Evolution of Haemodynamics and outcome of fluid-refractory septic shock in children Akash Deep, Chulananda D. A. Goonasekera, Yanzhong Wang, Joe Brierley.

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1 Evolution of Haemodynamics and outcome of fluid-refractory septic shock in children Akash Deep, Chulananda D. A. Goonasekera, Yanzhong Wang, Joe Brierley Intensive Care Med (2013) 39:1602-1609

2 Introdução  A recomendação do American College of Critical Care Medicine para o suporte hemodinâmico do choque séptico pedi á trico e neonatal :  Ressuscitação fluídica precoce e agressiva  Antibióticos  Drogas vasoativas  Sugere ainda que quando a baixa resistência vascular sistêmica contribuir para a manutenção do choque, terapia vasopressora deve ser instituída  J á a alta resistência vascular sistêmica deve ser tratada com vasodilatadores

3 Introdução  Anormalidades hemodinâmicas persistentes são preditoras de mortalidade  Quanto mais tempo a criança fica em choque, maior é a mortalidade

4 Introdução  O choque séptico é classificado em :  Frio, com alta RVS  Quente, com baixa RVS  Adquirido na comunidade  Adquirido no hospital

5 A pergunta: " Ser á que o estado hemodinâmico no choque séptico refrat á rio a fluidos ( na apresentação ) fica em um estado constante ao longo do curso ou ele muda com o tempo? "

6 Por que é importante? Implicaria na escolha / otimização das terapias cardiovasculares

7 Introdução  No choque, quando o oxigênio oferecido é insuficiente para atender à demanda metabólica, um aumento na extração de O 2 pelos tecidos resultar á em decréscimo do conteúdo de O 2 do sangue venoso. Por isso, a saturação venosa central é um marcador indireto do estado hemodinâmico  Com a introdução de métodos minimamente invasivos, a monitorização do débito cardíaco foi simplificada  Embora aspectos hemodinâmicos sejam recomendados como parâmetros para a ressuscitação, a literatura é limitada no que diz respeito à sua quantificação e evolução durante a admissão da criança criticamente doente com choque séptico refrat á rio a fluidos

8 Métodos  A evolução do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica das crianças com choque séptico refrat á rio a fluidos na UTIP do King´s College Hospital, no período de 36 meses  Inclusão : crianças admitidas em choque séptico refrat á rio a fluidos  Exclusão : readmissões, neonatos, transplantados hep á ticos e pacientes que permaneceram em choque séptico por mais de 6 h

9 Métodos  Choque refrat á rio a fluidos : quando o total de fluidos requeridos durante a ressuscitação ultrapassou 60 mL / kg  A severidade da doença foi determinada pelo uso do PIM 2

10 Métodos  Divididos em 2 grupos :  Adquiridos na comunidade  Adquiridos no hospital

11 Métodos  Todas as crianças tiveram o débito cardíaco monitorado através de US na admissão, antes e após intervenções terapêuticas e posteriormente a cada 4-6 h. O índice cardíaco, a RVS e a saturação venosa central foram medidas  O ultrassom : sensor transcutâneo localizado na região supraesternal direcionado para a valva aórtica  Monitoradas ainda : pressão arterial invasiva e pressão venosa central ( jugular interna )

12 Mas o que é índice cardíaco mesmo?  Debito Cardíaco : Frequência Cardíaca x Volume Sistólico  Índice Cardíaco : Debito Cardíaco / Massa Corpórea

13 E como se mede a RVS?  Resistencia Vascular Sistêmica : ( Pressão Arterial Media – Pressão Venosa Central ) x 80 / Debito Cardíaco

14 Métodos  Como definido :  Choque quente : RVS < 800 dyne s / cm 5/ m 2  Choque frio : IC < 3,3 L / min / m 2

15 Métodos  As drogas vasoativas iniciadas antes da admissão foram dopamina ou adrenalina  As crianças com baixa RVS foram tratadas com noradrenalina, enquanto que as com baixo IC foram tratadas com adrenalina  Se permaneciam em choque a despeito da terapia, eram classificadas como choque refrat á rio a catecolaminas  Foram reavaliadas e iniciada milrinona ( choque frio ), vasopressores e inotrópicos conforme necess á rios

16 Analise Estatística  O teste t de Student e Wilcoxon foram usados para testar a diferença entre as vari á veis contínuas  x 2 e Fisher  As mudanças nos parâmetros fisiológicos foram analisados por ANOVA  Usado o software SPSS 17  Testes bicaudais  p <0,05

17 Preceitos Éticos  Aprovado pelo Comitê de Ética do King ’ s College Hospital

18 Resultados  1775 admissões na UTIP  36 incluídas no estudo  18 (9 meninos, idade media 5,9 tinham infecção hospitalar e choque quente  18 (10 meninos, idade media 7,6 tinham infecção adquirida na comunidade. Dessas, 15 tinham choque frio e 3 choque quente  Todos os pacientes tiveram foco séptico comprovado e 34 tiveram hemocultura positiva

19 Resultados  As crianças com baixo IC receberam adrenalina  As crianças com baixa RVS receberam noradrenalina  2/3 de 21 crianças com choque quente necessitaram associação de adrenalina a noradrenalina, devido a queda do IC com 12 h. Outra necessitou adrenalina e milrinona  4 pacientes com choque quente tornaram - se refrat á rios a noradrenalina que teve de ser substituída por adrenalina, por queda do IC  Das 15 crianças com choque frio tradadas com adrenalina, 2 necessitaram de substituição para noradrenalina após 8 h por queda na PA, aumento do IC e baixa RVS. Outras 6 necessitaram adição de vasopressor com 12 h. Outras 5 necessitaram milrinona

20 Resultados  Todos os grupos obtiveram normalização do IC e da RVS após 42 h, embora ainda estivessem em uso de drogas vasoativas  A saturação venosa central foi significativamente menor no grupo de infecção adquirida na comunidade. Embora tenha havido melhora durante a terapia, manteve - se sempre entre 5-8% menor nesse grupo  A saturação venosa central foi significativamente correlacionada ao IC, mas não a RVS  Organismos gram - positivos foram os agentes mais frequentes nas hemoculturas (61% nos AH e 56% nos AC ). Em 3 cresceram gram - negativos e em um, Candida albicans  Dos 4 óbitos, 2 tinham choque frio e 2 tinham choque quente

21 Resultados  As 2 crianças que morreram com choque frio ( mediana de 26 h ), tinham IC e SVC muito baixas comparadas as que sobreviveram  As 2 crianças que morreram com choque quente, tinham RVS muito baixas

22 Resultados

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25 Discussão  Observou - se que o status hemodinâmico das crianças chocadas não permanece est á tico após a ressuscitação inicial, mas muda com o tempo. A evolução e imprevisível, de forma que reavaliações devem ser frequentes  Baixo IC esta associado com baixa SVC  IC ótimo : entre 4-6 L / min / m 2  Taxa de sobrevida : 89%  AH e choque quente – por que? – Etiologia bacteriana – Acesso bacteriano diretamente pelo acesso central afetando a vasculatura – Reconhecimento / ressuscitação precoces nas crianças internadas

26 Limitações  Falta de grupo - controle  População heterogênea : previamente hígidos x comorbidades  Falta de evidencia sobre os alvos ótimos de IC e RVS  Falta de evidencia sobre as melhores drogas vasoativas para cada caso

27 Thanks