Anátomo Clínica Acesso venoso Central Cecília Guimarães Villela

Apresentação em tema: "Anátomo Clínica Acesso venoso Central Cecília Guimarães Villela"— Transcrição da apresentação:

1 Anátomo Clínica Acesso venoso Central Cecília Guimarães Villela
Milena Zamian Danilow INTERNATO DE MEDICINA DA ESCS/SES/DF Coordenação: Paulo R. Margotto – Brasília, 30/4/2009

2 NEONATOLOGIA IDENTIFICAÇÃO RN de CMV; natural de Brasília; sexo masculino; pardo; nascido em 01/12/2005

3 NEONATOLOGIA PRÉ-NATAL Iniciado no 2º trimestre, com 5 consultas
Mãe GI P0 A0 Sorologias negativas para hepatite B, toxoplasmose, HIV e sífilis Imune a CMV e rubéola Sem registro de infecções ou uso de medicamentos Imunizações em dia Suscetível à toxoplasmose IgM – e IgG -

4 NEONATOLOGIA PARTO DUM: 21/07/2007 IG: 38sem + 3dias Parto normal a termo, demorado, espontâneo e com apresentação cefálica Aproximadamente 3 horas de bolsa rota Líquido amniótico claro

5 NEONATOLOGIA PARTO Necessitou reanimação APGAR 1’: 2 5’: 7 10’: 9 Peso: 2820g Estatura: 48,5cm PC: 32cm Capurro = 38sem + 4 dias- AIG

6 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV) Apresentou cianose central e apnéia ao exame: extremidades frias e pupilas mióticas “Realizado VPP durante 2 min. Corou e assumiu respiração espontânea em seguida”

7 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV) HD: hipoglicemia? Convulsão? CD: glicemia capilar, dieta zero, HV com TIG de 5,5 e UTI-Neo Glicemia capilar (GC): 30 mg/dl Após 1 hora: 73 mg/dl

8 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO 2º DDV Apresentou dois episódios convulsivos
BIOQUÍMICA ÀS 11:30 Na+ 145 CPK 2973 K+ 6,3 CK-MB 297,6 LEUCOGRAMA ÀS 11:30 16000 LEUCÓCITOS 57% SEG 0 BAST 32% LINF 2% EOS 1% BASO Neutrófilos totais NT: 9120 Neutrófilos imaturos NI: 0 NI/ NT: 0

9 NEONATOLOGIA

10 NEONATOLOGIA Não há limite inferior

11 NEONATOLOGIA

12 NEONATOLOGIA EXAMES 2º DDV BIOQUÍMICA Uréia 24 Creat 1,4 Calcio 8,0
Magn 1,35 BT 11,13 BD 0,65 BI 10,46 Glicose c/ fluoreto 25 EAS Dens 1020 Prot traços Hb CED raras Leuco 2 pc Hem Uratos 3+ Flora bact escassa Nível de bilirrubina p/ foto = 10

13 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO 2º DDV HD: Sínd hipóxico-isquêmica Hipoglicemia Infecção CD: Iniciado ampi+genta Fenobarbital CONVULSÃO

14 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO No 3º DDV apresentou icterícia zona IV de Kramer. Evoluiu com hipoglicemia de difícil controle até o 6º dia de vida. GC: variou de mg/dL Houve aumento progressivo da TIG até 9mg/Kg/min, foi iniciada fototerapia.

15 NEONATOLOGIA EXAMES 5º DDV CD: Iniciada hidrocortisona HEMOGRAMA
8670 LEUCÓCITOS 46,8% SEG 0 BAST 38,2% LINF Hb 17 Htc 53,8% BIOQUÍMICA CPK 350 CK-MB 84,7 Calcio 7,9 BT 10,4 BD 1,6 BI 8,8 Glicemia 45

16 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO 6º DDV Perda de acesso periférico e insucesso em obter um novo Realizada cateterização venosa central no HRAS (falta de Rx e TC)

17 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO 6º DDV Cateterização de veia subclávia direita feita em centro cirúrgico segundo técnica de Seldinger, sem intercorrências. Rx de controle: cateter bem posicionado em entrada de átrio D Ao exame: bom fluxo e refluxo Sat 97% Não há Rx

18 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO PARECER DA ENDOCRINOLOGIA:
“Devido a melhora do controle glicêmico com redução da TIG após acesso venoso adequado, acredito tratar-se de hipoglicemia transitória, que corresponde a 15% do total das hipoglicemias neonatais, ocorrendo em RN com 2 a 5 dias de vida. Sem sinais de pan-hipopituitarismo. Solicitar função tiroidiana, GH, insulinemia, glicemia, cetonúria durante hipoglicemia.”

