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Dr. Marcio Moura Pereira
Hidrossalpinge: Salpingostomia X F.I.V Dr. Marcio Moura Pereira
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HIDROSSALPINGE; SALPINGOSTOMIA X FIV
Novas perspectiva estão surgindo para o manejo da oclusão distal das tubas,incluindo avanços no campo das técnicas de reprodução assistida e técnicas operatórias endoscópicas. Cerca de 20% dos procedimentos nas tubas são por oclusão da junção istmo cornual. Causas: obliteração fibrosa, salpingite istmica nodosa, endometriose, processo inflamatório crônico das tubas e aderências peritubárias.
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Fisiopatologia da hidrossalpinge
Coelhas-ligadura da junção útero tubária e a junção fimbrio- ampular->após 6 meses hidrossalpinge atingia diâmetros >2.0cm Morfologia-após o segundo mês- o epitélio ampular é afetado com deciliação , decresce a altura, estroma espesso às custas de edema e fibrose da submucosa ,-após o sexto mês- pregas mais escassas e atrofiam, a camada muscular da ampola é invadida por fibrose ,a quantidade de capilar decresce –desciliação. Camada muscular é importante para o transporte do óvulo-prenhez ectópica.
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FISIOPATOLOGIA Tuba obstruída- desnervação adrenégica generalizada-mais no segmento do istmo-tubário,dificultando a restauração da sua permeabilidade. Líquido da hidrossalpinge-despolimerização dos fluidos componentes –transudação do córion subjacente com diminuiçãoda secreção epitelial, combinada com a ausência de drenagem- vômica tubária. Fluido-drena para cavidade uterina, microorganismos,débris linfócitos, macrófagos e outros agentes tóxicos, citoquinas, prostaglandinas-dificultando desenvolvimento do embrião,pois interfere na função endometrial, dificultando a captura dos oócitos para recrutamento folicular.
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DIAGNÓSTICO Histerossalpingografia-informações –cavidade uterina mucosa tubária, porção intamural/intersticial, permeabilidade, dilatação, rigidez,suspeita de aderências peritubárias – BLOQUEIO PROXIMAL.-Sensibilidade de 65%,especificidade de 85%. U.S.G T.V-estruturas pélvicas. Baixa sensibilidade,avalia a porção ampular quando dilatada, útil quando há bloqueio tanto da porção distal quanto porção proximal. Faloposcopia-porção proximal. V.L-padrão ouro- avalia causas macroscópicas da tuba, relação com o ovário e avaliação indireta através da cromotubação.
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DIAGNÓSTICO Salpingosgopia- avalia a função infundíbulo ampular, fisiologia tubária-compressão das pregas,adêrencias de pregas, coloração nuclear e alterações vasculares. Estudo - avaliou a taxa de gestação- fisiologia da tuba-compressão das pregas e alterações vasculares não apresentarão diferenças significativas. –aderências e coloração nuclear apresentou diferença no grupo que não gestou ( destruição das células)
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PROGNÓSTICO A extenção de aderência intraluminal pode não corresponder com a natureza e extenção de aderências peri-anexiais em pacientes de causa tubária. O parâmetro mais importante para o prognóstico de uma futura gestação é a morfologia e a arquitetura da mucosa tubária.
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CONDIÇÕES PARA POSSIBILIDADE CIRÚRGICA
Obtidas pré-operatoriamente-idade, tempo, patologias associadas. No momento da laparoscopia, fatores tubários e fatores extra tubários. F.T- dilatação ampular, preservação das pregas ampulares, status da mucosa macro e microscópicas, aderências intra tubárias (processos inflamatórios, gravidez ectópica- faloposcopia, salpingoscopia)
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CLASSIFICAÇÃO DA OCLUSÃO DISTAL DA TUBA
Grau I Fimbrias fimosadas , com desobstrução preservadas das tubas. Grau II Oclusão total distal tubária,sem dilatação ampular. Grau III Dilatação ampular inferior a 2.5cm, com pregas ampulares bem preservadas Grau IV Hidrossalpinge simples, dilatação > 2.5 cm, pregas ampulares bem preservadas Grau V Hidrossalpinge espessa, ausência da pregas ampulares
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TAXAS DE GRAVIDEZ. Grau I e Grau II
- 50% - FIMBRIOPLASTIA E SALPINGOSTOMIA, Grau III e Grau IV - 25% e 22% SALPINGOSTOMIA GRAU V 0% -SALPINGECTOMIA- FIV 11% .
