Risco: ameaça ou oportunidade?

Apresentação em tema: "Risco: ameaça ou oportunidade?"— Transcrição da apresentação:

1 Risco: ameaça ou oportunidade?
Instituto Central ICHC FMUSP Risco: ameaça ou oportunidade? Vanessa Aparecida Thomaz Gerente de Risco Assistente Técnico de Direção

2 Atuação da Gerência de Risco

3 Mapa

4 Prédio dos Ambulatórios

5 Equipe

6 Campanha da Catarata

7 Amigos do Nariz Vermelho

8 Heliponto

9 Missão, Visão e Valores

10 ICHC FMUSP Leitos 960 UTI 123 Área 161 m2 Especialidades médicas 35
Consultórios 255 Salas cirúrgicas 42 Internações/mês 3400 Cirurgias/mês 2700 Partos de Alto Risco/mês 300 Consultas ambulatoriais 88 mil Atendimentos de emergência/mês 18 mil Atendimentos ambulatoriais no Serviço de Hemoterapia 1500 Pacientes atendidos no setor de coleta de exames no Laboratório Central 2200 Receitas dispensadas na farmácia ambulatorial por dia 2800 Pacientes recebendo medicamentos em casa por mês 23 mil Refeições servidas aos pacientes internados. 159 mil

11 Conseqüências...

12 Histórico Até Mai/2004: Uma única gerência de Risco para o HC (nº leitos) Mai/2004: Uma gerência de Risco por instituto Mar/2005: Nomeação da segunda gerente de risco Ago/2005: Maior contato com a ANVISA Out/2005: Negociação para mudança de Hospital Colaborador para Sentinela Jan/2006: Assinatura do contrato de Hospital Sentinela 2006: concretização dos planos de melhoria e finalização dos relatórios parciais

13 Cenário encontrado = Dúvidas
Divisão de compras Materiais consignados Materiais Recurso fundacional Infecção Hospitalar Sangue Entrega Licitação Divisão de Materiais Suprimentos Compra Recurso orçamentário Medicamentos SAM Compra direta Saneantes OPM Fornecedores Fornecedores Compra por cada clínica Fabricantes Setor de compras Representantes Kit laboratoriais Equipamentos

14 O que é RISCO??? Organizando ações...
1. Convocação, um a um, de fornecedores dos materiais com problema... 2. Triagem O que é RISCO???

15 Avaliação do Risco pela relação Dano/Ocorrência
Dano  Grande Dano  Médio Dano   Pequeno Improvável Pouco provável Muito provável Extremamente Provável Ocorrência do Evento Situação de baixo risco associado Situação de alto risco associado Modificado de Heller R. Como tomar decisões. São Paulo: Publifolha, 1999:42

16 Organizando ações... 3. Ficha de notificação de evento adverso (quantidade de cópias...) FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS Referente à: Medicamento Equipamento Material Sangue Saneantes Nome do produto: Lote/Patrimônio: Amostra: Sim ou Não.. Nº de série: Validade: Nº Registro no Ministério da Saúde: Fabricante: Data de Fabricação: CNPJ da empresa: Distribuidor: Identificação: Descrição do evento ou problema: O medicamento foi preparado pela Farmácia? Sim ou Não Notificador: Unidade: Telefone: Data: Gerência de Risco Sanitário Hospitalar:

17 Exemplo de notificação: Caixa de descarte pérfuro cortante
Organizando ações... Exemplo de notificação: Caixa de descarte pérfuro cortante Nome da Firma: XXXXXXXXXXXXX Data da ocorrência: 02/06/ No Doc.: Origem (UNid. Adm.): Seção de Coleta da Divisão de Laboratório Central Cod.U.A.: MDAA06005 Nome do Material: Caixa de descarte perfuro cortante 7 litros Cod.Mat.: /2 PAPELÃO FRÁGIL PODENDO ATÉ SER PERFURADO PELA AGULHAS  FECHAMENTO INADEQUADAMENTE COM ABERTURA NAS LATERAIS,  COLOCANDO EM EM RISCO A SEGURANÇA DOS  PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DOS QUE MANUSEIAM

18 Fios cirúrgicos

19 Diferenças entre o produto original e o falso
Produto Falsificado No produto original não há falhas na impressão do logo a direita da cartela e não é possível remover esta impressão.

20 Diferenças entre o produto original e o falso

21 Organizando ações... 4. Convocação, um a um, dos fornecedores para os materiais com problemas de impacto de média a alta gravidade (com base no SAM)

22 Exemplo – equipo com microgotas simples
Organizando ações... Exemplo – equipo com microgotas simples EQUIPO P/ADM. DE SORO EM PVC ATOXICO, TRANSPARENTE E INCOLOR, C/ CAMARA GOTEJADORA C/ CAPAC. APROX. DE 5ML, C/ MICROGOTEJADOR, TUBO VINILICO FLEXIVEL C/ APROX.130CM DE COMPR., C/ PINÇA ROLETE DE FACIL MANUSEIO E QUE PERMITA CONTROLE PRECISO DO GOTEJAMENTO, PONTA PERFURANTE SEGUNDO NORMA ISO E CONECT OR LUER C/ OS RESPECTIVOS PROTETORES FIRMES E DE FACIL REMOÇÃO.EMBALADO INDIVIDUAL/ EM PAPEL GRAU CIRURGICO E FILME PLASTICO TRANSPARENTE, C/ ABERTURA ASSEPTICA, CONSTANDO EXTERNAMENTE OS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO, PROCEDENCIA, TIPO E DATA DE ESTERILIZAÇÃO, VALIDADE, Nº DO LOTE E REGISTRO NO M.S.