19 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO 8º DDV Às 8h Observado anasarca e fígado 2 cm abaixo do RCD GC: 56/62/92 mg/dl CD: introduzido furosemida 1mg/Kg/dia

20 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO ainda 8º DDV Às 8:30 Perda do acesso central. “Tentei novo acesso pela técnica de Seldinger (?) sem sucesso pois cateter anterior muito periférico. Realizada nova punção de VSD (em 3ª tentativa pois fio guia sempre dobrando) com bom fluxo , porém sem refluxo” Rx de controle: cateter bem localizado PORÉM com trajeto tortuoso

21 NEONATOLOGIA

22 NEONATOLOGIA

23 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO ainda 8º DDV Às 19h Taquidispnéia súbita com queda de SatO² até 85% com BAN e tiragem subcostal moderada. Não há relato de vômitos ou regurgitação, não apresentou cianose nem hipertonia. AR: MVF + mas à direita e expansibilidade ruim HD: RGE ? Atelectasia? CD: Hood 60% e Rx de tórax

24 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO ainda 8º DDV Às 19:45 Rx: Opacidade à direita PA: 83 x 41 mmHg CD: CPAP +5 FiO2 = 40% Domperidona Etapa rápida com 30 ml GASOMETRIA pH 7,18 PCo² 50 PO² 52 HCO³ 18 BE -9 Sat O2 78%

25 NEONATOLOGIA NOITE MANHÃ

26 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO ainda 8º DDV Às 20h Queda de Sat O2 até 68% no CPAP, perfusão lentificada e cianose central. CD: IOT com TOT nº 3,0 fixado em 9 cm Fentanil e midazolam Nova etapa rápida com 30 ml Boa expansibilidade e sat O² = 98%

27 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO ainda 8º DDV Às 22h Em ventilação mecânica: Fio2=50% PEEP=5 delta P=15 SatO2= 91% FR= 40 ipm CD: Trocado TOT para nº 3,5 pois havia escape Introduzido dopamina 5 GASOMETRIA pH 6,9 PCO² 146 PO² 29 HCO³ 31 BE Sat O2 24%

28 NEONATOLOGIA EVOLUÇÃO ainda 8º DDV Às 23:40 Em ventilação mecânica Sat O2= 95% FC = 185 bpm PA: 74 x 36 AR: ausculta simétrica CD: Feito transporte para HRAS pois Rx e gasômetro indisponíveis Hipofonese de bulhas cardíacas

29 NEONATOLOGIA No HRAS Evoluiu com parada cardiorrespiratória, que foi revertida com massagem cardíaca, uso de aminas e bicarbonato de sódio. Porém evoluiu com nova parada cardiorrespiratória irresponsiva às manobras de ressuscitação, sendo consta- tado o óbito às 5:30h

30 NEONATOLOGIA “ aparelho ciclando e tórax sem balanço” “massagem contínua, ventilação no CFR, porém sem ver o tórax expandindo em tempo algum” “Repetir Rx de tórax ( está todo branco)”

31 RN termo e AIG Catete-rismo Hipoglice-mia Insuficiência central
neonatal Insuficiência respiratória Tentar “juntar as peças” e entender o que aconteceu! Síndrome Hipóxico- isquêmica

32 Pedir uma luz à patologia...

33 NEONATOLOGIA

34 NEONATOLOGIA HIDROTÓRAX

35 NEONATOLOGIA HIDROTÓRAX HIDROTÓRAX

36 NEONATOLOGIA CATETER VEIA SUBC DIREITA TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO

37 NEONATOLOGIA

38 NEONATOLOGIA

39 NEONATOLOGIA CATETER

40 NEONATOLOGIA INTRODUÇÃO Cateteres centrais são considerados “linhas da vida” em UTIs neonatais A cateterização venosa central é considerada o procedimento mais comum dentro dessas unidades É de extrema importância para os recém-nascidos doentes

