional – IIER/2002

20 Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV Transmissão Paciente  PAS Risco 100 X maior que o de soroconversão pelo HIV Risco 10 X maior que o de soroconversão pela HCV Até partículas virais/ml 1991 (EUA): infec./ano e 200 mortes 1995 (EUA): 400 infeccões/ano Risco Ocupacional – IIER/2002

21 Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV Transmissão Paciente  PAS Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 6  30% HBeAg +: 66% Fatores importantes: freqüência de acidentes e exposição ocupacional (hemodiálise, cirurgia, patologia, salas de emergência); Prevalência do HBV na população atendida (hemodiálise, drogadição, presídios, região norte do Brasil) Susceptibilidade do profissional (não-vacinados, imunodeprimidos, etc.) MMWR 38(6S):1-17, 1989 Risco Ocupacional – IIER/2002

22 Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO: Precauções Padrão Vacinação (eficácia de 90  95%) PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO: Profilaxia com HBIg (até 72h) Risco Ocupacional – IIER/2002

23 SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO
HBV GUIA para PPE ao HBV para PAS SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO FONTE HBsAG + ou desconhecido COM RISCO FONTE HBsAG desconhecido SEM RISCO FONTE HBsAG NEGATIVO Não Vacinado ou Vacinação Incompleta 01 dose de (HBIG) iniciar / completar a vacinação Vacinado COM Resposta Adequada anti-HBsAg > 10UI/ml Não Imunizar Risco Ocupacional – IIER/2002

24 Resposta Desconhecida Sem Resp adequada Revacinar
HBV GUIA para PPE ao HBV para PAS SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO FONTE HBsAG + ou desconhecido COM RISCO FONTE HBsAG desconhecido SEM RISCO FONTE HbsAG NEGATIVO Vacinado SEM Resposta Adequada anti-HBsAg  10UI/ml 12 doses HBIG e Revacinar Revacinar Vacinado COM Resposta Desconhecida Anti-HBsA: Com Resp adequada Não imunizar Sem Resp adequada 01 ou 02 doses de HBIG Anti-HBsAg: Sem Resp adequada Revacinar Não Imunizar Risco Ocupacional – IIER/2002

25 Risco Ocupacional – IIER/2002
HCV Transmissão Paciente  PAS 180 milhões de portadores crônicos no mundo De 10  partículas virais/ml Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 3  10% Complicações hepáticas: 10 X maior HBV 30  70%: cronicidade N Engl J Med 332(7):444-50, 1995 Risco Ocupacional – IIER/2002

26 Risco Ocupacional – IIER/2002
HCV PREVENÇÃO: PRÉ-EXPOSIÇÃO: Precauções Padrão PÓS-EXPOSIÇÃO: NENHUMA Risco Ocupacional – IIER/2002

27 AMBULATÓRIO DE ACIDENTES IIER
Acidente Profissional PS – IIER Tomada supervisionada Ambulatório – CCIH Reavaliar indicação PPE Sorologias e exames codificados Vacinação (HBV, dT, MMR) HBIG Orientação clínica e psicológica Termo de Responsabilidade Seguimento clínico-laboratorial (6 sem - 3 meses - 6 meses) Risco Ocupacional – IIER/2002

28 Acidentes com Material Biológico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas: Experiência no Atendimento a Profissionais de Outras Instituições Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER) São Paulo-SP Abboud, CS; Canuto, CBP; Ripamonte, C; Bozszczowski, I; Baher, PRR; Cota, IN; Silva, AMC; Oliveira Jr, FI; Ramalho, M; Abreu, ES; Arruda, JMF. Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar III Congresso Pan-americano VII Congresso Brasileiro I Congresso de Odontologia de Minas Gerais Belo Horizonte – MG / novembro 2000

29 Risco Ocupacional – IIER/2002
Objetivos Avaliar os PAS de outras instituições: segundo origem; tempo até o primeiro atendimento, categoria profissional, tipo de exposição, vacinação para hepatite B (HBV) adesão à PPE ao HIV. Risco Ocupacional – IIER/2002

30 Risco Ocupacional – IIER/2002
Metodologia Os PAS encaminhados de outros serviços ou que procuraram espontaneamente o IIER são atendidos no PS, onde é iniciada a PPE ao HIV, nos casos indicados, conforme norma da Secretaria Estadual da Saúde. Em seguida, são encaminhados ao ambulatório da CCIH coleta de sorologias, HBIg e seguimento. Avaliação retrospectiva dos atendimentos de out/1999 a ago/ 2000. Risco Ocupacional – IIER/2002

31 Risco Ocupacional – IIER/2002
Resultados - I Foram avaliadas 203 exposições ocupacionais durante 10 meses. 105 (51,7%) PAS eram provenientes de serviço privado. 43 (21,2%) acidentes ocorreram por descarte inadequado. Risco Ocupacional – IIER/2002

32 Risco Ocupacional – IIER/2002
Resultados - II De 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta. Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo contra a hepatite B (3 doses). Risco Ocupacional – IIER/2002

33 Risco Ocupacional – IIER/2002
Instituição de Origem Risco Ocupacional – IIER/2002

34 Risco Ocupacional – IIER/2002
Tempo entre Acidente e Início da PPE Risco Ocupacional – IIER/2002

35 Risco Ocupacional – IIER/2002
Tipo de Exposição - I Risco Ocupacional – IIER/2002

36 Risco Ocupacional – IIER/2002
Tipo de Exposição - II 150 exposições (74%) foram consideradas de baixo e médio risco de aquisição do HIV. Foi indicada PPE ao HIV em 176 casos (86,7%). 139 profissionais (80%) utilizaram AZT+3TC. 32 (18,2%) receberam AZT+3TC+ Indinavir. Risco Ocupacional – IIER/2002

37 Categoria Profissional

38 Risco Ocupacional – IIER/2002
Vacinação para Hepatite B Risco Ocupacional – IIER/2002

39 Risco Ocupacional – IIER/2002
Indicação da PPE ao HIV Risco Ocupacional – IIER/2002

40 Risco Ocupacional – IIER/2002
Antiretrovirais (ARV) Indicados Risco Ocupacional – IIER/2002

41 Risco Ocupacional – IIER/2002
Adesão à PPE ao HIV Risco Ocupacional – IIER/2002

42 Risco Ocupacional – IIER/2002
Motivos para Interrupção do ARV Risco Ocupacional – IIER/2002

43 Risco Ocupacional – IIER/2002
Segmento Ambulatorial Risco Ocupacional – IIER/2002

44 Risco Ocupacional – IIER/2002
Abandono do Acompanhamento Risco Ocupacional – IIER/2002

45 Risco Ocupacional – IIER/2002
Conclusões I A maioria dos PAS provém do serviço privado. A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial do ARV de até 2h após a exposição, e que na maioria dos acidentes houve indicação de PPE. Risco Ocupacional – IIER/2002

46 Risco Ocupacional – IIER/2002
Conclusões II Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança. As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários. Risco Ocupacional – IIER/2002