ASMA E TABAGISMO João Paulo Becker Lotufo

Apresentação em tema: "ASMA E TABAGISMO João Paulo Becker Lotufo"— Transcrição da apresentação:

1 ASMA E TABAGISMO João Paulo Becker Lotufo
Hospital Universitário da USP (AMBULATÓRIO ANTITABÁGICO DO HU USP) Sociedade Brasileira de Pediatria (DROGAS LÍCITAS) Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (DEPARTAMENTO DE TABAGISMO) Projeto Dr Bartô e os Doutores da Saude (PREVENÇÃO PARA ENSINO FUNDAMENTAL 1 E 2)

2 Asma na Infância e no Adulto
Doença multifatorial dependente da herança genética e da interação com alérgenos e poluentes ambientais Aumento da prevalência da asma - estilo de vida, exposições ambientais 2

3 EPIDEMIOLOGIA Tabagismo Ativo é 1ª causa isolada, evitável, de mortes precoces em todo o mundo. * Álcool é a segunda Tabagismo Passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo Fumaça do tabaco é o principal poluente em ambientes fechados Fonte: *OMS; ** INCA 3 3 3

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5 Rinite Alérgica e Asma têm Fatores Desencadeantes Comuns
Fatores ambientais Poeira doméstica Pólens Pelo e saliva de animais Insetos Tabagismo direto ou indireto Poluição atmosférica Mofo Exercício/Ar frio Infecções respiratórias Controle inadequado da inflamação Subjacente Sabe-se que vários dos fatores desencadeantes de crises são comuns à asma e à RA. A exposição à poeira doméstica pode levar à inflamação persistente nos pulmões e na mucosa nasal. Pólens e mofo são freqüentemente os principais agentes desencadeantes em ambientes abertos e fechados, respectivamente. Animais, insetos, AINEs são outros fatores que também podem desencadear tanto a asma como a RA. A fumaça de cigarro pode desencadear crises de asma ou RA no paciente fumante ou em quemconvive no mesmo ambiente. Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses

6 Corrente principal ou primária
As correntes do fumo Corrente terciária Corrente lateral ou secundária Corrente principal ou primária 6

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8 Os dois principais riscos do tabagismo passivo no adulto
(excluindo a gravidez) Grupo europeu p/tornar os hospitais da Europa ambientes livres do tabaco 2001 Acidente coronário Risco aumenta 25% Câncer do pulmão Risco aumenta 26% Incômodo provocado pelo fumo: - 80 % para os não-fumadores, - 53% para os fumadores. 8 8 8

9 Risco aumenta 21% com o pai,
Os quatro principais riscos do tabagismo passivo na criança Grupo europeu p/tornar os hospitais da Europa ambientes livres do tabaco 2001 Otite recidivante: Risco aumenta 21% com o pai, 38% com a mãe 48% com os 2 a fumar. Morte súbita do recém-nascido (Risco multiplicado por 2 a 5 x) Bronquites: Risco aumenta 72% se for a mãe a fumar e 29% se for outro membro da família a fumar. Exacerbação de asma: Risco aumenta 14% se for o pai, 38%a mãe 48%os 2 a fumar. 9 9 9

10 Benefícios da proibição de fumar para os empregados
10 20 30 40 Antes da proibição Depois da proibição Sintomas em 67 barmen antes e depois da proibição de fumar dispneia tosse matinal tosse diurna escarro irritação ocular irritação nasal irritação garganta , Número de barmen com sintomas Eisner M et coll., JAMA 1998, 280, 10 10 10

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12 Epitélio Nasal e Brônquico Normais
Epitélio brônquico Epitélio com células caliciformes nas vias respiratórias superiores e inferiores Reimpresso sob autorização de Photo Researchers, New York, NY.

13 A Maioria dos Pacientes com Asma tem Rinite Alérgica
80% dos pacientes com asma têm RA Rinite alérgica isolada Slide 4 Allergic rhinitis and asthma frequently coexist. Most patients with asthma have allergic rhinitis (up to 80%) Among participants from two French centers in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), 79% (77/98) of patients with asthma had concurrent rhinitis, and 20% (77/378) with allergic rhinitis had concurrent asthma. Asthma was defined as one or more asthma attacks in the preceding 12 months or positive response to metachloline challenge. Patients were considered to have allergic rhinitis if they responded positively to one or two questions regarding rhinitis symptoms.18 Epidemiologic studies support the suggestion that allergic rhinitis should be suspected as a comorbid condition in most patients with asthma. RA + Asma Asma isolada Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46: ; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:

14 TP e Asma na Infância Primeiras evidências
Colley – 1974 Incidência de bronquite e pneumonia Pais não tabagistas - 7,8% 1 tabagista - 11,4% 2 tabagistas % Aumento significante da: prevalência e da gravidade da asma frequência das crisesexacerbações numero de visitas a serviços de emergência risco de intubação Cook Risco para D. Respiratória <2 a – OR = 1,57 (pais) OR= 1,72 (mãe) Risco para Asma <6 anos - OR=1,31 >6 anos – OR=1,13 (calibre da via aérea) 14

15 Efeitos da restrição do tabagismo domiciliar
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16 DOSAGEM DE COTININA URINÁRIA EM CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS Lotufo e cols
DOSAGEM DE COTININA URINÁRIA EM CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS Lotufo e cols. Pediatria (São Paulo) 2005;27(1):19-24 16

17 cotinina urinária (ng/ml)
AVALIAÇÃO DA COTININA URINÁRIA COMO EXAME DIAGNÓSTICO DE TABAGISMO ATIVO E PASSIVO Lotufo e cols - doutorado 2013 cotinina urinária (ng/ml) creatinina (ng/ml) cot/creat (ng/ml) fumantes ativos 990,85 1,2295 815,63 fumantes passivos 52,85 1,03 51,31 não fumantes 1,17 n=14 (12 = 0) 1,21 0,96

18 Estudantes – São Paulo - 2005
50% 49% 33% 27% Unifesp – Incor/ Dr. José Augusto Taddei/ Dr. Moacir Nobei 18 18

19 Período de exposição -janelas de vulnerabilidade -
Pré-natal Pós-natal 19

20 Exposição pré-natal. Young S. N Engl J Med 1991;324. Joad JP
Exposição pré-natal Young S. N Engl J Med 1991; Joad JP. Toxicol Appl Pharmacol 1999;155 Modelos Animais Hipoplasia pulmonar Diminuição da síntese de elastina Alvéolos – maiores e em menor quantidade Algumas evidências de hiperresponsividade Especialmente em filhos de atópicos Estudos experimentais

21 Principais Estágios no desenvolvimento pulmonar em humanos R
Principais Estágios no desenvolvimento pulmonar em humanos R.Kajekar, Pharm& Therap114(2007) O desenvolvimento pulmonar se inicia na fase fetal e termina na adolescência. Apresenta 5 fases distintas: embriogênica, pseudoglandular, canalicular, sacular e alveolar. O pulmão se inicia na parede ventral do intestino primitivona forna de um botão endodermal que invade o mesênquima adjacente. O processo subsequente envolve a transformação deste aglomerado de célulasorganizando estruturas complexas do sistema respiratório que inclue a traqueia,bronquio extra e intrapulmonar alveolos e areas de troca gasosa, acompanhada da circulasçao e a cadeia neural. 21

22 Bronquíolo final de macaco Rhesus Fanucchi et al, 2006
Menor e mais estreito 22

23 Inflamação das Vias Aéreas na Asma
Como mostra a foto o processo inflamatório crônico na asma leva a destruição da mucosa brônquica, facilitando novas agressões por agentes externos (antígenos), os quais perpetuam este processo inflamatório. Deve-se entender a asma como doença inflamatória que requer tratamento com medicação antiinflamatória. É importante bloquear esse processo inflamatório, pois, se perpetuado, leva a alterações estruturais irreversíveis (remodelamento). Normal Asmático P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

24 Exposição pré-natal Estudos Epidemiológicos
Henderson – Eur Respir J 2001 Lannero – Respir Res Estudos Epidemiológicos Reino Unido – lactentes Chiado < 6m – OR=1,3 Suécia – 4.089 Chiado < 2 anos – OR= 2,2 COORTE CRIANÇAS - AOS 7 ANOS Exposição pré-natal – efeito dose-dependente <10 cigarros/dia – OR: 1,25 >10 cigarros/dia – OR: 1,36 24

25 Exposição pré-natal Califórnia – 5.762 escolares e adolescentes
Gilliland – Am J Resp Crit Care Med – 2001 Svanes – Thorax Califórnia – escolares e adolescentes 9- 11 anos – OR= 1,8 – diagnóstico asma OR= 3,1 – chiado persistente Svanes Maior incidência de sintomas respiratórios em adultos – 20 a 44 anos 25

26 Exposição pós-natal Associação mais forte com chiado
Associação é dose-dependente Mais evidente com o fumo materno Mais evidente nos primeiros anos de vida 26

27 Tabagismo passivo e função pulmonar
Milner – Early Human Devel Efeito no desenvolvimento das vias aéreas Mais evidentes em pequenas vias aéreas TP associado a tendência maior a chiado, resposta a infecções virais e freqüência de hospitalizações Alguma evidência de maior susceptibilidade em meninas Não há evidências de alterações do volume pulmonar 27

28 Interação gene-ambiente
3054 escolares-Alemanha Deficiência GST M1 exposta a TPassivo Ambiental Asma atual – OR= 5.5 ( ) Chiado atual – OR= 4.7 ( ) Deficiência de GSTM1 e GSTT1 podem aumentar os efeitos adversos da ETS e EIT 28

