CASO CLÍNICO Avaliação pré operatória no paciente cirúrgico com câncer de pulmão Dra Sonia Maria Faresin 2011.

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1 CASO CLÍNICO Avaliação pré operatória no paciente cirúrgico com câncer de pulmão Dra Sonia Maria Faresin 2011

2 Tratamento cirúrgico Ca pulmão não pequenas células
Curativo: remoção tu com margem de segurança + retirada de linfonodos  Lobectomia Ressecabilidade: Broncoscopia, TC tórax, PET scan , Mediastinoscopia Operabilidade: Testes de função pulmonar

3 Morbidade - Mortalidade
49% Complicações pulmonares 35% Complicações cardíacas 2 a 12% Mortalidade Idade do doente Co-morbidades Volume ressecção parênquima Ressecção ampliada Estadiamento do tumor QT ou RT neoadjuvante Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232 Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830 Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974 Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:519

4 Avaliação pré-operatória
História e exame físico Espirometria Difusão de monóxido de carbono Teste de exercício cardiopulmonar Cintilografia Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450 Colice G . CHEST 2007; 132:S161 Charloux A. Breathe 2011; 7:221

5 Avaliação pré-operatória História e exame físico
Idade Pneumopatia crônica  melhor estado clínico Condição cardiovascular (10% Maiores; 50% menores) Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses Grau de dependência Alterações cognitivas e AVC prévio Tabagismo Charloux A. Breathe 2011; 7:221

6 Avaliação pré-operatória
Maiores Síndromes coronarianas instáveis, arritmias e valvulopatias graves, IC descompensada Intermediários Angina moderada, IM prévio, IC compensada, DM e IRC Menores Idade avançada, ECG anormal, ritmo não sinusal, HAS não controlada, AVC prévio, baixa tolerância ao exercício Colice G. CHEST 2007; 132:S161

7 Avaliação pré-operatória Avaliação cardiológica pré-operatória
Indíce risco cardíaco revisado ≥ 2 Cirurgia alto risco Doença cardíaca isquêmica prévia - IAM ou angina AVC ou ataque isquêmico transitório DM insulino dependente História prévia ICC C sérica > 2,0 mg/dL Qualquer condição cardíaca requerendo medicação Suspeita de nova condição cardíaca Doente incapaz de subir 2 lances de escada Charloux A. Breathe 2011; 7:221

8 PROSSEGUIR COM AVALIAÇÃO
Passo 1: Espirometria VEF1 > 1,5L  Lobectomia VEF1 > 2,0L ou > 80% previsto  Pneumonectomia Sem doença intersticial RISCO ACEITÁVEL VEF1 < 1,5L  Lobectomia VEF1 < 2,0L ou < 80% previsto  Pneumonectomia PROSSEGUIR COM AVALIAÇÃO Michael et al. Chest 2003; 123:S105

9 Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894
Passo 1: DCO Integridade da membrana alvéolo-capilar Troca gasosa Valor DCO melhor prognosticador de morte Doentes com VEF1 normal e DCO alterado ACCP: VEF1 < 80% prev ou dispnéia ou DPI no RX ERS e BTS: TODOS CANDIDATOS Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894 Liptay et al. J Surg Oncol 2009; 100: 703

10 Cálculo da função residual
Método simplificado Pulmões = 19 segmentos Cintilografia perfusão TC de tórax LSD 3 LSE 3 LID 5 LM 2 LIE 4 Lingula 2 Michael et al. Chest 2003; 123:S105

11 Cálculo do VEF1ppo Ressecção LSD  3 segmentos funcionantes
VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X n° de segmentos restantes VEF1 pré-operatório = 2 L ou 76% prev Ressecção LSD  3 segmentos funcionantes 19 seg % 16 seg X Ressecção pulmão D  10 segmentos funcionantes 9 seg X 64% 36%

12 Cálculo do VEF1ppo VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – a/b)
a = n segmentos não obstruídos a serem ressecados b = n total de segmentos não obstruídos Patência do brônquio Segmento preservado Broncoscopia TC tórax Edwards JG. Thorax 2001 Nakahara K. Ann Thorac Surg 1984

