Ricardo de Amorim Corrêa

Apresentação em tema: "Ricardo de Amorim Corrêa"— Transcrição da apresentação:

1 Critérios de Gravidade de PAC no mundo real: a evidência a serviço da prática clínica
Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto – Departamento de Clínica Médica Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Pneumologia Faculdade de Medicina da UFMG Serviço de Pneumologia - HC/UFMG Ricardo Amorim-CNAP 2007

2 Defronte a um paciente com PAC, você utiliza algum critério de avaliação de gravidade preconizado pela SBPT ou outras Sociedades? SIM NÃO Ricardo Amorim-CNAP 2007

3 O que você acha dos critérios atuais de avaliação da gravidade?
Não os conheço suficientemente para opinar no momento São úteis mas difíceis de aplicar na prática clínica São úteis e sua aplicação é factível em alguns centros de referência São inúteis pois desconsideram muitos fatores que não constam dos escores Ricardo Amorim-CNAP 2007

4 CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela SBPT
Tendo em vista as suas condições atuais de trabalho, qual conjunto de critérios de gravidade seria aplicável no seu dia-a-dia? CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela SBPT PSI (Critérios de Fine) Uma combinação de ambos, dependendo do local do atendimento Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a caso. Ricardo Amorim-CNAP 2007

5 QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA ABORDAGEM INICIAL DA PAC
A doença é Grave? Há realmente Pneumonia ? Questões Prognósticas Critérios de diagnóstico Decisão de tratar com antibióticos Retardo implica em aumento do risco de morte Exige diagnóstico pronto e acurado Intensidade do tratamento Antibioticoterapia parenteral Recursos de apoio Decisão sobre hospitalização Ricardo Amorim-CNAP 2007

6 TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕES SUS – 2006 15 – 80 anos e +
Asma DM AVC PNM ICC Internações: Óbitos: (8.62 %) Média de Permanência: 5.8 dias Ricardo Amorim-CNAP 2007 Fonte: DATASUS

7 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
Ricardo Amorim-CNAP 2007

8 MORTALIDADE Fine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141
Hospital Bacterêmico UTI Ricardo Amorim-CNAP 2007

9 FATORES PROGNÓSTICOS Fatores relacionados ao paciente
Idade Doença crônica Fatores relacionados à apresentação clínica à admissão Taquipnéia Hipotensão arterial Confusão mental Uréia Apresentação radiológica Bacteriemia Fatores evolutivos Choque séptico Necessidade de ventilação mecânica Insuficiência renal aguda Antibioticoterapia inadequada / ineficiente Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica) Fatores etiológicos Ricardo Amorim-CNAP 2007

10 VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-141
VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO Fine MJ et al. JAMA 1996;275: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003;138: VARIÁVEL N ESTUDOS  ODDS RATIO (IC 95%) Demográfica Sexo masculino ,3 (1,2-1,4) Dados da HMA Calafrios ,4 (0,2-0,7) Alteração estado mental ,0 (1,7-2,3) Dispnéia ,9 (1,9-3,8) Co-morbidades ICC ,4 (2,2-2,5) Imunossupressão ,6 (1,3-1,8) Diabetes mellitus ,2 (1,1-1,4) Doença coronariana ,5 (1,3-1,6) Doença neoplásica ,7 (2,5-2,9) Doença neurológica ,4 (3,8-4,9) Doença renal ,7 (2,5-2,9) Exame Físico FR ≥ 28 irpm ,5 (2,2-2,8) T.axilar  37C ,6 (2,1-3,2) PAS  100 mmHg ,4 (5,0-5,9) Exames Laboratoriais Nitrogênio ureico sanguíneo ,7 (2,3-3,0) (≥ 7,14 mmol/L {20 mg/dL}) Leucopenia ( 4.000/mm3) ,1 (3,8-6,4) Leucocitose (≥ /mm3) ,1 (3,5-4,8) Hipoxemia (Pa02  50 mmHg) ,2 (1,8-2,7) Infiltrado radiológico > 1 lobo ,1 (1,9-5,1) Ricardo Amorim-CNAP 2007

11 VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO. Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-141
VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* Fine MJ et al. JAMA 1996;275: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003;138: Não associadas: Tosse Dor pleurítica Doença pulmonar crônica Tabagismo Alcoolismo PAC prévia Raça Hipoxemia à admissão Idade:  de 10 anos na média de idade   5% na chance de óbito OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09) Ricardo Amorim-CNAP 2007

