Estrutura Geral Histologia Fisiologia Anatomia Bases Fisiológicas

Apresentação em tema: "Estrutura Geral Histologia Fisiologia Anatomia Bases Fisiológicas"— Transcrição da apresentação:

1 Estrutura Geral Histologia Fisiologia Anatomia Bases Fisiológicas
Imagem Patologia Ferram Diagnósticas Cirurgia Clínica

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5 Dinâmica de fluidos

6 PRINCÍPIOS GERAIS DE DINÂMICA DOS FLUIDOS

7 PRESSÃO, FLUXO, RESISTÊNCIA PERFIL PRESSÓRICO DA CIRCULAÇÃO
Pressão, mmHg PERFIL PRESSÓRICO DA CIRCULAÇÃO

8 FLUXO LAMINAR VS. FLUXO TURBULENTO
AMAZONAS NEGRO CASO CLÍNICO SDF, 62 anos, com queixa de claudicação intermitente há vários anos. AP – Revascularização miocárdica há 5 anos. Tabagista com 40 maços·anos EF – Pulso pedioso ausente à D

9 Dinâmica de fluidos Dor na APS

10 APS: O QUE PODE CAUSAR DOR NOS MMII?
(MULTIDISCIPLINAR) Afecções de músculos/tendões Insuficiência venosa (edema) Insuficiência arterial Neuropatia Tumores (Pode ser caso real ou preparado)

11 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS

12 OS CONCEITOS DE SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA E DE BALANÇO

13 CASO Um paciente hipertenso é orientado a restringir sua ingestão de sal a 6 g/dia (100 mmol de sódio). Ao examinar a excreção de sódio urinário 1 mês depois, o clínico constata que o paciente excretou 12 g/dia (200 mmol de sódio). Para concluir que o paciente não aderiu à recomendação médica, o clínico colocou em prática o conceito de balanço, essencial à adequada compreensão da Fisiologia Renal

14 ESTAMOS SEMPRE EM BALANÇO
Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O.... H2O Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O....

15 EXEMPLOS DE BALANÇOS MANTIDOS PELOS RINS
SÓDIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA REABSORÇÃO TUBULAR CÁLCIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA REABSORÇÃO TUBULAR E, INDIRETAMENTE, DA ABSORÇÃO INTESTINAL (SINTETIZANDO A FORMA ATIVA DA VITAMINA D) POTÁSSIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA SECREÇÃO TUBULAR

16 A EXISTÊNCIA DE BALANÇO É SIMPLEMENTE A EXPRESSÃO DO PRINCÍPIO DA CONSERVAÇÃO DA MASSA

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18 EM QUALQUER SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA, O FLUXO DE SAÍDA É NECESSARIAMENTE IGUAL AO DE ENTRADA

19 SE OS FLUXOS DE ENTRADA E SAÍDA FOREM DIFERENTES, ALGUM RESERVATÓRIO INTERNO ESTÁ DIMINUINDO (OU AUMENTANDO)

20 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal

21 ANATOMIA RENAL

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26 OS GLOMÉRULOS

27 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal

28 HISTOLOGIA RENAL

29 NORMAL GLOMERULOPATIA
4/13/2017 NORMAL GLOMERULOPATIA 29

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31 31

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33 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal

34 A FILTRAÇÃO GLOMERULAR

35 OS RINS FILTRAM ~180 L/DIA

36 O RITMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR É O SOMATÓRIO DA MICROFILTRAÇÃO DE MILHÕES DE GLOMÉRULOS

37 ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR
DINÂMICA DA ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR 0.6 0.8 1 distância do início normalizada c 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 0.2 0.4 Delta P Delta PI Distância PRESSÃO HIDRÁULICA PRESSÃO ONCÓTICA

38 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal

39 PERFIL PRESSÓRICO DA CIRCULAÇÃO (Integração com Fisiologia CV)
Pressão, mmHg

40 Resistência aferente (RA) Resistência eferente (RE)
Esquematicamente: Alças capilares Pressão arterial Resistência aferente (RA) Resistência eferente (RE)

41 O PERFIL DA PRESSÃO HIDRÁULICA AO LONGO DA MICROCIRCULAÇÃO RENAL
PA RA RE Capilar Veia

42 REGULAÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR
FISIOLOGIA RENAL: REGULAÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR

43  Baroreceptores renais
RECEPTORES DE TENSÃO Volume: atriais e pulmonares Pressão: Aórticos e carotídeos  Baroreceptores renais  VOLUME SANGÜÍNEO  Na+ mácula densa Angiotensina II

