Anemia na DRC Junho de 2008.

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1 Anemia na DRC Junho de 2008

2 Anemia Complicação mais frequente na DRC
Surge nos estágios 2 e 3 da DRC e agrava-se a medida que a função renal diminui. (Estudo multicêntrico 8% pac estágio 2 a 39% estágio 5)* Acomete >85% adultos e quase 100% das crianças em tratamento dialítico. Previsão de aumento mundial em torno de 60% pacientes em diálise ( pac)** Fator multiplicador de riscos Alterações função cardíaca Fadiga, Intolerância ao exercício Deficit cognitivo/Retardo do crescimento Exacerba as comorbidades Piora da Qualidade de Vida Menor sobrevida *Canziani JBN 2006 **Lysach JASN 2002

3 Prevalência de complicações em crianças com DRC nos diferentes estágios
Hipert Anemia Protei núria Doença Deficit Dist Acidose HiperK N=366  >2dp sist <12d/dL >1g óssea  Cresc Elet Metab Med ACEI /B AIIr EPO Quel HC supl Bic<20 1 --57 63 31 6 7 3,4 1 0,5 56 1,4 78 29 12 15 13 5 66 9 2,8 2 81 47 18 10 8 76 23 80 93 40 100 55 87 60 <20 Canada Adapt. Wong KI 70,2006

4 Progressão para Métodos Tratamento dialítico/TX (58% em 48m)
Indicadores laboratoriais envolvidos Albumina <4 PO4 >5,5 Ca <9,5 Htc <33% NAPRTCS

5 Anemia Fator de risco cardiovascular Para cada redução de 1g na Hb
Pacientes Pré diálise (246) Risco de Hipertrofia de VE - 1,64 Pacientes em diálise(432) Dilatação de VE 1.42 IC recorrente Morte Levin – AJKD -1999 Foley – AJKD 1996

6 Anemia risco de mortalidade NAPRTCS
1942 pac HD e DP entre Associação entre anemia Ht <33% no 30 d após inicio de diálise 68% pac <33% Anemia está associada a risco de morte 52% maior. Aumento do tempo de hospitalização

7 Estudo europeu Quase 85% dos pacientes que iniciam tratamento dialítico apresentam Hb < 10g/dL

8 Eritropoetina Recombinante Humana - 20 anos
O que aprendemos Eritropoese normal Indicações, doses, efeitos benéficos e adversos Causas de resposta inadequada O que temos a aprender Alcançar todo o potencial da ERHu,perseguindo e mantendo os objetivos. Novas Drogas estimulantes da Eritropoese

9 ERHu pré-diálise Pode postergar o início do trat. dialítico
Não acelera perda da função renal. Melhora bem estar e reduz sintomas urêmicos (pode mascarar alguns dos sintomas usados como guia para inicio da diálise. Reduz a necessidade transfusional Possibilita transplante pré-emptivo.

10 Indicações Todos em fase pré diálise, HD, DP e Rejeição Tx Renal com Hb inferior a 11 g /dL Sugestão: lactentes devem iniciar com Hb <12g/dL (danos neurológicos) Avaliação pré tratamento: Estoques de ferro Sat. Transferrina Ferritina PTH PCR

11 Hb média em HD e DP / idade CDR Dose média ERHu

12 Evolução da Hb g/dL ao longo de 17 meses (Jan 07 a maio 08) 6 Crianças e adolescentes -Unidade Botafogo g/dL 2008 2007 Média de Epo - ±220 U/Kg /semana Uma criança 2 a – utiliza 280 U/kg/semana Rej Tx Renal -

13 Causas de resposta inadequada
Eritropoese diminuída Deficiência de ferro Infecção/ Inflamação Doença óssea severa Adequação da diálise Toxicidade pelo Aluminio Má nutrição Deficiência de Carnitina Inibidores da ECA Perda de Hemácias Coagulação de filtros Menor sobrevida da Hemácia

14 Deficiência de ferro Definida como Sat Transferrina <20%
Ferritina <100 ngmL Estudo multicêntrico pediátrico - 37% apresentava Hb abaixo de 11g/dL e 16% apresentavam deficiência de ferro. Fe IV foi usado em 60% Frankefeld D . Kidney Int, 64, 2003.

15 Eficiência do tratamento
Ferro Venoso EPO Eficiência do tratamento 2. Equilíbrio Ferro e Eritropoetina Sat da transferrina >20% em 100% pacientes Redução de doses em pac c/ ferro adequado Administração regular de baixas doses de ferro venoso previne a deficiência de ferro, aumenta a resposta a Eritropoetina e minimiza a flutuação da hemoglobina. Redução dos custos. KI supl

16 Infecção Diminuição dos niveis de eritropoietina Aumento dos níveis de
IL1 TNFα Interferon α e β (inibem eritropoese “in vivo” e “in vitro”) Mac Dougall I, Nephrol Dial Transplant, 17, 2002. Mobilização inadequada do ferro ligado à ferritina. As peritonites e infecções de cateteres (HD) representam as mais freqüentes causas de infecção. Estes eventos são acompanhados por diminuição da Hb até resolução do processo infeccioso.

17 Inflamação Níveis de Proteína C Reativa > 20 mg/mL estão associados a doses de ERHu 80% maiores que pac <20 mg/L Barany P. Am J Kid Dis 29, 1997 Solução de diálise com 100 col/mL aumenta niveis de IL6 e PCR e aumenta necessidade de ERHu Sitter, T Nephrol Dial Transplant, 15, 2000. Pac em HD e DP bem dialisados e com ferro adequado, PCR elevada foi apontada como resistência ERHu Gunnel J. Am J Kid Dis 33, 1999

18 Doença óssea Mecanismos Inibição direta das colônias eritróides
Fibrose do compartimento eritróide no hiperpara severo Alterações intra e extracelulares no metabolismo cálcio-fósforo Liberação de citoquinas pelo osso reabsorvido. A supressão química ou cirúrgica das glândulas paratireóides resulta em melhor resposta eritropoética.

19 Diálise inadequada KT/V <1.2 Uso de Cateteres definitivos Qb baixo
Emprego de diálise prolongada ou diálise diária deve ser cogitado. A melhor resposta a ERHu em pacientes bem dialisados fala a favor de que alguns inibidores da eritropoese são substâncias dialisáveis de baixo/médio peso molecular.

20 Darbepoetina Maior número de cadeias de carboidratos confere maior estabilidade e maior meia vida Doses iniciais 0.45 microgramas/Kg/IV SC uma vez/sem

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22 Benefícios Quase total eliminação de transfusões
Melhora na tolerância ao exercício /aumento na eficiência da oferta e utilização de O2 Redução HVE (marcador de morbidade cardiovascular) reduzir a mortalidade Melhora do apetite