12 Pneumonia Severity Index
Estudo de Derivação: Coorte: dados de pacientes internados MedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estados Regra de Predição do risco de óbito em 30 dias Cinco classes de risco Estudo de Validação Independente pacientes internados Pensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 Hospitais PORT: Pneumonia Patient Outcomes Research Team 2.287 pacientes 1343 internados 944 ambulatoriais 5 instituições médicas 1575 pacientes Classes I-III: apenas 7 óbitos: 4 relacionados à PAC Ricardo Amorim-CNAP 2007 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:

13 Avaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243
Paciente: > 50 anos? Alguma co-morbidade? Alteração Ex. físico/Lab? CLASSE I NÃO EXAME FÍSICO Alteração estado mental Freq. Respiratória >30/min +20 PA Sist. < Temp. <35° or >40° C +15 Pulso  125/min +10 LABORATÓRIO & RX pH < Ur > 30mg/dl +20 Sodio < 130 mEq/L +20 Glicose > 250mg/dL +10 Hematocrito < 30% +10 PO2< 60 mmHg Derrame Pleural +10 FATORES DEMOGRAFICOS IDADE: Homens idade (anos) Mulheres Proc. Asilos COMORBIDADES NEOPLASIA +30 DOENÇA HEPÁTICA +20 ICC +10 AVC/AIT DOENÇA RENAL +10 SIM CLASSES I I-V Ricardo Amorim-CNAP 2007

14 MORTALIDADE OBSERVADA POR CLASSE ESPECÍFICA DE RISCO Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336: COMPARAÇÃO DA MORTALIDADE POR CLASSE DE RISCO COORTES DE DERIVAÇÃO E DE VALIDAÇÃO CLASSE MEDISGROUPS DERIVAÇÃO MEDISGROUPS VALIDAÇÃO ESTUDO PORT DE VALIDAÇÃO INTERNADOS AMBULATORIAIS TODOS n % óbitos n % óbitos n % óbitos n % óbitos n % óbitos n % óbitos Ricardo Amorim-CNAP 2007

15 DESFECHOS CLÍNICOS ESTUDO PORT Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al
DESFECHOS CLÍNICOS ESTUDO PORT Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336: DESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL p AMBULATORIAIS No. pacientes Hospitalização subsequente (%) HOSPITALIZADOS No. pacientes Admissão UTI (%) PERMANÊNCIA HOSPITAL Média (dias) 3 dias (%) 4-7 dias (%)  7 dias (%) Ricardo Amorim-CNAP 2007

16 PSI Considerações sobre o local do tratamento
Classe Pontos Mortalidade (%) LOCAL I Ambulatório II  Ambulatório III Amb/Internação IV Internação V > Internação Ricardo Amorim-CNAP 2007 Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

17 IMPACTO DO ESTUDO PORT Tratamento ambulatorial para Classes I e II
Internação breve para Classe III Internação habitual para classe IV e IV  31% da internação rotineira  19% internação breve para os internados Ambulatoriais: < 1% óbito (n = 3) 4,3% (n = 18)  UTI Ricardo Amorim-CNAP 2007

18 Diretrizes na prática.... Ricardo Amorim-CNAP 2007

19 FATORES NÃO PREVISTOS PELAS DIRETRIZES PROGNÓSTICAS
n = 166, PSI: I-III; 43,6% de não-adesão; 71/163 hospitalizados, PS. Razões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalização Co-morbidade ativa % Desejo do médico primário % Pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI 36% Opção do paciente % Suporte domiciliar insuficiente 16% * Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-morbidadese e envolvimento do médico primário Halm EA, et al. N Eng J Med 2000;160:98-104 Ricardo Amorim-CNAP 2007

20 IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES Critérios de Gravidade
Utah,  65 anos, , n= PNM, n = pacientes / episódios, Pacientes de médicos filiados a DIRETRIZ LOCAL versus médicos não- afiliados (Mortalidade 30 dias: OR 0.69; IC 95%: ) ANTES DAS DIRETRIZES APÓS AS DIRETRIZES Ricardo Amorim-CNAP 2007 Dean NC. Am J Med 2001;110:451-7

21 Benefícios do uso de diretrizes DESFECHOS
PAC hospitalizados,  18 anos, 2 hospitais universitários, n = 420 Texas /01/2000 – 31/12/2001 Mortalidade: 30 dias: 41 (9.8%) 90 dias: 58(13.8%) OBJETIVO: Avaliar o efeito do tratamento adequado (ATS 2001-IDSA 2000) na taxa de mortalidade em 30 dias 1 6.2 % x 21.7% p < 0.001 Antibiótico-concordante (n = 323) 0.95 0.9 Probabilidade de sobrevivência Antibiótico não-concordante (n = 97) 0.85 0.8 0.75 10 20 30 Ricardo Amorim-CNAP 2007 Dias Mortensen EM et al. Am J Med 2004;117:

22 Implementando Diretrizes na prática....
Ricardo Amorim-CNAP 2007

23 Implementação de Diretrizes Decisões críticas
Paciente admitido no PS OBJETIVO: Avaliar se uso de diretriz baseada em decisões críticas melhora a eficiência do tratamento sem comprometer o bem-estar dos pacientes Diagnóstico de Pneumonia (Rx e sintomas) ESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA – PSI Avaliação diagnóstica padronizada: escarro / cultura e antibiograma / hemoculturas PSI  91 pontos? DOMICÍLIO NÃO SIM INTERNAÇÃO Randomizado, 19 hospitais universitários e comunitários / Canadá 10 hospitais: estratégia convencional. n = 1027 9 hospitais : implementação da diretriz: critério de admissão (PSI), levofloxacina, diretriz prática. n = 716 N = 1743 Levofloxacina 500 mg/dia Vo - 10 dias Levofloxacina 500 mg/dia - EV 1ª. dose dentro de 4 horas no PS Critérios para via oral – últimas 16 horas Critérios para ALTA + Levofloxacina para 10 dias no total Ricardo Amorim-CNAP 2007 Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:

24 Questionário SF-36 Sumário
Impacto de Diretrizes Qualidade de Vida Efeitos adversos 30 55 p = ns Algoritmo p = ns 25 50 Algoritmo n = 9 20 45 Pacientes, % Questionário SF-36 Sumário 15 Convencional n = 10 40 Convencional 10 35 5 30 População Geral 25 Mortalidade Qualquer ef. adverso Admissão UTI Basal 2ª. Semana Readmissão Complicações 6ª. Semana População Geral 55 – 74 anos Ricardo Amorim-CNAP 2007 Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:

25 Admissões e recursos hospitalares
Hospitais Hospitais Valor - p da Diretriz convencionais Admissões Hospitalares (%) PSI I – III PSI IV – V  Absoluta PSI (média) Permanência (dias) Dias ATB EV Monoterapia (%) Leitos-dia ( dias) Ricardo Amorim-CNAP 2007 Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:

26 Impacto de Diretrizes Admissões e recursos hospitalares
Estudo n Redução (%) Valor p hospitalização Atlas et al 166/ x Suchyta et al 264/ x Atlas et al. Arch Int Med 1998;158:1350 Suchyta et al. Am J Med 2001;110:306 Ricardo Amorim-CNAP 2007

27 CRITÉRIO BRITÂNICO (BTS modificado) Neil 1996; BTS 2001
Tratamento ambulatorial NÃO Fatores pré-existentes: Idade  50 a Doença crônica ? NÃO SIM -Confusão mental - Uréia > 19,6mg/dL - RR  30 / min - BP: PAS < 90 PAD  60 mmHg Fatores adicionais: Pa02 < 60 Sa02 < 92% Rx: bilateral/multilobar Tratamento Hospitalar PAC não-grave Um critério Julgamento clínico Dois ou + presentes Tratamento Hospitalar PAC grave Ricardo Amorim-CNAP 2007

28 BTS modificado versus CURB-65
1.00 BTSm: CURB-65: Reino Unido. N.Zelândia Holanda 2 anos Estudos: Derivação - n= 718 Validação - n = 214 0.80 0.60 sensibilidade MORTALIDADE 30 DIAS 0.40 0.20 0.00 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1 - especificidade Ricardo Amorim-CNAP 2007 Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

29 BTS modificado versus CURB-65
Reino Unido. N.Zelândia Holanda 2 anos Estudos: Derivação - n= 718 Validação - n = 214 Ricardo Amorim-CNAP 2007 Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

30 CURB - 65 HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA 1.5 % 9.2 % 22 % ESCORE
Confusão Mental Uréia > 20 mg/dL Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos CURB - 65 HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA ESCORE 0 ou 1 2 3 ou + GRUPO 1 Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) CONSIDERAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO Internação breve Ambulatorial supervisionado CONSIDERAR PAC GRAVE UTI = CURP-65 4 ou 5 TRATAMENTO AMBULATORIAL Dois ou mais: S = 74% (IC 95% ) E = 73% (IC 95% 67 – 79) Ricardo Amorim-CNAP 2007 Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

31 CRB - 65 UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS 1.2 % 8.15 % 31 %
Confusão Mental Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS CRB - 65 ESCORE 1 ou 2 3 ou 4 GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE TRATAMENTO AMBULATORIAL Ricardo Amorim-CNAP 2007 Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