41 NEONATOLOGIA INTRODUÇÃO PERMITEM: Monitoração hemodinâmica
Nutrição parenteral Administração de drogas Reposição hídrica Hemodiálise

42 NEONATOLOGIA ACESSO VENOSO CENTRAL
Cateter Central de Inserção Periférica Cateter Venoso Umbilical Cateter Central por Punção Venosa

43 NEONATOLOGIA CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERFÉRICA Acesso venoso necessário por > 3dias Mais seguros que acessos periféricos Permite administração de substâncias mais osmolares (NPT) Cateter central de inserção periférica: uma experiência bem sucedida Autor(es): Derlucy Gomes

44 Ducto venoso médio ou veia hepática E
NEONATOLOGIA CATETER VENOSO UMBILICAL Acesso de emergência para ressuscitação volêmica Monitorização hemodinâmica Última/única opção para medicação e NPT Ducto venoso médio ou veia hepática E Veia umbilical Veia porta E Veia Cava Inferior

45 NEONATOLOGIA CATETER VENOSO CENTRAL (PUNÇÃO) São a última opção: Quando cateter umbilical ou acessos periféricos não estão mais disponíveis e uma linha venosa central AINDA É necessária

46 NEONATOLOGIA TÉCNICA DE CVC POR PUNÇÃO:
Definir sítio de inserção : veias jugulares internas, subclávias ou femorais Assepsia e antissepsia Identificação dos pontos de referência Anestesia local Punção propriamente dita Assepsia e entissepsia: Degermação da pele com clorexidina degermante. Antissepsia com clorexidina alcoólica. Uso de paramentação completa: gorro, máscara, capote e luvas estéreis Campo fenestrado grande

47 Posição de Trendelemburgo
Identificar triângulo formado por clavícula e cabeças do esternocleidomastoideo. Identificar pulsações da artéria carótida com a mão não dominate e inserir a agulha no ápice do triângulo, lateralmente às pulsações carotídeas. Orientar a ponta da seringa para o mamilo Preventing Complications of Central Venous Catheterization David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. N Engl J Med 2003;348:

48 Inserir a agulha 2-3 cm caudalmente ao ponto médio da clávicula e em direção ao encontro do terço-médio com o terço-proximal. Quando “encostar na clavícula”, passar a agulha por sua borda inferior e ver se há retorno de sangue. Se não houver, deve-se retirar a agulha lentamente com leve sucção da seringa e ver se há retorno de sangue.

49 Diferenças e Semelhanças dos Resultados de Acordo com as Diferentes Vias de Acesso
Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(3): Cristiana Marques de Araújo1, José Armando Mangione1 Figura 1 - Técnica de Seldinger. (a) Com o paciente em decúbito dorsal, é inserido o material de punção até observar saída de sangue pela agulha. (b) Retira-se a agulha e avança-se o fio-guia através do mandril. (c) É retirado o mandril, mantendo o fio-guia no interior do vaso e o local é comprimido manualmente. (d) Introduzida, sobre o fio-guia, a bainha introdutora. (e) O fio-guia é retirado. (f) Bainha introdutora posicionada no interior do vaso. (© Urban & Fischer 2003 – Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl).

50 NEONATOLOGIA PUNÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM

51 NEONATOLOGIA Número de punções Punções arteriais inadvertidas
Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the landmark technique in patients in a pediatric intensive care unit* Curt D. Froehlich, MD; Mark R. Rigby, MD, PhD, FAAP; Eli S. Rosenberg, BS; Ruosha Li, BS; Pei-Ling J. Roerig, BS, CCRC; Kirk A. Easley, MS; Jana A. Stockwell, MD, FAAP, FCCM Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3 Número de punções Punções arteriais inadvertidas De grande valia para médicos inexperientes ou para crianças graves