44 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro

45 FISIOPATOLOGIA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR

46 NORMAL

47 HIPERTENSÃO ARTERIAL

48 CHOQUE CIRCULATÓRIO

49 DOENÇA RENAL CRÔNICA (Néfrons restantes)

50 DIABETES MELLITUS (Fase inicial)

51 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR

52 REVENDO O CONCEITO DE BALANÇO

53 OUTROS SOLUTOS DISPENSAM REGULAÇÃO
OS RINS PRECISAM REGULAR O BALANÇO DE SÓDIO, ÁGUA ETC OUTROS SOLUTOS DISPENSAM REGULAÇÃO

54 O CASO DA CREATININA

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56 A creatinina é um soluto NÃO REGULADO
O balanço da creatinina é inteiramente passivo e dependente da elevação de sua concentração plasmática A creatinina é um soluto NÃO REGULADO

57 PRODUÇÃOcreat Pcreat = RFG

58 y k/ x HÁ UMA RELAÇÃO RECÍPROCA ENTRE Pcreat E RFG 20 15 10 5 20 40 60
Pcreat = PRODUÇÃOcreat/RFG 20 15 y k/ = x 10 5 20 40 60 80 100 120

59 Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG
20 Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG 15 [creat] plasma, mg/100 ml 10 5 20 40 60 80 100 120 RFG, ml/min

60 PERDEMOS FUNÇÃO RENAL COM A IDADE

61 110 90 70 50

62 ESTIMANDO O RFG A PARTIR DA CREATININA PLASMÁTICA

63 ESTIMATIVA DO RFG PELA FÓRMULA DE COCKCROFT-GAULT:
(140-idade)Peso 72Screat ( 0,85 se ) (em mL/min) Idade Peso Screat Sexo Ccreat 20 80 M 103 1,3 Idade Peso Screat Sexo Ccreat 20 50 F 54 1,3

64 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS

65 APS: IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA CREATININA
Deve fazer parte da lista de exames de rotina Devem-se levar em conta idade e massa muscular Devem-se usar equações para estimativa do RFG Importância da história clínica

66 PROTEINÚRIA

67 CASO CLÍNICO DLM, 14 anos, branca, natural de Cuiabá e procedente de SP Edema generalizado PA: 90/55 mmHg Proteinúria de 7,2 g/dia (normal: até 0,15 g/dia) Albumina plasmática: 1,8 g/dL (normal: 3,8-5,0 g/dL) Colesterol total: 372 mg/dL (normal: <200) PCreat : 1,2 mg/dL (normal 0,7-1,2) [ creat ] plasma, mg/100 ml 5 10 15 20 40 60 80 100 120 RFG, ml/min Proteinúria: No exame de urina comum (em g/L) De 24h Em amostra isolada (fatorada pela creatinina urinária) 67

68 SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME NEFRÓTICA
Hematúria Sem hematúria Proteinúria moderada Proteinúria maciça Albumina plasmática normal Albumina plasmática baixa Edema moderado Edema generalizado Colesterol normal Hipercolesteromia Glomérulos: inflamação Glomérulos: c/ ou s/ inflamação PA elevada PA normal ou baixa Pode progredir p/ IRC Pode progredir p/ IRC 68

69 69

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73 PROTEINÚRIA POR PERDA DE CARGAS NEGATIVAS
500 1000 1500 2000 2500 FILTR EXCRET IgG IgG ALB ALB BAIXO PM BAIXO PM 73

74 PROTEINÚRIA POR “POROS” ANÔMALOS
500 1000 1500 2000 2500 FILTR EXCRET IgG IgG ALB ALB BAIXO PM BAIXO PM 74

75 PROTEINÚRIA TUBULAR IgG IgG ALB ALB BAIXO PM BAIXO PM 2500 2000 1500
500 1000 1500 2000 2500 FILTR EXCRET IgG IgG ALB ALB BAIXO PM BAIXO PM 75

76 PROTEINÚRIA DE BENCE-JONES
500 1000 1500 2000 2500 FILTR EXCRET IgG IgG ALB ALB BENCE-JONES BAIXO PM BAIXO PM 76

77 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS

78 APS: IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA PROTEINÚRIA
Informação sobre a existência de glomerulopatias (especialmente com hematúria concomitante) Informação sobre doenças sistêmicas Mieloma múltiplo Vasculopatias Aterosclerose (microalbuminúria)

79 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro

80 SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME NEFRÓTICA
Hematúria Sem hematúria Proteinúria moderada Proteinúria maciça Albumina plasmática normal Albumina plasmática baixa Edema moderado Edema generalizado Colesterol normal Hipercolesteromia Glomérulos: inflamação Glomérulos: c/ ou s/ inflamação PA elevada PA normal ou baixa Pode progredir p/ IRC Pode progredir p/ IRC Hematúria 80

81 CASO CLÍNICO G.N.A., 7 anos, branco, natural e procedente de SP
Edema moderado de pálpebras e membros inferiores PA: 140/90 mmHg Proteinúria de 1,3 g/dia (normal: até 0,1 g/dia) Hematúria intensa PCreat : 1,1 mg/dL (normal 0,4-0,8) 81

