Hospital Geral de Itapecerica da Serra SP

Apresentação em tema: "Hospital Geral de Itapecerica da Serra SP"— Transcrição da apresentação:

1 Hospital Geral de Itapecerica da Serra SP
Surto de Klebsiella pneumoniae relacionada à mão de um profissional de saúde persistentemente colonizada Icaro Boszczowski Hospital Geral de Itapecerica da Serra SP SECONCI 2006 Bem, antes de falar do surto propriamente, vamos ver rapidamente a distribuição de Gram-negativos de uma forma geral em UTIN,primeiramente de forma endêmica e depois epidêmica.

2 A população da UTIN mudou muito na última década, com aumento significativo da sobrevida de RN de muito baixo peso. Por outro lado, como resultado, criou-se uma população de imunossuprimidos extremamente susceptíveis à aquisição de infecção relacionada à sua assistência. Os relatos do NNISS (procurar pediatrics 1996;98:357-61) mostram que quase metade das infecções da UTIN ocorrem em <1500g e desses 82% em <1000g ao nascer(fazer slide pra esse dado. A categoria de <1000g só foi introduzida na metodologia NNISS a partir de Provavelmente essa mudança de perfil do paciente de UTIN é um dos fatores contribuintes para a redistribuição de agentes causadores de IH que vemos nas últimas duas décadas, nessas unidades. Em relação à etiologia dessas infecções, os relatos do NNISS de mostra prevalência de ~18% de BGN e 60% de CGP. O Instuituto Nacional de Saúde da Criança e Pesquisa de Desenvolvimento Humano Neonatal mostrou que as sepses tardias em MBP eram predominantemente causadas por CGP(75%) e 18% eram por BGN. Mas parece haver uma tendência a inverter essa relação. Dois autores, Nambiar e Singh, descreveram a epidemiologia de IH em sua UTIN num período de 5 anos (PIDJ 2002;21: copiar gráfico) e demonstraram o aumento de IH causadas por BGN em relação aos CGP. Nesse período, um estudo de corte transversal envolvendo 29 UTIN norte-americanas em 1999(J Pediatr 2001;139:821-7) também demonstrou aumento de prevalência de Gram-negativos em UTIN quando comparados aos dados anteriores do NNISS e NCHHDNR. É claro de um estudo de corte transversal pode não refletir a prevalência ao longo do tempo, mas é bem conhecido esse comportamento cíclico da prevalência de agentes como causadores de IH. Até o final da década de 60 os CGP eram os mais prevalentes, havendo predominância dos BGN a partir dos anos 70 e depois os GP voltaram como patógenos reemergentes no final da década de 80. Neonatos pré-termo e muito baixo peso são mais freqüentemente submetidos a procedimentos invasivos e antimicrobianos de largo espectro. São dois fatores bem descritos para infecção por Gram-negativos.

3 ENDÊMICO X EPIDÊMICO Bem, antes de falar dos agentes Gram-negativos multirresistentes, vamos ver rapidamente a distribuição de Gram-negativos de uma forma geral. Aqui é importante separar os agentes envolvidos em surtos daqueles que ocorrem de forma endêmica, pois sua distribuição é diferente.

4 IRAS EM UTI neonatais nos EUA
EPIDEMIOLOGIA IRAS EM UTI neonatais nos EUA No período de 1986 a Gram-positivos >60% -Gram-negativos 18%. Gaynes RP Pediatrics 01 Sep 1996;98(3pt): National Institute of Child Health a 1993 Sepse tardia em MBP -Gram-positivos 75% Stoll BJ. J Pediatr :63-71. Estudo transversal 1999-Gram-positivos 46,1% -Gram-negativos 32,4%. J Pediat r2001;139:821-7. Estudo prospectivo de Gram-positivos 33,5% -Gram-negativos 43% PIDJ, 2002;839-42 A prevalência de BGN vem aumentando nas últimas décadas. Entre 1986 a 1994 predominavam as infecções por cocos Gram-positivos (>60%) entre neonatos de unidades de terapia intensiva, com os Gram-negativos representando 18%. Gaynes RP Pediatrics 01 Sep 1996;98(3pt): Outro estudo conduzido entre 1991 e 93 pelo National Institute of Child Health relatou dados semelhantes. Stoll BJ. J Pediatr :63-71. Estudo transversal de 1999, assim como um estudo de prevalência ao longo de 17 anos de outra UTIN, já mostra tendência de inversão da distribuição entre Gram-negativos e Gram-positivos. Sohn AH. J Pediatr 2001;139:821-7.