52 NEONATOLOGIA POSIÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL Na veia cava superior ou inferior, PRÓXIMO ao átrio direito A ponta do cateter NÃO deve estar dentro do átrio Neonatos pretermos > 1 cm da silhueta cardíaca Neonatos > 2 cm da silhueta cardíaca Complications of Vascular Catheters in the Neonatal Intensive Care Unit Jayashree Ramasethu, MD, FAAP Division of Neonatology, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Road, NW Suite M 3400, Washington, DC 20007, USA Clin Perinatol 35 (2008) 199–222

53 NEONATOLOGIA Estudo prospectivo com 50 crianças em que o posicionamento ideal foi medido por ultrassonografia transesofágica. The Optimal Depth of Central Venous Catheter for Infants Less Than 5 kg Jin-Hee Kim, MD*, Chong-Sung Kim, MD†, Jae-Hyun Bahk, MD†, Kyung Joon Cha, PhD‡, Young-Sun Park, PhD‡, Young-Tae Jeon, MD†, and Sung-Hee Han, MD† (Anesth Analg 2005;101:1301–3)

54 VEIA CAVA INFERIOR: AO NÍVEL DE T8-9= 90% DOS CATETERES ESTARÃO NA JUNÇÃO ÁTRIO D- VCI.
Complications of Vascular Catheters in the Neonatal Intensive Care Unit Jayashree Ramasethu, MD, FAAP Division of Neonatology, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Road, NW Suite M 3400, Washington, DC 20007, USA Clin Perinatol 35 (2008) 199–222

55 NEONATOLOGIA Heparina: 0.25U/mL de fluido infundido
MEDIDAS PARA REDUZIR RISCO DE COMPLICAÇÕES Técnica íntegra (assepsia e antissepsia) Confirmar refluxo antes de fixar o cateter Confirmar a posição por radiografia (repetir quando houver dúvidas) Assegurar o posicionamento ideal Inspeção diária do curativo Remoção quando não for mais necessário Heparina: 0.25U/mL de fluido infundido

56 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Erros técnicos
Múltiplas tentativas de punção Posicionamento inadequado do paciente Punções em situações de emergência A ocorrência de complicações está ligada a erros técnicos na maioria das vezes Hospital sírio libanês

57 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC
Injúria vascular e a órgãos durante inserção Malposicionamento Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco Efusão pleural Infecção Tromboembolismo

58 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC
Injúria vascular e a órgãos durante inserção em veia subclávia Hemorragias Hematomas Punção arterial Lesão do plexo braquial Pneumotórax Pneumomediastino

59 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Malposicionamento AD VD
A. pulmonar (AD→VD → a. pulmonar) V. pulmonar (AD → FO → AE → v. pulmonar) AD – VD – a. pulmonar AD – FO – AE – v. pulmonar

60 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco Incidência estimada: 0,76% a 1,8% Cateter localizado em AD Perfuração miocárdica Atrito constante da ponta do cateter com parede delgada do AD → inflamação → necrose → perfuração Incidencia subestimada, pois a maioria só reconhecida à necropsia Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periférica Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto      

61 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco Colapso cardiovascular súbito Instabilidade cardiopulmonar inexplicável ou súbita Necessidade súbita de inotró- picos ou suporte ventilatório Presente em 1/3 dos casos

62 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco Atrito pericárdico Distensão jugular Pulso paradoxal Cardiomegalia ao Rx de tórax Sinais/sintomas mais raros

63 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco Ecocardiografia de urgência Pericardiocentese imediata Aspiração do fluido pelo CVC – sem sucesso Retirada x reposicionamento do cateter Alguns serviços tem como rotina tentar puxar o cateter para reposiciona-lo, o que seria util em RNs gravemente enfermos.

