Prof. Edisom Brum UNIVERSIDADE POSITIVO 2010

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1 Prof. Edisom Brum UNIVERSIDADE POSITIVO 2010
DOENÇAS GLOMERULARES Prof. Edisom Brum UNIVERSIDADE POSITIVO 2010

2 GLOMERULOPATIAS

3 Glomerulopatias Anormalidades da função glomerular;
Causados por danos aos componentes dos Glomérulos: Epitélio(Podócitos); Membrana Basal; Endotélio Capilar; Mesângio. Glomerulopatias Primárias: Doença de Origem do Rim; Glomerulopatias Secundárias: Doenças Sistêmicas (LES, DM)

4 Sintomas e Sinais Proteinúria devido aumento da permeabilidade glomerular Hematúria decorrente da inflamação da parede capilar Elevação da Uréia decorrente da diminuição da função glomerular Oligúria ou Anúria decorrente da inflamação glomerular Hipertensão decorrente da retenção de fluído (sal e água) pelo rim.

5 Classificação Síndromes Clínicas e Doenças Glomerulares:
1. Hematúria Microscópica Assintomática; 2. Hematúria Macroscópica Recorrente; 3. Gloméulonefrite (GN) Aguda – Síndrome Nefrítica; 4. GN Rapidamente Progressiva; 5. Proteinúria Assintomática; 6. Síndrome Nefrótica.

6 1. Hematúria Microscópica Assintomática
Hematúria Isolada no Exame de Urina; Ausência de Proteinúria ou alteração de Função Renal ou Manifestações Sistêmicas de edema e hipertensão; Maioria de Causa Urológica; Hemácias Dismórfias – Glomerulopatia; Nefropatia da Membrana Basal Fina; Nefropatia da IgA; Glomerulonefrite Membranoproliferativa; Síndrome de Alport

7 2. Hematúria Macroscópica Recorrente
Hematúria Episódica; Relacionada a Infecção de Trato Respiratório e/ou Exercício Físico; Predominantemente em adultos jovens; Nefropatia da IgA/Síndrome de Henoch-Schoenlein;

8 3. Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica)
Glomerulonefrite Difusa Aguda: Inflamação Aguda em mais de 50% dos Glomérulos; Edema; Hipertensão; Hematúria; Graus variáveis de Insuficiência Renal; Proteinúria pouco intensa (<3,0g/24hs)

9 Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica)
Glomerulonefrite Proliferativa Focal: Acomete menos de 50% dos Glomérulos; Não apresenta Síndrome Nefrítica Plena; Alguns Sintomas e Sinais de Síndrome Nefrítica; Causas Imunológicas são comuns (IgA, LES)

10 Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica)
GN Proliferativa Aguda Difusa (Pós-Streptocóccica); GN Proliferativa Difusa ou Focal. Nefropatia por IgA, Síndrome de Henoch-Schoenlein, Nefrite Lúpica, GN Proliferativa; GN Membranoproliferativa (Tipo I e Tipo II);

11 Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica)
GN Pós-streptocócica (Faringite) – ASLO; Endocardite (Sopro) – Hemoculturas, C3 diminuído; Abscesso (História) – Hemoculturas, C3 e C4 Normais; GN IgA (Infecções Respiratórias) – IgA sérica aumentada; LES (Artrite, pele) – FAN, ADNA, C3 e C4 Baixos;

12 4. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Manifestações de Síndrome Nefrítica; Pouca Hipertensão; Perda de Função Renal em dias ou Semanas; Crescente Glomerular (Proliferação das células epiteliais da Cápsula de Bowman e de Fagócitos Mononucleares); Mais de 80% Crescentes  VASCULITE  IRA Dialítica.

13 Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
GN Anti-membrana Basal Glomerular (Síndrome de Good-Pasture); GN de Imunocomplexos (LES, Crioglobulinemia e Nefropatia por IgA); GN ANCA-relacionada (Granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica, doença de Churg-Strauss).

14 5. Proteinúria Assintomática
Proteinúria Isolada acima de 150mg/dia, abaixo de 3,5g/dia; Ausência de Hematúria; Sem Sinais e Sintomas (HAS, Edema); Diagnóstico é feito no exame de urina estimativo; Evolução Benigna. Glomeruloeclerose segmentar e focal (GESF); GN Membranosa.

15 6. Síndrome Nefrótica Aumento de permeabilidade às proteínas plasmáticas; Proteinúria >3,5g/1,73m2/dia; Hipoalbuminemia e Edema; Hiperlipidemia não é obrigatório apresentar; Pode apresentar: Distúrbios Hipercoagulabilidade (perda dos fatores de coagulação), desnutrição proteica, sucetibilidade a infecções.