82 HEMATÚRIA

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84 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO
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85 CILINDROS HEMÁTICOS (altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível)

86 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro Hematúria na APS

87 APS: O QUE PODE ALTERAR A COR DA URINA?
(MULTIDISCIPLINAR) Urina concentrada Icterícia Drogas Hemoglobinúria Mioglobinúria Hematúria Cálculos Tumores Glomerulopatias Trauma (Pode ser caso real ou preparado)

88 EDEMA

89 EDEMA

90 (a disfunção renal 1ária leva à retenção de sódio)
MECANISMO BÁSICO DE FORMAÇÃO DE EDEMA NA RETENÇÃO RENAL PRIMÁRIA DE SÓDIO: OVERFLOW (a disfunção renal 1ária leva à retenção de sódio)

91 (a redução da volemia arterial efetiva leva à retenção de sódio)
MECANISMO PRINCIPAL DE FORMAÇÃO DE EDEMA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA: UNDERFILLING (a redução da volemia arterial efetiva leva à retenção de sódio)

92 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro Hematúria na APS Edema na APS

93 NA APS: O QUE PODE CAUSAR EDEMA?
EDEMA IDIOPÁTICO (mais comum) INSUFICIÊNCIA VENOSA SÍNDROME NEFRÓTICA GLOMERULONEFRITES ICC DOENÇA RENAL CRÔNICA CIRROSE HEPÁTICA

94 HIPERTENSÃO

95 ~ PA DC RP PA = DC • RP

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97 Para haver hipertensão arterial, é preciso “fechar o ralinho” (ou seja, dificultar a excreção renal de sódio)

98 Esfíncter pré-capilar
Autorregulação Esfíncter pré-capilar PA

99 PRINCIPAIS ÓRGÃOS-ALVO DA HIPERTENSÃO
Coração Rins SNC Retina

100 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro Hematúria na APS Edema na APS Hipertensão na APS

101 NA APS: COMO LIDAR COM HIPERTENSÃO?
Medida da PA é parte obrigatória do exame físico Técnicas de mensuração da PA Níveis normais Restante do exame físico: pulsos, auscultas Creatinina e exame de urina obrigatórias em hipertensos Aderência ao tratamento: fatores psicossociais Quando e como encaminhar a outros níveis de atenção

102 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro Hematúria na APS Patologia Renal Edema na APS Hipertensão na APS

103 O REPERTÓRIO DE ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO GLOMÉRULO
PATOLOGIA RENAL O REPERTÓRIO DE ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO GLOMÉRULO

104 PADRÕES DE GLOMERULOPATIA
ESPESSAMENTO PROLIFERAÇÃO ESCLEROSE CRESCENTE MESÂNGIO NÓDULOS

105 PATOLOGIA RENAL: GLOMERULOPATIA DA IgA

106 GLOMERULONEFRITE DA IgA
4/13/2017 NORMAL GLOMERULONEFRITE DA IgA 106

107 IMUNOFLUORESCÊNCIA NA GNIgA: PADRÃO MESANGIAL DE DEPOSIÇÃO

108 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro Hematúria na APS Patologia Renal Patologia Renal Edema na APS Hipertensão na APS

109 PATOLOGIA RENAL: NEFROPATIA DIABÉTICA

110 GLOMERULOPATIA DIABÉTICA
4/13/2017 NORMAL GLOMERULOPATIA DIABÉTICA 110

111 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro Hematúria na APS Patologia Renal Patologia Renal Edema na APS Patologia Renal Hipertensão na APS

112 PATOLOGIA RENAL: NEFROSCLEROSE HIPERTENSIVA

113 Nefroesclerose “benigna”
Esclerose Glomerular Isquemia Glomerular Fibrose intersticial e atrofia tubular Hialinose Subendotelial

114 Endarterite obliterante
Nefroesclerose maligna Endarterite obliterante

115 Dinâmica de fluidos Balanço Dor na APS Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Creatinina na APS Proteinúria na APS Bases Nefro Hematúria na APS Patologia Renal Patologia Renal Edema na APS Patologia Renal Hipertensão na APS Discussão de Caso

116 DISCUSSÕES DE CASOS CLÍNICOS

117 Prognóstico e elementos de terapêutica
CLÍNICA: DISCUSSÃO DE CASO NEFROPATIA DA IgA Paciente de 18 anos, masculino, apresenta-se com edema, hematúria e queda de função renal História de episódios de “urina escura”, indevidamente diagnosticados e tratados como infecção urinária PA: 180x110 mmHg Edema ++ de MMII Urina: hematúria e proteinúria Prognóstico e elementos de terapêutica DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS FISIOPATOLOGIA Dinâmica de fluidos Dinâmica da filtração glomerular Balanço Hematúria Hipertensão Proteinúria Fisiopatologia do edema