5 Distribuição de patógenos associados com sepse tardia(> 3 dias).
NICHD Neonatal Research Network. Maio 1991 a Dezembro 1993 Agente N % Staphylococcus – coagulase negativos 1288 55 Staphylococcus aureus 209 9 Outros 216 Enterobacter 102 4 E coli 101 Klebsiella 85 Pseudomonas 53 2 82 Fungos 219 Total 2355 100

6 DISTRIBUIÇÃO DE PATÓGENOS EM UTIN
Estudo transversal - 29 UTIN 02 dias de avaliação – 1580 pacientes Distribuição de patógenos associados a IRAS Pediatric Prevention Network - Point Prevalence Survey 1999 Agente N % Gram-positivos 54 46,2 Gram-negativos 37 32 Para ilustrar o uso de ATB em UTIN, temos três trabalhos. Estudo transversal recente, reunindo 29 UTIN em dois dias diferentes, um no verão americano, em 4 de agosto de 1999 e outro no inverno, em 8 de fevereiro de 2000. Participaram do estudo 1580 pacientes de UTIN. Nesses dias foram registrados todos os atb em uso independente da indicação(profilática ou terapêutica). 43,3% dos pacientes estavam em uso de ATB – ( 15,2 a 85,7%). A média de ATB por pacte foi de 02 – ( 1 a 5). Pediatr Infect Dis 2005;24:

7 Prevalência de infecção por bacilos gram-negativos em uma UTIN ao longo de 17 anos
Cocos Gram-positivos 75,6% 64,7% 64% Bacilos Gram-negativos 12,6% 20% 24% Esse trabalho é interessante pq avalia bacteremias numa UTIN ao longo de 17 anos, nos EUA. Avaliou 360 neonatos com 633 hemoculturas positivas.Os BGN mais prevalentes foram E. Coli, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae.Interessante notar que a resistência de E. Coli a atb aumentou progressivamente do 1o ao 3o período, coincidindo com a implementação da profilaxia de strepto B.O número de bacteremias por strepto B caiu de 41 para 4 do 1o para o 3o período.Aumentou tbém o número de sepse tardia.Se possível,colar gráfico. Cordero L et al. AJIC (4)

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9 IRAS EM UTI neonatais no Brasil
Proporção de agentes isolados de líquidos estéreis de 07 unidades neonatais de 3 cidades brasileiras Staphylococcus coagulase-negativo 22,9% Staphylococcus aureus 13,6% Enterobacter sp. 14,6% Klebsiella sp. 10% E. coli 4,6% Pseudomonas sp. 2,6% No Brasil, um trabalho de 2004 descreve a epidemiologia das infeções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) em 7 unidades neonatais de 3 cidades brasileiras. Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp. foram as bactérias Gram-negativas mais freqüentes.Inserir a frequencia ICHE 2004;25(9):772-7 CGP 36,5 e BGN 31,8. Outro estudo brasileiro identificou a Klebsiella pneumoniae(20%) como o agente Gram-negativo mais comum em UTIN. AJIC (1). Dados de um terceiro estudo brasileiro encontrou bacilos Gram-negativos em 26,7% das IRAS em UTIN. AJIC (2). A prevalência de multirresistência é menos estudada de forma sistemática, mas de importância crescente. ICHE 2004;25(9):772-7

10 UTIN de Hospital Unversitário - Klebsiella pneumoniae 20%
AJIC (1). UTIN de Hospital Privado – Bacilos Gram-negativos – 26,7% AJIC (2). Outro estudo brasileiro identificou a Klebsiella pneumoniae(20%) como o agente Gram-negativo mais comum em UTIN. AJIC (1). Dados de um terceiro estudo brasileiro encontrou bacilos Gram-negativos em 26,7% das IRAS em UTIN. AJIC (2). A prevalência de multirresistência é menos estudada de forma sistemática, mas de importância crescente.