16 Manifestações Clínico Laboratoriais - S. Nefrítica - Nefrótica
Sintoma/Sinal Nefrótica Nefrítica Instalação Insidiosa Abrupta Edema ++++ ++ Pressão Arterial Normal Alta Proteinúria + ou ++ Hematúria - ou + +++ Soroalbumina Baixa

17 Sintomas e Sinais Achados mais comuns:
Edema, Hipertensão Arterial, Hematúria; HAS (35-75%); Hematúria; Edema (Inespecífico). Doenças Glomerulares, o edema é generalizado;

18 Diagnóstico Clínico Laboratorial
Exame de Urina: Hematúria; Proteinúria.

19 Hematúria Quantidade anormal de Hemácias;
Acima de 05/campo ou de 3.000/ml de urina; Hemácias Dismórficas: Origem Glomerular da Hematúria. Cilíndros Hemáticos: Doença Glomerular.

20 Proteinúria Avaliação Quantitativa:
Reflete o aumento da permeabilidade glomerular às proteínas plasmáticas (albumina); Uso de fitas reagentes (> mg/dia); Após detecção - quantificação; Amostras de Urina em 24hs;

21 Proteinúria Índice Proteinúria/Creatininúria (mg/mg);
Índices acima de 3,5 são considerados nefróticos, índices abaixo de 0,2 são normais; Proteinúria acima de 3,5g/24hs, definido como proteinúria nefrótica e indica glomerulopatia. Crianças : Acima de 50mg/kg/dia.

22 Proteinúria Proteinúria Glomerular: Alteração da permeabilidade do capilar glomerular às proteínas plasmáticas; Proteinúria Tubular: Alteração da reabsorção tubular proximal das proteínas de baixo peso.

23 Associação com Doenças Auto-Imunes
FATOR ANTINUCLEAR (FAN): Importante para LES; Anti-DNA Nativo (Dupla Hélice) mais específico; Anti-Sm; alta especificidade; Outros: Anti-RNP, Anti-Ro, Anti-La; AC ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA) Marcador importante para Vasculites; AC ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR (Anti-MBG)

24 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA GLOMERULAR
Proteinúria/Hematúria Diagnóstico Etiológico da Doença Glomerular Complemento (C3/C4) Normocomplementêmica: (ANCA, esquistossomose, HIV, hepatite B, sífilis); C3 (baixo) C4 Normal: Esptreptococcia; C3 e C4 (baixos): Lúpus, Hepatite B e C, Crioglobulinas, Sífilis, Endocardite.

25 SINDROME NEFRÓTICA Síndrome Clínico Laboratorial decorrente do aumento da permeabilidade glomerular as proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima de 3,5g/24hs. Edemas, hiperlipidemias e outras complicações infecciosas e tromboembólicas.

26 Proteinúria Aumento da permeabilidade glomerular;
Aumento da Filtração de Proteínas Plasmáticas; Tromboembolismo: Alteração dos fatores de coagulação; Lesão Tubular: Aumento da reabsorção tubular de proteínas filtradas (disfunção tubular); Hiperlipidemia: Aumento da Síntese hepática de lipoproteínas; Edema;

27 Drogas Antiproteinúricas
IECA: Redução da Pressão do Capilar glomerular; BRAII: Resultados semelhantes; Controle da PA; Antinflamatórios não-hormonais;

28 Edema Proteinúria/Hipoalbuminemia;
Diminuição Volume Sanguíneo arterial; Ativação SRAA, SNS; Retenção de Sódio e Água; Edema

29 Tratamento do Edema Diminuição da Ingesta de Sódio (3g/dia); Uso de Diuréticos; -Diuréticos de Alça; -Associação de Diuréticos Tiazídicos.

30 Resistência ao Diurético
Grandes edemas (anasarca) - menor absorção gastrintestinal; Queda da função renal com diminuição da secreção tubular dos diuréticos (furosemida); Níveis baixos de albumina circulante;

31 Hipercoagulabilidade
Tendência a tromboses tanto arteriais quanto venosas nos pacientes nefróticos, particularmente nos altamente proteinúricos, em associação ao estado nefrótico; Predominância de fatores pró-coagulantes em relação aos fibrinolíticos.