64 NEONATOLOGIA Pericardial Effusion and Tamponade in Infants With Central Catheters Todd T. Nowlen, MD*, Geoffrey L. Rosenthal, MD, PhD , Gregory L. Johnson, MD*, Deborah J. Tom, MD and Thomas A. Vargo, MD PEDIATRICS Vol. 110 No. 1 July 2002. Mortalidade de 8% naqueles submetidos a pericardiocentese contra 75% nos não submetidos Série de casos de efusão pericárdica em RNs em uso de CVC

65 NEONATOLOGIA Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco detectado.

66 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Efusão pleural
Erosão ou perfuração de veias intratorácicas Migração para a. pulmonar e v. pulmonar ↑ permeabilidade vascular secundária a dano endotelial por fluidos hiperosmolares ↑ pressão hidrostática Derrame pleural pelo uso do catéter central de inserção periférica (PICC) Autor(es): Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia), Dds. Priscila V. Pereira, Bruno Paiva Farias, Paulo Ricardo C. de Oliveira, Paulo R. Margotto      

67 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Efusão pleural
Insuficiência respiratória em horas a dias MV ↓ Expansão torácica ↓ Rx tórax simples e contrastado Análise bioquímica do fluido Alta suspeição clínica MV diminuido pp unilateralmente Expnasao toracica diminuida mesmo em ventilador mecanico em bom estado de funcionamento Em RNs recebendo nutrição parenteral pode-se encontrar altos níveis glicêmicos Neonatal Hydrothorax Following Migration of a Central Venous Catheter

68 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Complicações neurológicas
Ponta do cateter nas vv lombares ascendentes (inserção vv femorais) Letargia Dessaturação Convulsões tônico-clônicas e mioclônicas Punção lombar punção lombar do casos relatados mostraram presença de LCR leitoso com altos teores de glicose e TAGs.

69 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Infecção relacionada a cateter
Complicação mais comum Contaminação do canhão ou da entrada do cateter Incidência de 6,4/1000 RN ≤ 750g e de 3,1/1000 RN > 2500g Infecção associada ao uso de cateteres vasculares Autor(es): André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto      

70 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Infecção relacionada a cateter
Staphylococcus coagulase-negativo Staphylococcus aureus Bactérias G- Candida sp. Estafilo coagulase- é o mais comum

71 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Infecção relacionada a cateter
Apnéia, insuf respiratória Bradicardia , hipotensão Recusa alimentar, letargia Leucocitose, leucopenia, desvio a E Trombocitopenia PcR elevada Hemoculturas positivas Estafilo coagulase- é o mais comum

72 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Infecção relacionada a cateter
Staphylococcus coagulase-negativo ATB Remoção do cateter S. aureus, G- não-entéricos e Candida Estafilo coagulase- é o mais comum

73 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Tromboembolismo 90% TE em RNs
Incidência: 20% com infusão de heparina Pequeno calibre dos vasos Imaturidade quantitativa e qualitativa do sistema trombolítico e fibrinolítico Distúrbios da homeostasia devido a injúrias perinatais Itens 3,4 e 5: causas do risco aumentado em RNs

74 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Tromboembolismo Assintomático
Complicações graves Trombose da v. porta Síndrome VCS Trombose intracardíaca Embolismo pulmonar Itens 3,4 e 5: causas do risco aumentado em RNs

75 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Tromboembolismo
Quadro clínico depende do sítio do TE Disfunção do cateter Trombocitopenia Bacteremia persistente Itens 3,4 e 5: causas do risco aumentado em RNs

76 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Tromboembolismo
Venografia contrastada Ecocardiografia com color doppler Itens 3,4 e 5: causas do risco aumentado em RNs

77 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Tromboembolismo
Tto individualizado (riscos x benefícios) Manejo controverso Heparina fracionada ou de baixo peso molecular Trombolíticos somente se TE em grande vaso causando importante lesão em órgão ou tecido Remover o cateter Itens 3,4 e 5: causas do risco aumentado em RNs

78 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Tromboembolismo Complicações crônicas
Circulação colateral na pele de tronco, pescoço e face Síndrome da VCS Hipertensão portal Itens 3,4 e 5: causas do risco aumentado em RNs

79 NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES DO CVC Outras Obstrução do cateter
Rotura com migração p câmaras cardíacas Arritmias cardíacas Impossibilidade de remover o cateter por formação de membrana de fibrina ou por infecão por Malassezia furfur

80 NEONATOLOGIA Consultem:
Acesso vascular no recém-nascido Autor(es): Maurícia Cammarota 80

81 NEONATOLOGIA Obrigada! Dda Milena Dda Cecília