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TAXAS DE GRAVIDEZ. SALPINGOSTOMIA
gestação ectópica-16%(DIP)-, restaura a função tubária --- ineficaz o transporte. FIV 9%. AFS DIÂMETROS > 3.0 cm taxas baixas de gestação. ADESIÓLISE 62% GRAU I 51% GRAU II. Pacientes com HIDROSSALPINGE uni ou bilaterais , com história de FIV repetidas por falhas salpingectomia 25%
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RESULTADOS DA FIV QUANTO IDADE
ATÉ 30 ANOS 50% ANOS ANOS 41% ANOS 31% > ANOS 30%
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INDICAÇÕES DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA.
Lesões distais ( inoperáveis ou de mau prognóstico) Hidrossalpinge. Endometriose severa. Sequelas de tuburculose. Fator peritoneal grave. Resultados inadequados de plásticas tubárias (somente anatômico)
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TAXAS ESTUDO pac com hidrossalpinge + remoção por salpingectomia- taxa de gravidez com fiv passam de 10.1%-31%. Vandromme et al: Não houve diferenças na resposta ovariana e taxas de fertilização após salpingectomia porém a folicogênese e produção hormonal podem ser afetadas se não manter a anastomose de vasos entre tuba e ovário. Risco de gravidez intresticial e ruptura uterina no sítio da salpingectomia existe.
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TAXAS STRANDELL 2000 grupo I salpingectomia prévia a fiv, grupo II sem intervenção cirúrgica taxas de gravidez36% grupo I % grupo II –NÃO SIGNIFICATIVO. TAXAS DE PARTO --. GRUPO I % GRUPO II 16.6% NÃO SIGNIFICATIVO. TAXAS SIGNIFICATIVAS SALPINGECTOMIA BILATERAL -pac por hidrossalpinge visíveis ao USG45.7% %
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TAXAS Audibert F(1991 NOV)pac—1979 –1990.
Microcirurgia/laparoscopia/fiv. Grupo M oclusão distal incompleta da tuba X hidrossalpinge. Grupo L oclusão distal incompleta da tuba X hidrossalpinge. RESULTADOS; grupo M ;35.5%(G.I.U) X 6.6%( G.E), fimbrioplastia. 28.1%(G.I.U) X 11.9%(G.E), salpingostomia.
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RESULTADOS. GRUPO L 16.6%(G.I.U) X 4.2%(G.E.)-fimbrioplastia.
12.9%(G.I.U) X 6.5% (G.E) salpingostomia. FIVGRUPO M 55.7% GRÁVIDAS. GRUPO L 14.5% GRÁVIDAS. MÉDIA 70% GRUPO M 65%GRUPO L . MELHORES RESULTADOS APÓS 1 ANO DE CIRURGIA PARA A FIV.
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CONCLUSÃO NÃO SE DEVE CONSIDERAR A F.I.V. E A CIRURGIA DE TUBA COMO COMPETITIVAS, MAS SIM COMO COMPLEMENTARES. A ESCOLHA DEPENDE DA SEVERIDADE DAS LESÕES, LOCALIZAÇÕES , MORFOLOGIA, ARQUITETURA TUBÁRIA, IDADE, PODER AQUISITIVO, PATOLOGIAS CONCOMITANTES ASSOCIADAS AO BEM ESTAR DA PACIENTE.