32 Componentes do Sist. Coagulação e Síndr. Nefrótica
Fator VIII (Aumentado) Fator V (Aumentado) Fator VII (Aumentado) Fibrinogênio (Aumentado) Antitrombina III (Diminuído) Proteína S (Aumentado) Plaquetas (Aumentado) Plasminogênio (Diminuído)

33 Tromboses Venosas (mais frequentes);
Tromboses Arteriais; Trombose de Veia Renal; Tromboembolismo Pulmonar.

34 Tratamento Hipercoagulabilidade
Pacientes nefróticos com tromboses agudas – anticoagulação plena; 3 a 6 meses; Anticoagulação Profilática Glomerulonefrite Membranosa;

35 Hiperlipidemia Anormalidades mais frequentes em pacientes nefróticos;
Aumento do Colesterol Total e LDL-C; Nefróticos e Perda de Função Renal apresentam elevação Triglicerídeos (VLDL-C);

36 Fisiopatologia Redução da Pressão Oncótica – Estimula a Síntese Hepática de Lipoproteínas; Redução do Catabolismo de VLDL; Redução da Atividade do receptor de LDL; Hipercolesterolemia é mais frequente.

37 Implicações Clínicas da Hiperlipidemia
Concomitantemente a Hiperlipidemia; Hipertensão Arterial; Alterações de Coagulabilidade.

38 Tratamento Alterações Lipídicas, revertem com a remissão da síndrome nefrótica; Tratamento dietético isolado (ineficaz); Drogas Mais Efetivas: Inibidores da HMG CoA redutase; Uso de IECA como papel adjuvante (efeito antiproteinúrico).

39 BIÓPSIA RENAL Insuficiência Renal Aguda:
Etiologia de IRA não determinada; Evidência de Doenças Sistêmicas; Presença de Proteinúria Maciça ou Hematúria Persistente; Oligúria prolongada , por mais de 30 dias; Anúria na ausência de Uropatia Obstrutiva; Suspeita de Necrose Cortical Bilateral; Suspeita de Nefrite Instersticial Aguda causada por Drogas.

40 Glomerulopatias Primárias
1. Doença por Lesão Mínima (DLM) 2. Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) 3. Glomerulopatia Membranosa (GNM) 4. Glomerulopatia MembranoProliferativa (GNMP)

41 Doença por Lesão Mínima
90% das Cças com S. Nefrótica; Adultos – Assoc. AINES, Rifampicina, Interferon, HIV, Paraneoplásico(Hodgkin) S. Nefrótica e Sedimento Urinário Benigno; HAS e Ins. Renal são raras; MO – Arquitetura Glomerular normal; Responde bem a Corticóide; Agentes Citotóxicos (Azatioprina e Ciclosporina); Sobrevida renal a longo prazo é excelente

42 Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)
Há esclerose acometendo partes (segmentar) e menos de 50% dos glomérulos (focal). Causa mais comum de S.N. em adultos; Assoc. a D. Sist (HIV, DM, Sialidose), Drogas (AINES, Heroína), Hipertensão Capilar persistente (Agenesia Renal Unilateral, Ressecção Cirúrgica, Nefropatia Refluxo)

43 Hematúria, HAS e Diminuição da Tx. Filtração Glomerular;
Remissão espontânea é rara. Prognóstico renal é sombrio; Se corticoresistente: Ciclosporina e Ciclofosfamida induzem remissão parcial da proteinuria; Prognóstico sombrio: Hipertensão Arterial, Função Renal Anormal, Raça Negra, Proteinúria Maciça Persistente; Pode haver recidiva da GESF no aloenxerto

44 Glomerulopatia Membranosa (GNM)
Raro em Crianças; Há espessamento difuso da MBG; S. Nefrótica em torno de 80% dos pacientes; Hematúria microscópica (50%) Geralmente Idiopática; Assoc a D. Sistêmicas(Hepatite B e C, Sífilis), D.Auto-imunes (LES, D. reumática), Tireoidite, Carcinoma (Mama, Pulmão,..), Drogas (AINES , Captopril,..)

45 S. Nefrótica ocorre remissão espontânea em até 40% dos pacientes; 30-40% com recidivas frequentes; 10-20% evoluem para Insuficiência Renal terminal em anos.

46 Glomerulopatia Membrano Proliferativa (GNMP)
Pode apresentar-se com SN ou SNA; Geralmente primária; Espessamento da MBG e alterações proliferativas Assoc. a uma variedade de infecções crônicas (Endocardite, HIV, Hepatite B e C), D. Sistêmicas (LES,..) Neoplasias (Leucemias, Linfomas);

47 Relativamente benigna – 70-80% sobrevivem sem comprometimento clínico significativo da TFG;
GNMP Tipo II – Alguns pacientes apresentam SNA, GNRP ou Hematúria Macroscópica; Doença Auto-imune; Grande incidência de evolução para DRT.