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13 Bactérias Gram-negativas endêmicas em UTIN
PRECOCE X TARDIA Aqui estamos falando de Gram-negativos de uma forma geral

14 A E. coli é o agente Gram-negativo mais comum em infecções precoces (<5 dias de vida) e são de origem materna.

15 Klebsiella sp. , Enterobacter sp e Pseudomonas sp
Klebsiella sp., Enterobacter sp e Pseudomonas sp. são os mais prevalentes nas infecções tardias(>5 dias) e relacionadas à assistência hospitalar.

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17 EPIDEMIOLOGIA Surtos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde por bactérias Gram-negativas en Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Pseudomonas aeruginosa 5 (21,7%) Klebsiella sp 4 (17,3%) Enterobacter sp Serratia sp 3 (13%) Ralstonia picketti 2 (8,6%) Chryseobacterium meningosepticum Acinetobacter baumannii 1 (4,3%) Stenothrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Total 23 (100%) O conhecimento acerca de surtos têm o viés de publicação, um vez que se publica muito mais surtos com o controle bem sucedido. Mas quando se olha para as publicações de surtos causados por Gram-negativos em UTIN, vemos o envolvimento de uma grande variedade de agentes, com maior participação de não fermentadores em relação às populações endêmicas.

18 Bombas de ordenha de leite humano
Klebsiella pneumoniae Banho-maria B. cepacia Acinetobacter baumannii Pseudomonas sp. Gel de USG Água potável Pseudomonas spp L. pneumophila C. parvum Pia Gram-negativos Mãos de profissionais de saúde persistentemente colonizadas Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Unhas artificiais

19 Surto de Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL em UTI Neonatal – Hospital Geral de Itapecerica da Serra 1999 3 casos de ICS por K. Pneumoniae e 1 caso de ITU Medidas gerais de controle e vigilância de colonizados foram adotadas PIDJ (7)

20 MEDIDAS ADOTADAS Culturas semanais de vigilância;
Isolamento de contato dos pacientes colonizados por Klebiella pneumoniae ESBL; Treinamentos das equipes assistenciais: higienização de mãos, cuidados com cateteres e ventilação mecânica; Entre as medidas gerais de controle, reunimos a administração a partir da confirmação do surto e elaboramos treinamentos com a educação continuada para revisão de práticas assitenciais, como higienização das mãos, cuidados com CVC, assitência ventilatória, coleta de urina etc. Passamos a fazer culturas de vigilância em todos os pacientes admitidos na unidade, até sua alta ou até tornar-se positivo pra KESBL. Isolamos todos os colonizados.Trocamos o esquema de ATB empírico de oxa+amica para imipenem.

21 Casos novos de colonização por K
Casos novos de colonização por K. pneumoniae produtora de ESBL identificados por vigilância ativa na UTIN HGIS SECONCI OSS

22 PFGE

23 Qual a contribuição do estudo desse surto?
As descrições de surtos causados por BGN, quando têm fonte comum envolvida estão mais relacionadas à contaminação ambiental. O profissional de saúde como fonte comum de surto está mais comumente relacionado a surtos de Staphylococcus. Mãos de profissionais de saúde com lesão crônica deve chamar a atenção dos controladores de infecção para a possibilidade de fonte comum durante a ocorrência de um surto e também para a prevenção. Dermatites provavelmente levam a menor adesão da higienização de mãos e está relacionada a surtos de S aureus, C diversus, Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas auruginosa. Há outro relato de mãos de profissional de saúde com onicomicose sendo fonte de surto de Pseudomonas aeruginosa Há descrições de surto de Staphylococcus aureus, de FO, mediastinite e ICS relacionados à colonização persistente de cirurgião com dermatite na mão e colonização de narinas, pós-operatório de cir SNC com colonização de membros do staff, unidade de queimados com colonização de membros do staff.

24 Medidas Preventivas Recomendar unhas curtas para toda a equipe de UTIN; Tratar lesões crônicas como dermatite e onicomicose; Evitar utilização de unhas artificiais.

25 Obrigado!