29 Comparação dos Riscos para Gestantes que Fumam em Relação com as Não Fumantes
Aborto espontâneo - 1,7 vezes maior Bebê prematuro - 1,4 vezes maior Baixo peso ao nascer - 2 vezes maior Morte perinatal - 1,3 vezes maior 29

30 Current Tobacco Use Among Middle and High School Students René A
Current Tobacco Use Among Middle and High School Students René A. Arrazola, MPH, Shanta R. Dube, PhD and Martha Engstrom, MS Office on Smoking and Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC. Diminuir o acesso à exposição ao tabaco Diminuir a publicidade do tabaco Diminuir as promoções e exposição ao fumo Aumento do preço

31 Hospital Admissions for Childhood Asthma After Smoke-Free Legislation in England Pediatrics; originally published online January 21, 2013; internações por asma 63,4% meninos 86,5% em centros urbanos Antes da legislação : Internação por asma crescia 2,2%/ano Depois da legislação: 6802 internações a menos em 3 anos após a implementação da lei -8,9% de internações Redução em diferentes idades , sexos, situação socio econômica, situação urbana ou rural Mean daily childhood asthma admissions during each monthof the study period

32 Brasil está entre países líderes em número de ex-fumantes Lancet 2012
JÁ FUMARAM DIARIAMENTE NO PASSADO homens mulheres Reino Unido 57,1% 51,4% Estados Unidos 48,7% 50,5% Brasil 46,4% 47,7% Uruguai 42,8% 41% China e India 12% 16% O Brasil também tem a menor taxa de homens fumantes em relação ao total da população.

33 Nº de pacientes que parou de fumar 2009 a 2011 (n=703)
1 contato 92 pacientes 2 contatos 115 pacientes 3 contatos 85 pacientes 4 contatos 296 pacientes 5 ou mais contatos 33

34 METODOLOGIA 34

35 Foto: Amputado 35

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37 PHONE-BASED IB by MULTIPROFESSIONALS: PERSPECTIVES for TREATMENT of DRUG ABUSE and DEPENDENCE
Maristela Ferigolo Results Enrolled and Randomized n=413 BMI n=177 Control group n=236 6 month follow-up: 78 participants (44%) Tobacco abstinence rates: 32% 6-month follow-up: 85 participants (36%) Tobacco abstinence rates: 6% 37

38 PROJETO INTERVENÇÃO MÍNIMA NO OS DO HU USP 2012

39 Como Lidar com o adolescente?
TABACO 1 EM 3 FICAM DEPENDENTES ÁLCOOL – 1 EM 7 COCAÍNA – 1 EM 9 MACONHA – 1 EM 9 2,8 X X TABACO MACONHA USO DE MACONHA EXPOSIÇÃO OPORTUNA 5 X USO DE COCAÍNA USO EXPORÁDICO DE COCAÍNA 20 X 39 39 39 39

40 FUMO X DROGAS ILÍCITAS 33% 0% uso de drogas ilícitas fumante(35%)
40% 33% uso de drogas 30% 20% ilícitas 10% 0% 0% fumante(35%) não fumante LACO Fonte : IBOPE / PARCERIA CONTRA DROGAS 40 40

41 Não sabiam a miligramagem da reposição de nicotina 100 % 95,5% 95,2%
CONHECIMENTO DE TABAGISMO ENTRE PEDIATRAS e PNEUMOPEDIATRAS Lotufo, JPB Congresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica SP (P) n= 90 2007 (PP) n= 38 2008 (P)n=63 2009 (PP)n=84 (NM)n=19 Não sabiam a miligramagem da reposição de nicotina 100 % 95,5% 95,2% 90,5% 100% Não sabiam o percentual de fumantes 95,5 % 82% 87,3% 83,3% 89,5% Desconheciam a escala de Fargstron 94,5 % 82,4% 93,7% 72,6% Não sabiam que a bupropiona é dada por via oral 58,8 % 60% 66,7 42,9 63,2% HU USP

42 E NA SALA DE ESPERA DA RADIOTERAPIA ...
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43 Desenho na sala de espera de Asma controlada e não controlada!

44 PORTANTO Falar de asma sem falar de higiene ambiental, não existe !
Falar de higiene ambiental sem citar tabagismo, não cabe mais! Falar de tabagismo sem orientar como fazer para parar de fumar, não pode! Prevenção não é só vacina – programas dentro do consultório e fora dele. Ficar só atendendo ficha e reclamando da vida, não pode! Precisamos de ações políticas sobre o problema das drogas lícitas!

45 Quem Faz a prevenção do Tabaco... ...deve fazer a prevenção do Álcool !

46 Fumar não é uma questão de hábito, é uma questão de óbito.
Obrigado 46