48 Manejo da Síndrome Nefrótica*
1. Dieta: Hipossódica e Normoproteica. Se Insuficiência Renal (Hipoproteica); 2. Edema: Restrição de Sal; Uso de Diuréticos (Alça + Tiazídicos) Restrição Hídrica (Volume não exceder ao volume da diurese diária); 3. Hiperlipidemia: Dieta e farmacológico; 4. Hipercoagulabilidade: Se Albumina<2g/dl -> Anticoagulação (3-6meses) em pacientes com evidência de trombose; 5. Hipertensão Arterial: IECA e ARAII (Efeito renoprotetor);

49 6. Glomerulopatia: - Prednisona (1mg/kg/dia); - Ciclosfosfamida; - Azatioprina; - Ciclosporina; - Metilprednisolona

50 Glomerulonefrite Pós-Streptocócica*
Geralmente associada a infecções estreptococicas (Grupo nefritogênico B-Hemolítico estreptococico); Geralmente após faringite ou impetigo; Início: 1-3 semanas após infecção. Níveis de complemento baixos; Níveis de ASLO podem estar elevados; Urina cor de “coca-cola”; Hematúria. Pode apresentar cilindrúria hemática e proteinúria não nefrótica; MO: Glomerulonefrite proliferativa difusa;

51 Tratamento GNA Pós-estreptocócica
1. Correção da expansão do volume: (a) Restrição sal; (b) Diuréticos; (c) Se HAS – Hipotensores; (d) Processos dialíticos ou de ultrafiltração, com o objetivo de retirar líquidos. 2. Uremia: Se IRA (diálise); 3. Antibióticos: Se houver evidência de infecção; 4. Medidas Gerais: Redução de proteinas (se uremia); Repouso; 5. Corticóides: Não melhoram evolução.

52 Nefropatia por IgA (D.Berger)
Doença primária por deposição de IgA no Mesângio Glomerular; Causa desconhecida. Aparece na Púrpura; Assoc. Cirrose, D.Celíaca, Infecções (HIV, CMV); Hematúria Macroscópica (Apresentação inicial);

53 Púrpura Henoch-Schöenlein
Vasculite leucoclástica de causa desconhecida; Púrpura palpável, artralgia, sintomas abdominais (náuseas, vômitos, cólicas, melena); Ins.Renal com apresenteção nefrítica; Lesões Renais idênticas às achadas na Nefropatia por IgA.

54 Síndrome de Good-Pasture
Glomerulonefrite e Hemorragia Pulmonar; Agressão ao Rim e Pulmão mediada por Ac Anti-MBG; Início da Doença geralmente é precedido por Infecção do Trato Respiratório Superior; Hemoptise, dispnéia e podem evoluir para Insuficiência Respiratória; HAS e edema é visto como componentes da S. Nefrítica; Escarro com Macrófagos carregados de Hemossiderina ; Rx Tórax: Infiltrado pulmonar devido a Hemorragia pulmonar; AC Anti-MBG em cerca de 90% dos pacientes.

55 Tratamento com Plasmaferese (remover ac circulantes) e medicação imunossupressora (Esteróides em pulso ou ciclofosfamida) para prevenir formação de novos anticorpos; Oligúria e Cr>6mg/dl apresentam pior prognóstico.

56 LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

57 Doença Inflamatória Crônica, de causa desconhecida, natureza auto-imune, apresentando diversos Auto-Anticorpos não órgãos específicos. Manifestações clínicas polimórficas, com períodos de exacerbações (surtos de atividade) ou remissões; Lesões Crônicas nos Tecidos: Depende da gravidade da agressão e da característica da regeneração inflamatória;

58 Indivíduos com LES tem produção de Auto-AC e de imunocomplexos patogênicos que promovem no tecido, uma resposta inflamatória (responsável pelo aparecimento da doença) e uma consequente regeneração que pode evoluir com ou sem cicatrização.

