Auditoria Médica e sua importância nos Planos de Saúde.

Apresentação em tema: "Auditoria Médica e sua importância nos Planos de Saúde."— Transcrição da apresentação:

1 Auditoria Médica e sua importância nos Planos de Saúde

2 Sistema de Saúde A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 196 da Constituição de 1998

3 Gastos crescentes em Saúde

4 Despesas assistenciais das operadoras de saúde por modalidade de 2001 a 2007 – ANS

5 Gastos Crescentes em Saúde Causas: Causas: Crescimento populacional Crescimento populacional Aumento da Expectativa de vida Aquisição de novas tecnologias Maior acesso das equipes de saúde as populações Melhoria das condições de saúde da população

6 Gastos crescentes em saúde Por que parte do aumento do orçamento da saúde não se reflete em melhoria da saúde da população no mundo? Por que parte do aumento do orçamento da saúde não se reflete em melhoria da saúde da população no mundo? Gastos excessivos e desnecessários Baixa Eficiência Baixa Eficácia Baixa Efetividade

7 Gerenciamento da Saúde Melhoria dos resultados clínicos, financeiros e de qualidade de vida alcançados pelo gerenciamento adequado dos recursos disponíveis para uma dada população exposta ao risco. Otimizar gastos segundo as necessidades Otimizar gastos segundo as necessidades Aumentar e qualificar os resultados Aumentar e qualificar os resultados Contribuir para a melhoria da saúde Contribuir para a melhoria da saúde

8 Auditoria Médica Auditoria Médica Definição: Definição: Atividade especializada dedicada a avaliação independente dos serviços médicos, criada para examinar e avaliar as suas atividades de assistência à saúde, como um serviço a organização.

9 Auditoria Médica Sistema Público: Fraudes INAMPS Sistema Público: Fraudes INAMPS Saúde Suplementar: Gestão de Informações Saúde Suplementar: Gestão de Informações

10 Irregularidades mais comuns Número de consultas médicas por usuário Exames laboratoriais / Risco cirúrgico Internações para investigação diagnóstica Manutenção de pacientes internados em CTI por falta de vagas em leitos externos Pagamento de material médico comissionado Pressão da Industria Farmacêutica

11 Irregularidades mais comuns Mudanças de procedimentos / codificação Uso inadequado de novas tecnologias Exames e procedimentos não cobertos Fraudes na declaração de saúde Liminares judiciais Desconhecimento dos Protocolos médicos de diagnóstico e tratamento Descontinuidade abandono do tratamento

12 Auditoria Médica Auditoria prospectiva Auditoria prospectiva Autorização prévia para internações, realização de exames laboratoriais e de alto custo Auditoria concorrente Auditoria concorrente Realizada durante a hospitalização até a alta médica Auditoria Retrospectiva Auditoria Retrospectiva Revisão de contas hospitalares e comparação de padrões de atendimento.

13 Auditoria Médica Medicina Baseada em Evidências Medicina Baseada em Evidências Qualidade na atenção a saúde é Qualidade na atenção a saúde é aumentar a probabilidade de alcançar os desfechos almejados e exercer suas atividades de modo compatível com o melhor conhecimento científico vigente. aumentar a probabilidade de alcançar os desfechos almejados e exercer suas atividades de modo compatível com o melhor conhecimento científico vigente.

14 Benefícios da Implantação em uma Operadora de Saúde Novos beneficiários: Elaboração de novos contratos e segmentação de coberturas legais Análise da Declaração de Saúde e coberturas parciais ou agravos Entrevistas qualificadas Carteira de beneficiários x Risco

15 Benefícios da Implantação em uma Operadora de Saúde Rede credenciada Dimensionamento de rede própria ou contratada Pacotes de serviços Análise de contas apresentadas Isenção na análise de custos de serviços e eficiência de prestadores

16 Benefícios da Implantação em uma Operadora de Saúde Gestão de serviços Elaboração de relatório gerenciais Avaliação da eficácia de novas tecnologias Implantação de programas de Medicina Preventiva Gerenciamento de Casos Crônicos x Redução dos Custos assistenciais Programação de novos investimentos

17 Benefícios da Implantação em uma Operadora de Saúde Troca de informações com o setor jurídico Responsabilidade técnica junto a ANS Representatividade da operadora junto aos profissionais e entidades médicas CRM E CFM