13 Passo 2: Cintilografia perfusão
PD = 55% PE = 45% Pneumonectomia VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – FP) FP = fra;ao de perfusao do pulmao a ser retirado

14 Passo 3: TECP máximo VO2 máximo
> 20 mL/Kg/min ou > 75% prev  Risco aceitável 10 – 20 mL/kg/min ou 40 a 75% prev  Risco x benefício < 10 mL/Kg/min ou < 40% prev  Alto risco

15 Testes simplificados de tolerância ao exercício
TC6M - Não se presta para fins de avaliação pré-operatória Teste de “Shuttle” ACCP: < 25 voltas em 2 testes  VO2máx < 10mL/kg/min ERS: < 400 m  VO2máx < 20mL/kg/min BTS : > 400 m  Boa reserva Teste da escada ACCP: 5 lances  VO2máx > 20mL/kg/min < 1 lance  VO2máx < 10mL/kg/min ERS: galgar > 22 m  VO2máx >15mL/kg/min velocidade > 15 m/min  VO2máx >20mL/kg/min

16 Avaliação pré-operatória
BTS - Thorax 2001;56:89 Bolliger et al - Curr Opin Pulm Med 2003;9:321 Michael et al - Chest 2003; 123:S105 Cárdenas et al - Neumol y Cir Tórax 2006; 65:68 Colice et al - Chest 2007; 132:S161 Brunelli et al - Eur Respir J 2009; 34:17 Lim et al – Thorax 2010; 65: iii1

17 DESCONSIDERAR PROCEDIMENTO
ESPIROMETRIA VEF1 > 1,5L Lobectomia VEF1 > 2,0 L Pneumonectomia VEF1 > 80% previsto VEF1 < 1,5L Lobectomia VEF1 < 2,0 L Pneumonectomia VEF1 < 80% previsto ACCP Suspeita de doença intersticial Não Sim Medição Dco Cintilografia VEF1ppo Dcoppo Dco > 80% Dco < 80% Figura 3: Algoritmo proposto pela ACCP em VEF1ppo E Dcoppo > 40% VEF1ppo OU Dcoppo < 40% TECP VO2pico ml/kg/min VO2pico < 10 ml/kg/min VO2pico > 15 ml/kg/min RISCO ACEITÁVEL RISCO ELEVADO DESCONSIDERAR PROCEDIMENTO

18 + ERS - 2009 Avaliação Cardiológica OK VEF1 DCO Ambos > 80%
Um < 80% ERS TECP VO2 pico > 75% prev > 20 ml/kg/min < 35% prev < 10 ml/kg/min % prev ml/kg/min Cintilografia VEF1ppo DCOppo Ambos > 30% Um < 30% < 35% prev < 10 ml/kg/min VO2pico ppo > 35% prev > 10 ml/kg/min Não aconselhavel lobectomia ou ressecçoes maiores Liberado para PNEUMONECTOMIA Liberado até calculado

19 Preparo pré-operatório
N = 102 Ca + DPOC  21 Tiotrópio * * p < 0,01 * * 81% 73% * Kobayashi et al. Respirology 2009

20 Bingol et al. Anesthesiology 2002
Preparo pré-operatório N = 40 DPOC + RM  Corticóide oral VEF1 pós Bd Cirurgia Admissão Grupo I Prednisolona - 20 mg 10d Grupo II Placebo Alta 3°mes R Bingol et al. Anesthesiology 2002

21 Preparo pré-operatório
Grupo I Grupo II Reintubação 0 * 4 Intubação (d) 6,8 + 1,7 * 14,9 + 3,7 UTI (d) 1,4 + 0,68 * 5,2 + 3,2 Hospital (d) 8,3 + 1,2 * 12,9 + 2,9 * * 63 * 56 57 58 VEF1 pós Bd Bingol et al. Anesthesiology 2002

22 Resumindo Avaliação de operabilidade é multidisciplinar
Pneumologista - Papel central Idade não é fator limitante Avaliação cardiológica direcionada a sub grupos de doentes Avaliação pulmonar segue fluxograma variável de acordo com a disponibilidade de exames Fluxograma de 2009: DCO obrigatória, TECP antes função regional e valores de corte do VEF1 ppo e DCO ppo cairam para 30%

23 OBRIGADA