59 EPIDEMIOLOGIA -Mais Freqüente em Mulheres jovens, na fase reprodutiva; Mulheres:1 Homem (Idade Reprodutiva); -Prevalência 14-50/ habitantes; -Causa desconhecida; -Cerca de 65% dos diagnósticos é feita entre 16-55anos;

60 -Morbimortalidade depende do órgão envolvido, da gravidade dos surtos e da extensão do dano tecidual permanente; -Comprometimento renal é marcador de pior prognóstico da doença; -Envolvimento SNC e Plaquetopenia são marcadores de mau prognóstico;

61 -Mortalidade: Período do Diagnóstico da Doença: Envolvimento Renal, SNC e Vasculite; e Infecções (Bacterianas e Oportunistas); Tardiamente: Fenômenos Cardiovasculares (IAM, ICC, AVC) devido fenômenos Tromboembólicos.

62 DIAGNÓSTICO Critérios do ACR (American College of Rheumatology) – Pelo Menos 04 critérios: 01. Eritema Malar: Lesão Eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo; 02. Lesão Discóide: Lesão Eritematosa, Infiltrada , com escamas queratóticas aderidas, que evolui com cicatriz atrófica e discrômica; 03. Fotossensibilidade: Exantema Cutâneo , como reação não usual à exposição solar; 04. Úlceras Orais/Nasais:

63 05. Artrite: Duas ou mais articulações periféricas
05. Artrite: Duas ou mais articulações periféricas . Com Dor, Edema ou Derrame Articular; 06. Serosite: Pleuris (Dor Pleurítica ou Atrito Auscultado, ou Evidência de Derrame Pleural) ou Pericardite (Atrito ou evidência de Derrame Pericárdico);

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69 06. Serosite: Pleuris (Dor Pleurítica ou Atrito Auscultado, ou Evidência de Derrame Pleural) ou Pericardite (Atrito ou evidência de Derrame Pericárdico); 07. Comprometimento Renal: Proteinúria > 0,5g/dia ou 3+ ou cilindrúria; 08. Alterações Neurológicas: Convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa);

70 09. Alterações Hematológicas: Anemia Hemolítica ou Leucopenia (<4000 Leu/ml); Linfopenia (<1500 Linf/ml) ou Plaquetopenia; (< plt); 10. Alterações Imunológicas: AC Anti-DNA (60%) Fator Reumatóide (20%) AC Anti-Sm (10-25%) AC Anti-SSA (15-20%) AC Anti-SSB (5-2) 11. AC Anti-Nuclear : (90-98%) Título anormal

71 FISIOPATOGENIA Auto Anti-corpos: AC contra elementos do núcleo celular (FAN); Não é achado exclusivo do LES; Em torno de 90-98% dos pacientes com LES tem FAN detectável no Soro;

72 2. Complemento: Sistema de mediação inflamatória envolvido no LES; É um sistema constituído por um grupo de proteínas e receptores celulares : papel importante na defesa do hospedeiro contra infecções (remoção de imunocomplexos); Ativação complemento é essencial para resposta imune; Mensuração do complemento: C3-C4;

73 ATIVIDADE DA DOENÇA LES caracteriza-se por períodos de atividade e de remissão; Acompanhamento seriado é obrigatório; Cada paciente deve ter como contrôle ele mesmo, e as modificações no quadro clínico e laboratorial devem ser observadas;

74 APRESENTAÇÃO CLÍNICA Doença Musculoesquelética:
Uma das manifestações mas precoces e frequentes; Artralgias e Tendinites são mais frequentes que o edema de sinovite; Menos frequentes: Miosite, Osteonecrose, Fenômeno de Raynaud.

75 2. Doença Cutânea: Sistema Mucocutâneo é afetado em cerca de 80-90% dos pacientes com LES; Achados Cutâneos mais comuns: Eritema Malar ou uma Erupção Bolhosa generalizada ou fotossensibilidade;

76 3. Doença Cardiopulmonar:
Pleurite é a manifestação mais comum mais frequentemente encontrada; - Doença Aterosclerótica Acelerada; Pericardite;

77 4. Doença Renal: Nefrite Lúpica pode variar desde uma leve proteinúria assintomática até Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva com Doença Renal terminal; Aparecimento Precoce da doença renal a partir do diagnóstico do LES é mau prognóstico; LES não contra-indica Tx Renal;

78 Classificação da Nefropatia Lúpica (2003)
Classe I: Nefrite Lúpica Mesangial Mínima; Classe II: Nefrite Lúpica Proliferativa Mesangial (Expansão da Matriz Mesangial); Classe III: Nefrite Lúpica Focal: (Glomerulonefrite Focal) Depósitos Imunes subendoteliais focais (<50% dos glomerulos);

79 Classe IV: Nefrite Lúpica Difusa (> 50% dos Glomérulos);
Classe V: Nefrite Lúpica Membranosa (Depósitos Imunes Subepiteliais); Classe VI: Nefrite Lúpica Esclerosante Avançada (>90% glomérulos esclerosados)

80 5. Doença Neuropsiquiátrica: Diagnóstico de MNP envolve exclusão de eventos secundários, distúrbios metabólicos, infecções ou uso de medicamentos: Pode abranger todos os níveis do SNC e SNP; Desde Cefaléias, convulsões (focal e difusa) e várias aberrações da psique (transtornos afetivos, psicose e doença cerebral orgânica).