23 Organizando ações... 5. Troca de experiências na reunião mensal da coordenação central 6. Definição de fluxos (licitação e compra direta, equipe de compra, relação com divisão de materiais, divisão de compra, equipe de apoio de licitação)

24 providências cabíveis
Organizando ações Gerente de Risco checa informações junto à Farmácia do instituto Gerente de Risco recebe notificação GR e Farmácia do instituto verificam casos subnotificados Exemplo de fluxograma: Notificação de queixa técnica em farmacovgilância Problema de produto ? GR avalia junto a sua equipe de apoio o evento relacionado ao processo GR comunica à Chefia da unidade da ocorrência Não Sim GR propõe soluções GR verifica antecedentes no Site da ANVISA GR notifica demais GRs, coordenação, NILO, Divisão de Farmácia, SINEPS GR atua em parceria à educação continuada Site informa antecedentes ? Sim Não A Farmácia do instituto toma providências cabíveis (troca) NILO, Divisão de Farmácia e Coordenação da GR tomam as medidas cabíveis Problema é local ? Sim Não

25 Organizando ações... 7. Centralização das compras via recurso fundacional Disseminação da consulta no site na ANVISA (licença de funcionamento e do registro de materiais) Exemplo (empresa sem registro do material)

26 Organizando ações... 8. Materiais consignados agora comprados via licitação

27 Organizando ações... 9. Encontro de Fornecedores
I Encontro de Fornecedores de Materiais Médico Hospitalares do Instituto Central HCFMUSP (Set/06) Convidados: 100 Participantes: 33 Palestras: Procedimentos de compras de bens e serviços Setor de Suprimentos do ICHC: antes e depois Gerência de Risco do ICHC Experiência com medicamentos no ICHC Avaliação: 90% de Ótimo e Bom

28 Encontro de fornecedores

29 Encontro de fornecedores

30 Encontro de fornecedores

31 Organizando ações... I Encontro de Fornecedores de Equipamentos Médico Hospitalares do Instituto Central HCFMUSP (Out/06) Convidados: 14 Participantes: 07 Palestras: Fluxo de compras de equipamentos Gerência de Risco do ICHC

32 Encontro de Fornecedores da Divisão de Farmácia HCFMUSP (Nov/06)
Organizando ações... 10. Integração com Farmacovigilância Encontro de Fornecedores da Divisão de Farmácia HCFMUSP (Nov/06) Palestras: Farmacovigilância O papel da Gerência de Risco (Dentre outras)

33 Organizando ações... 11. Plano de Melhorias (importância da Oficina de Gerentes de Risco) Plano 1 (Área: Tecnovigilância) Implantação de indicadores de conformidade para fornecedores de materiais médico-hospitalares e implantação de grupo técnico intra e inter-hospitalar para avaliação dos indicadores, com elaboração de instrumento de avaliação de produtos médico-hospitalares fornecidos na capital São Paulo. Plano 2 (Área: Farmacovigilância) Implantação da metodologia de busca ativa de notificações de eventos adversos de medicamentos utilizados em pacientes oncológicos, da Clínica de Obstetrícia e Ginecológica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC FMUSP).

34 Organizando ações... Aula na Comissão de UTI
Aula na Comissão de Infecção Hospitalar Apresentação da Gerência de Risco para Diretores e Assistentes

35 Organizando ações... Qual o universo?
2004 2005 2006 Total Jan 3 15 18 Fev 6 14 20 Mar 8 9 19 36 Abr 17 Mai 24 Jun 10 Jul 16 45 Ago 11 27 49 Set 12 25 57 Out 37 7 58 Nov 34 42 Dez 23 141 116 156 413 Qual o universo? 12. Levantamento dos indicadores em tecnovigilância

36 Próximos passos... Integração maior com farmacovigilância
Integração com hemovigilância Integração maior com Comissão de Infecção Hospitalar Evento da Gerência de Risco (21/Dez) Notivisa

37 Então, por que oportunidade?

38 Para pensar... (...) façam o melhor das oportunidades que aparecem em seus caminhos. A felicidade aparece para aqueles que choram. Para aqueles que se machucam. Para aqueles que buscam e tentam sempre. E para aqueles que reconhecem a importância das pessoas que passam por suas vidas. O futuro mais brilhante é baseado num passado intensamente vivido… …a vida é curta, mas as emoções que podemos deixar, duram uma eternidade. A vida não é de se brincar porque em pleno dia se morre”. Clarice Lispector

39 A toda a equipe...

40 Obrigada!!! Contato Email: vanessa.thomaz@hcnet.usp.br
Obrigada!!!