1. 2 3 4 5 6 7 8 9 Fisiopatologia macrófago ativado Agente invasor macrófago ativado (toxina) produção de mediadores destruição do invasor produção.

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9 9 Fisiopatologia macrófago ativado Agente invasor macrófago ativado (toxina) produção de mediadores destruição do invasor produção de mediadores FNT-alfa, Interleucinas, interferon-gama exposição de antígenos linfócito B linfócito T exposição de antígenos metabolitos do ácido araquidônico PAF: depressão miocárdica, PA, permeabilidade vascular, broncoconstricção, agregação plaquetária, liberação de metabolitos do ácido araquidônico

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11 11 Espécies reativas de oxigênio ação bactericida principais: radical superóxido (O 2 - ) radical hidroxila (OH - ) peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) ácido hipocloroso (HOCl) produção aumentada na sepse peroxidação lipídica das membranas celulares

12 12 Óxido nítrico década de 80 - FRDE sintetizado a partir do AA L-arginina ON sintetase : natural ( cél. endotelial, neurônios, endocárdio, miocárdio, plaquetas) induzida ( endotoxina, citocinas (IL-1, FNT e IF-gama) macrófagos, neutrófilos, e outras. produz: vasodilatação, anti-agregação e anti- adesão plaquetária evidências de participação no choque séptico

13 13 SRIS - Alterações metabólicas  gasto energético  catabolismo proteico acentuado  infusão de glicose não cessa o catabolismo

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19 19 Drenagem do foco infeccioso - identificação do microorganismo antibioticoterapia adequada (culturas) suporte hemodinâmico e ventilatório suporte metabólico: hidroeletrolítico ácido-básico nutricional: enteral x parenteral suporte dialítico

20 20 Sepse - tratamento Tripé terapêutico Suporte de vidaDrenagem do foco Antibioticoterapia

21 21 Infecções graves - antibioticoterapia Critical Care Medicine 2006; 34: 1589-1596 2731 pacientes de 14 UTIs

22 22 Iniciar o antibiótico na primeira hora de hipotensão Antibiótico efetivo na primeira hora – 80% de sobrevida Redução de 7,6% na sobrevida a cada hora Critical Care Medicine 2006; 34: 1589-1596

23 23  Iniciar o antibiótico na primeira hora de hipotensão Ventilação – hemodinâmica – antibiótico  Tratamento adequado inicial Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 284-8 2634 pacientes – 91% receberam terapia antimicrobiana empírica inicial adequada – mortalidade 33% x 43% nos demais (p < 0,001) Infecções graves - antibioticoterapia

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25 25 Sepse Outras propostas para redução de mortalidade Surviving Sepsis Campaign Controle glicemia (até 180mg/dL) Dotrecogina (X) Corticóide no choque séptico (???) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012. Crit Care Med, Fev 2013; 41(2): 580-637.

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27 27 Determinantes da evolução na sepse célula B célula T Macrófagos PMNs Bactéria Defesa Hospedeiro Ambiente Microorganismo Específica e inespecífica Local e sistêmica Tecido lesado Choque Condição pré-existente : cirrose Tipo Densidade Virulência

28 28 Projeto Brasil contra a sepse Abril 2012 HUPE CONTRA A SEPSE Setembro 2012 Equipe de controle da sepse do HUPE Ações preventivasProtocolo de tratamento Treinamento e vigilância contínuos Diagnóstico rápido

29 29 Ações preventivas Limpeza adequada dos ambientes Campanha de higienização das mãos Intensificação da vigilância na execução de procedimentos Antibiótico adequado 1 hora antes da incisão cirúrgica Técnica e material adequados para cuidados com acessos venosos profundos e curativos

30 30 Diagnóstico rápido Aulas para profissionais do Staff, Residentes e acadêmicos Divulgação do protocolo e acompanhamento da adesão Agilização da chegada dos resultados dos exames aos médicos Melhores condições de funcionamento da bacteriologia Novos equipamentos

31 31 Protocolo de tratamento de sepse grave Rápida identificação do quadro Colher culturas, com prioridade para as hemoculturas, na primeira hora Iniciar antibiótico adequado na primeira hora Reposição hídrica rápida e vigorosa: pelo menos 30mL/kg na primeira hora Acompanhar a hemodinâmica visando metas: PVC entre 8 e 12 mmHg (11 a 16 cmH2O); se em VM 12 a 15mmHg (16 a 20 cmH2O) PAM > 65 mmHg SvcO2 > 70% Clareamento de lactato > 10% em 6 horas Diurese > 0,5 mL/kg/h Controle da glicemia, e uso de corticoide no choque refratário.

32 32 Posição adequada do cateter venoso central para PVC e SvcO2 O que é SvcO2? Qual a sua importância?