81 Síndromes Neuropsiquiátricas: SNC: 1. Estado Confusional Agudo; 2
Síndromes Neuropsiquiátricas: SNC: 1. Estado Confusional Agudo; 2. Distúrbios Cognitivos; 3. Psicose; 4. Desordem do Humor; 5. Desordem da Ansiedade; 6. Cefaléia;

82 7. Doença Cérebro Vascular;
8. Mielopatia; 9. Desordem do Movimento; 10. Síndromes Demielizantes; 11. Convulsões; 12. Meningite Asséptica.

83 SNP Neuropatia Craniana; Polineuropatia; Plexopatia; Mononeuropatia Simples/Múltipla; Polirradiculoneuropatia Inflamatória Aguda (Guillais Barré); Desordens Autonômicas; Miastenia Grave.

84 6. Gravidez: É normal a Gravidez no LES não complicado; Aumento de abortos 2º. Trimestre (15%), Prematuridade (20%) e Natimortos (5%); Síndrome do Lúpus Neonatal : Associado com erupção, bloqueio cardíaco completo ou trombocitopenia transitória;

85 MEDIDAS GERAIS Educação; Apoio Pedagógico; Atividade Física; Dieta;
Proteção Solar; Tabagismo.

86 TRATAMENTO Individualizado, depende dos órgãos ou sistemas acometidos e da gravidade desses acometimentos; Acometimento de múltiplos sistemas, direcionar tratamento para o mais grave; Uso concomitante de diversos medicamentos: Se manifestação não responde a uma droga;

87 Antimaláricos: Cloroquina (4mg/Kg/dia); Hidroxicloroquina (6mg/kg/dia) Reduz atividade da doença e poupa o uso de corticóide; Corticóides: Devem ser utilizados na dose efetiva para contrôle da doença, e assim que possível, fazer redução gradual da dose, para evitar os efeitos colaterais.

88 Dose de Corticóides (Prednisona)
Dose Baixa (0,125mg/Kg/dia); Dose Moderada (0,125-0,5mg/Kg/dia); Dose Alta (0,6-1mg/Kg/dia); Dose Muito Alta (1-2mg/Kg/dia); Pulsoterapia (Metilprednisolona 15-20mg/kg/dia), endovenoso, por 03 dias seguidos.

89 Associação de Outras Drogas: Pacientes que não conseguem atingir uma dose de manutenção de GC aceitável (<15mg/Kg/dia) de Prednisona; Antimaláricos; Azatioprina; Metotrexate.

90 Comprometimento Cutâneo:
Fotoproteção: Bloqueio RUV ; FPS 15 ou mais pela manhã e reaplicados durante o dia; Lesões Localizadas: Corticóide tópico; Lesões Cutâneas Disseminadas: Terapia Sistêmica; Antimaláricos (1ª. Opção); Prednisona (Baixa Dose): Se não obtiver resposta em 03 meses ou piora clínica; Lesões refratárias: Talidomida ( mg/dia) ou Metotrexate, Azatioprina, Dapsona.

91 2. Comprometimento Articular: -Artrite Aguda sem Envolvimento Sistêmico: AINES; Associar Prednisona (Baixa Dose) em casos sem resposta; -Artrite com evolução Crônica ou Recidivas: Antimaláricos; Associar Metotrexate se não- responsivo; -Comprometimento de uma ou mais articulações: Infiltração com GC (triancinolona)

92 3. Comprometimento Hematológico: -Anemias Hemolíticas Auto-Imunes: Prednisona (Dose Alta ou Muito Alta) 4-6semanas; Se caso grave: Pulsoterapia com Metilprednisolona; -Plaquetopenia Sintomática: Prednisona (Dose Alta);

93 4. Comprometimento Cardiopulmonar:
Envolvimento Pericárdio: Prednisona (Dose Moderada); Tamponamento Cardíaco: Pericardiocentese; Risco de Aterosclerose: Antimaláricos tem efeito benéfico no contrôle da dislipidemia; Pleurite: Prednisona (Dose Moderada); Pneumonite Aguda e Hemorragia Pulmonar: GRAVE – Imunossupressão vigorosa com corticóides e imunossupressores;

94 5. Manifestações Neuropsiquiatricas:
As MNP devem ser tratadas com Corticóides e/ou Imunossupressores (Ciclofosfamida); D. Cerebrovascular : Uso de Anticoagulantes; Convulsões: Anticonvulsivantes; Psicose: Antipsicótico; Neuropatias: Corticóide e/ou Imunossupressor.