32 FATORES PROGNÓSTICOS ADVERSOS
RECOMENDAÇÕES DA SBPT FATORES PROGNÓSTICOS ADVERSOS Idade > 65 anos Confusão mental recente Uréia > 50 mg/dL Freqüência respiratória  30 irpm PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg CURP-65 Co-morbidades descompensadas Saturação periférica ≤ 90% recente Alteração radiológica multilobar / bilateral COX Fatores psicossociais / socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral PSO TRATAMENTO AMBULATORIAL TRATAMENTO INTERNADO JULGAMENTO CLÍNICO Ricardo Amorim-CNAP 2007 DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl 4)

33 O QUE É PNEUMONIA GRAVE ? ATS ORIGINAL ( 1993)
Frequência respiratória > 30/minuto Pa02/Fi02 < 250 Envolvimento radiológico bilateral Envolvimento de mais de 2 lobos na radiografia (multilobar) PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg Necessidade de ventilação mecânica Aumento do infiltrado por ≥ 50% na presença de não resposta ou deterioração clínica Necessidade de vasopresssores > 4h Creatinina sérica ≥ 2 mg/dL ou aumento > 2 mg/dL em paciente com insuficiência renal prévia ou IRA necessitando diálise. S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = 99 Ewig, 1998 Ricardo Amorim-CNAP 2007

34 Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:11028
PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo II ATS MODIFICADO CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânica Presença de choque séptico CRITÉRIOS MENORES Pressão arterial sistólica < 90 mmHg Envolvimento radiológico multilobar PaO2/FiO2 < 250 Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior. S : 78% E : 94% VPP : 75% VPN : 95% Ricardo Amorim-CNAP 2007 Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:11028

35 PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo III
ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72 CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória  30/min Pa02/Fi02 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uréia  20 mg/dL Leucopenia: < cél/mm3 Plaquetopenia < /mm3 Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Com uso de vasopressores 3 critérios OUTROS Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose Asplenia Ricardo Amorim-CNAP 2007

36 CURB-65 x PSI Validação de índices de gravidade
116 admitidos UTI PAC hospitalizados 06/1998 >> 05/2001 Coorte POTENCIAL PREDITIVO DO CURB Categorias Admissão UTI 7/229 (3) 11/231 (19) 24/91 (26) 68/332 (21) 20/33 (61) /8 (38) /41 (56) Mortalidade 3/229 (1) 17/231 (7) /91 (8) 24/332 (8) /33 (39) /8 (13) /41 (34) Ricardo Amorim-CNAP 2007 Ewig S et al.Thorax 2004;59:

37 CURB-65 x PSI Validação de índices de gravidade
1.0 PSI 1.0 CURB 0.75 0.75 Sensibilidade Sensibilidade 0.5 0.5 AUC = 0.607 SEM = 0.031 IC 95% = 0.607; 0.727 AUC = 0.732 SEM = 0.028 IC 95% = 0.676; 0.787 0.25 0.25 0.0 0.0 0.0 0.25 0.5 0.75 1.0 0.0 0.25 0.5 0.75 1.0 1 - especificidade 1 - especificidade Ricardo Amorim-CNAP 2007 Ewig S et al.Thorax 2004;59:

38 CURB-65, CRB-65 x PSI Mortalidade em 30 dias
Coorte ≥ 18 anos Mar/2000 – Fev/2004 Admitidos do PS Galdakao, Espanha 400 leitos POP = n = 1.776 1.100 (61.9) hospitalizados 676 (38.1) ambulatoriais Perda dados: 52 (<1%) 61.8 ± 20.5 anos ≥ 65 anos: 973 (54.8) 1.00 PSI: 0.888 CURB-65: 0.870 0.75 sensibilidade 0.50 CRB-65: 0.864 0.25 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - especificidade Ricardo Amorim-CNAP 2007 Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151-7

39 CURB-65, CRB-65 x PSI Outros desfechos
ESCORES: Ricardo Amorim-CNAP 2007 Capelastegui et al. Eur Respir J 2006;27:

40 CURB-65 versus PSI CURB-65 CLASSES PSI p-valor I - III IV - V Total
Pacientes óbito % Pacientes óbito % Pacientes óbito % 0 – < 0.01 < 0.001 > TOTAL < 0.001 Ricardo Amorim-CNAP 2007 Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151

41 CONCLUSÕES Uso de critérios de gravidade:
Auxilia na identificação de pacientes de baixo risco, passíveis de tratamento ambulatorial Reduz custos e recursos adicionais de assistência Sistemas mais simples (CURB-65-CRB-65) apresentam acurácia semelhante ao PSI Identificação de pacientes de baixo risco Predição UTI / Ventilação mecânica A decisão final do local de tratamento de pacientes de baixo risco (PSI I-III  CURB-65 I) deve incluir fatores não previstos nos sistemas de avaliação: Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficiente Ricardo Amorim-CNAP 2007