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PERFIL DA PAV Censo da CIRM-SBPT
Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina - UFMG Ricardo Amorim
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Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States
Richards M et al. Volume 27(5), Crit Care Med May 1999, pp National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Medical ICU n = % Ricardo Amorim
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Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States
Richards M et al. Volume 27(5), May 1999, pp National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Medical ICU Ricardo Amorim
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Proporção de bactérias responsáveis por falências terapêuticas
80 S. aureus P. aeruginosa 70 Acinetobacter spp 60 S. maltophilia 50 % BACTÉRIAS ISOLADAS 40 30 20 10 Ricardo Amorim ALVAREZ-LERMA 1996 RELLO 1997 LUNA 1997 KOLLEF 1998
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CRITÉRIOS CLÍNICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo
ao RX de tórax Alteração radiológica + Dois critérios clínicos + + Febre > 38C Secreção traqueal purulenta Leucocitose ou leucopenia Um critério Especificidade SENSIBILIDADE < 50 % Sensibilidade ESPECIFICIDADE 35 % Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6) Wunderink RG. Chest 2000;117 Ricardo Amorim
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FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI
50 pacientes 45 diagnósticos 19 PAV (42%) (14 associadas ) 6 Pulmonar SDRA = 5 Aspiração=1 14 Sinusite / IRC /ITU (11 associadas) 2 Extra-Pulmonar Pancreatite = 1 Reação a drogas = 1 Candidemia / colecistite Empiema peritonite Ricardo Amorim Meduri. Chest 1994;106:221-35
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IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
34,9 32,4 24,7 p=0.0385 ANTIBIÓTICO 16,2 MORTALIDADE BRUTA MORTALIDADE ATRIBUÍDA Ricardo Amorim ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22: P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM
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CPIS DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO
100 Luna et al. Eur Respir J 2006;27: 90 80 70 60 MORTALIDADE 50 40 30 20 10 Início retardado ADEQUADO Inapropriado -média- INADEQUADO Ricardo Amorim
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IMPORTÂNCIA DA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA
ANTIBIÓTICO ADEQUADO ANTIBIÓTICO INADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE Ricardo Amorim
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CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-BAL MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido Ricardo Amorim
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ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial Ricardo Amorim ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
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Correlação entre culturas quantitativas e tecido pulmonar
Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 10 r = 0.79 p < 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
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Correlação entre culturas quantitativas ESCOVADO PROTEGIDO(PSB)
10 r = 0.67 p < 9 8 7 Cultura ESCOVADO ( log 10 CFU/mL ) 6 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
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LAVADO BRONCOALVEOLAR
Lava 1 milhão de alvéolos Maior volume de amostra para estudo Recupera 5-10x mais bactérias do que o PSB Capacidade de recuperação de microrganismos: Volume infundido Concentração de bactérias Diluição (10-100x) 104 UFC/mL representa 105 – 106 bactérias/mL da secreção pulmonar Ricardo Amorim
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Correlação entre culturas quantitativas Lavado Broncoalveolar (LBA)
10 r = 0.75 p < 9 8 7 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 6 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
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% de células com bactérias no LBA Cultura segmentos pulmonares
Percentual de células bacteriófagas no LBA e o total de bactérias no tecido 50 10 / 11 segmentos com mais de 104 UFC/g com mais de 5% de células com bactérias no LBA r = 0.81 p = 45 40 35 % de células com bactérias no LBA ( log 10 CFU/mL ) 30 25 Grau histológico: 20 segmentos Moderado-Grave Leve Nenhum 20 15 10 5 - 5 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
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ESTRATÉGIA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico Dois critérios clínicos CULTURA SEMIQUANTITATIVA Escarro / Aspirado Traqueal Maior sensibilidade Menor especificidade Falso-positivo Tratamentos desnecessários Ricardo Amorim ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:
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http://www.jornaldepneumologia.com.br Suplementos
Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria Vol Supl. 1S Suplementos Suplementos (Publicações) Ricardo Amorim
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IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES DE ANTIBIÓTICO
P, “antes e depois”, 1 UTI universitária, n= 102 Desfecho: Início de ATB adequado 40 ADEQUAÇÃO: ANTES DEPOIS 48, ,2 % p < 0,001 p < 0,001 30 DURAÇÃO DO TRATAMENTO (d) 20 10 ANTES 14,8 8,1 DEPOIS 8,6 5,1 Ricardo Amorim Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2001;29(6):1109
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DIRETRIZES DE PREVENÇÃO
NÃO ADESÃO n = 110 médicos líderes em PAV 22 países Questionário: Sobre 33 estratégias farmacológicas e não farmacológicas de prevenção Motivos de não implementação Sete itens Ricardo Amorim Rello J et al. Chest 2002;122:656
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NÃO ADESÃO A DIRETRIZES* PREVENÇÃO
Discordância de interpretação Ferramentas não disponíveis Custos * NÃO INFLUENCIADA PELO GRAU DE EVIDÊNCIA Ricardo Amorim Rello J et al. Chest 2002;122:656
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PROPEDÊUTICA BRONCOSCÓPICA vs NÃO-BRONCOSCÓPICA METANÁLISE - DESFECHOS
Ricardo Amorim Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
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PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) Ricardo Amorim
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METANÁLISE - DESFECHOS
ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MENOS PROVAVELMENTE ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MAIS PROVAVELMENTE Ricardo Amorim Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
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CENSO PAV – CIRM/SBPT OBJETIVOS
Verificar as características atuais das UTI brasileiras: características das unidades protocolos de diagnóstico da PAV disponibilidade de ferramentas de diagnóstico suporte laboratorial vigilância microbiológica microbiologia protocolos de tratamento e de prevenção Prover dados para a realização de programas específicos da CIRM-SBPT Ricardo Amorim
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PARTICIPEM !! OBRIGADO! Ricardo Amorim
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