95 6. Comprometimento Renal: -Controlar atividade inflamatória e prevenir evolução para IRC; -Controle rigoroso da HAS (IECA) : controla PA, efeitos nefroprotetores e antiproteinúricos; -Controle obesidade, dislipidemia, tabagismo, evitar uso de AINES e drogas nefrotóxicas;

96 -Classe III e IV: Corticóide dose alta (6-8semanas); Casos Graves com evolução IRA: Pulsoterapia com Metilprednisolona; -Nefrite Proliferativa (Classe II): Corticóide dose alta com ciclofosfamida; -Nefrite Membranosa (Classe V): Corticóides (Dose alta) e/ou Ciclofosfamida ou Ciclosporina; -Tx Renal, somente após 01 ano de remissão do LES.

97 Regimes de Imunossupressão: (WCN 2007)
Indução: Ciclofosfamida, Azatioprina, Micofenolato; Manutenção: Ciclofosfamida, Micofenolato, Ciclosporina; MMF é recomendado para pacientes com alto risco de infecções e que desejam tornarem-se grávidas; Rituximab: Ac Monoclonal .

98 7. Gravidez, Anticoncepção e Reposição Hormonal:
Fertilidade é normal e Gravidez deve ser planejada; Gravidez com acompanhamento multidisciplinar, inclusive no puerpério; Elevação de Anti-DNA e Diminuição do Complemento é importante para diferenciar Pré-Eclâmpsia;

99 Aleitamento: Prednisona >20mg/dia pode determinar riscos à criança; Intervalo de 4hs entre tomada do medicamento e amamentação; Anticoncepção com Progesterona e Métodos de Barreira; Utilização de Estrógenos em baixas doses na anticoncepção e na TRH são controversos.

100 NEFROPATIA DIABÉTICA

101 Complicação Crônica do DM, associada a importante aumento da mortalidade, relacionada a DCV;
Principal causa de ingresso em Programa de Diálise; Presença de Proteinúria em Fitas Reagentes, ou Proteinúria >500mg/24hs. Este estágio é denominado : Proteinúria, Nefropatia Clínica ou Macroalbuminúria.

102 Estágios da ND Estágio Urina/24hs (mg/24hs) Amostra Urina (mg/L)
Normo- albuminúria <30 <17 Micro-albuminúria 30-299 17 a 173 Macro- >300 >174

103 Microalbuminúria Apresentam perfil aterogênico para DAC;
Aumento da PA, Triglicerídeos, Colesterol Total, LDL e IDL, Presença de Componentes da Síndrome Metabólica e Disfunção Endotelial; Podem apresentar Retinopatia Diabética, Amputação de Membros Inferiores, DAC, e AVC.

104 Função Renal preservada (TFG preservada ou com leve declínio 0,1ml/min/mês);
Nem todos pacientes progridem para Macroalbuminúria; Somente cerca de 30-45% progridem para Macroalbuminúria (10anos) para DM1; DM2 cerca de 2,8% ao ano.

105 Macroalbuminúria Maioria Homens, Hipertensos, Retinopatia Diabética, e Neuropatia; Anormalidades Lipídicas são comuns; Risco CV elevado; DAC Assintomática presente;

106 DM1 apresenta redução da TFG em torno de 1,2ml/min/mês;
DM2 é mais lenta a perda da TFG (0,5ml/min/mês)

107 Rastreamento e Diagnóstico
Na ocasião do Diagnóstico do DM2 (75% já apresentam microalbuminúria); Para DM1 , a partir do 5º. Ano; Puberdade é um fator de risco independente para ND. Contrôle a partir do 1º. Ano para pacientes com mau contrôle e puberdade.

108 1º. Passo – Medida da Albumina na Urina . (albumina mg/L);
Valores anormais, devem ser confirmados em duas de três amostras coletadas em intervalo de 03 a 06 meses;

109 Fatores que aumentam Albuminúria
Mau contrôle Glicêmico; ITU; Exercício Físico Vigoroso; HAS não Controlada; Obesidade Maciça; ICC; Doença Aguda ou Febre; Hematúria; Sobrecarga Hídrica e Proteica; Menstruação , Leucorréia , Gestação.

110 Fatores Risco Não Genéticos
Hiperglicemia Sustentada – Desenvolvimento de Microalbuminúria tanto em DM1 e DM2; Redução de 1% de HbA1 está associado com redução de 37% em desfechos microvasculares em geral; Se Microalbuminúria ou Macroalbuminúria já estão estabelecidas – Contrôle Metabólico do DM não está estabelecido.

111 Hiperglicemia Crônica – Aumento da Atividade de Fatores de Crescimento, Ativação de Citocinas (renina, angiotensina); HAS é um fator de risco importante para o desenvolvimento da ND; É o fator promotor de progressão mais relevante; Para cada 10mmHg de redução da PAS há redução de 13% de complicações Microvasculares; Mecanismo de dano renal – hipertensão glomerular.

112 Níveis elevados de EUA (dentro dos valores normais) – É fator de risco para desenvolvimento de ND;
Valores de Proteinúria>2g/24hs está associado a um risco maior de progressão da doença renal terminal;

113 Valores de Colesterol elevados; Tanto em DM1 e DM2;
Tabagismo; Consumo Proteico < 20% do valor energético total; Proteínas da carne do peixe; Gorduras Saturadas – Aumento da microalbuminúria; Hiperfiltração Glomerular – Hipertensão Glomerular .

114 Avaliação dos pacientes com ND
Avaliação da Função Renal: TFG é o melhor parâmetro; ml/min/1,73m2; Quando TFG < 30ml/min/1,73m2 - Encaminhar ao Endócrino e Nefrologista.***

115 Co-morbidades associadas
Retinopatia diabética – É um fator de risco para desenvolvimento de ND em DM2; É um marcador – Complicações microvasculares; Neuropatia periférica e autonômica; Avaliação de Cardiopatia Isquêmica; Doença Carotídea, Doença Arterial Periférica e Estenose da Artéria Renal

116 Prevenção Primária Contrôle Glicêmico próximo do ideal; HbA1 < 7%;
Redução da PA (<130/80); Uso de IECA e/ou ARAII; Adição de Bloqueadores Canais de Cálcio; Combater Tabagismo; Contrôle Lidídeos Séricos; Ingesta Proteica <0,8mg/kg/dia.

117 Prevenção Secundária e Terciária
Estratégias terapêuticas múltiplas e mais intensificadas; Efetividade: Redução de Albuminúria e estabilização da Função Renal; Contrôle Glicêmico intensificado (menos vantagens nas fases de micro e macro); Contrôle da PA; Uso de AAS e IECA e Estatinas – Menor Progressão para fases mais avançadas da ND.

118 Metformina – Não usar Cr>1,2 – Acidose Lática;
ND – Uso de Insulina em DM2; Adequado contrôle da PA; Se DCE<30 – Uso de Diuréticos de Alça; Se Prot/24hs>1g e Cr elevada – Manter PA<125/75mmHg; Uso de IECA/ARAII em todos os pacientes macroalbuminúricos.

119 Manter LDL<100; Trigl<150 e HDL>40/50;
Uso de Hipolipemiantes; AAS em baixa dosagem; Suspender Tabagismo; Dieta Hipoproteica.

120 NEFROPATIA HIV

121 Manifestações Clínicas e anatomopatológicas que mostram associação com infecções pelo HIV;
Distúrbios Eletrolíticos; Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base; IRA (Nefrite Tubulo-Intersticial, NTA, Drogas, Sepse); Proteinúria - Nefropatia Associada ao HIV – HIVAN; IR Progressiva.

122 Nefropatia Associada ao HIV - HIVAN
Apresentação: Proteinúria (S. Nefrótica) ; Insuficiência Renal; Progressão para Insuficiência Renal é usualmente rápida; US : Rins hipercogênicos; HAS é variável. Mais comum em negros; Associada a Carga Viral elevada e contagem baixa de CD4;

123 Tratamento: Imunossupressão : Corticóide; Ciclosporina; IECA : Reduz a velocidade de progressão para Insuficiência Renal; Terapia Antiviral Agressiva.

124 Bibliografia Recomendada:
Nefrologia: Rotinas , Diagnóstico e Tratamento – Elvino Barros Renal Pathophysiology – Burton Rose Nefrologia no Consultório - Elvino Barros Glomerulopatias: Patogenia , Clínica e Tratamento – Rui Toledo Barros

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