Patologia da Cérvix Uterina

Apresentação em tema: "Patologia da Cérvix Uterina"— Transcrição da apresentação:

1 Patologia da Cérvix Uterina
Prof. Dr. Dino De Lorenzi

2 Câncer do colo uterino Problema de Saúde Pública mundial - 3º Mundo
2ª neoplasia genital feminina Brasil novos casos/ano mortes /ano 80% países em desenvolvimento Cerca de 50% resultam em óbito

3 Câncer do colo uterino Único passível prevenção primária - rastreio efetivo e de baixo custo Expressão clínica de uma DST – Papilomavírus humano (HPV) Picos de Incidência: Ca in situ – 25 a 40 anos Ca invasor – 48 a 55 anos

4 Anatomia do Colo Uterino

5 Anatomia do Colo Uterino
Ectocérvice - Projeta-se para a vagina superior - epitélio estratificado escamoso. Endocérvice - Canal que leva à cavidade endometrial - epitélio colunar mucinoso.

6 Anatomia do Colo Uterino

7 A metaplasia escamosa depende: Meio vaginal (PH ácido vaginal)
O epitélio colunar que se estende sobre a ectocérvice - Ectrópio No epitélio colunar do ectrópio ocorre um processo de metaplasia escamosa A região do colo onde ocorre metaplasia (epitélio glandular tranforma-se em escamoso – Zona de Transformação. A metaplasia escamosa depende: Meio vaginal (PH ácido vaginal) Traumatismo Cervicite Ação hormonal (ACO, gravidez)

8 Fatores de Risco para Câncer do Colo Uterino:
Baixo nível SE Início precoce atividade sexual Múltiplos parceiros Multiparidade Infecção pelo HPV Tabagismo ACO (?)

9 Papilomavírus Humano DNA – vírus;
Há mais 200 subtipos – a maioria relacionada com lesões benignas (verrugas, condilomas), poucos tem relação direta com o câncer do colo; Transmissão sexual (DST); Estima-se que 25 a 50% da população feminina mundial esteja infectada; Pode ser assintomático (sub-clínico) ou apresentar-se, na forma de verrugas, lesões precursoras do câncer do colo uterino ou como o próprio câncer cervical;

10 Papilomavírus Humano - Subtipos
baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44 alto risco: , 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, , 56, 58, 59, 68

11 Papilomavírus Humano O exame de rastreio é a citologia cervical ;
A biologia molecular (PCR) – detecta o DNA viral com alta especificidade (único diagnóstico de certeza). Na prática clínica, a presença de HPV sem alterações citológicas não é motivo de alarme, pois a maioria das infecções são transitórias e de resolução espontânea; No homem, a infecção também ocorre, sendo geralmente assintomático.

12 Infecção pelo vírus HPV
Após a entrada na camada supra-basal, a expressão da área genética é iniciada; o genoma viral é replicado formando proteínas virais. Nas camadas superiores da epiderme e mucosa, partículas virais completas são liberadas ; Ao contrário dos HPV de baixo risco, os ditos de alto risco encontram-se integrados ao DNA do hospedeiro (processo de oncogênese).

13 Papilomavírus

14 Importante ! Para a maioria das pacientes a infecção pelo HPV é temporária, sendo que somente 20% duram mais que 18 meses.

15 A expressão clínica mais comum do HPV são os condilomas anogenitais, 90% deles causados pelos subtipos 6 e 11; As lesões neoplásicas são causadas principalmente pelos subtipos virais 16, 18, 45 e 31 (80% do CA de colo de útero).

16 Apesar da alta frequência, 90% das pacientes, principalmente as mais jovens apresentam resolução espontânea da lesão viral

17 Fatores relacionados à progressão para neoplasia
Persistência de infecção (imunidade) Subtipo viral Carga Viral (provável) HIV, principalmente na fase de imunossupressão

18 DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DO
COLO UTERINO Rastreio populacional (screening) / citologia (INCA – Ministério da Saúde) Colposcopia Biópsia / histologia

19 DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DO COLO UTERINO
Método de screening das lesões causadas pelo HPV: colpocitologia oncótica / Método de Papanicolaou (Brasil); Programa Siscolo (INCA): a partir do início da vida sexual, a cada 3 anos após 2 citologias negativas com o intervalo de um ano – redução na incidência do c6ancer em 91% (se anual, essa redução fica em 93%); População-alvo prioritária: 25 a 59 anos Fundamental que haja representação na citologia da junção escamo-colunar (epitélio escamoso, glandular ou metaplásico).

20 Colpocitologia Oncótica George Papanicolaou

21 Colposcopia Técnica de inspeção visual do colo uterino;
Permite o direcionamento de eventual biópsia (aumenta a especificidade). Teste de Schiller (lugol) – Positivo (lesões iodo negativas) Teste do ácido acético (lesões aceto-brancas)

22 Lesões Pré-Malignas do Colo Uterino
1940 Displasia Leve (atipias no 1/3 inf. epitélio) Displasia Moderada (atipias no 2/3 do epitélio Displasia Severa / Carcinoma “in situ” (atipias em todo o epitélio, respeitando a membrana basal) 1966 (Richard) Persiste como nomenclatura histológica Neoplasia intra-epitelial (NIC) I Neoplasia intra-epitelial (NIC) II Neoplasia intra-epitelial (NIC) III / Carcinoma “in situ” 1988 (Bethesda) Nomenclatura somente citológica Lesão intra-epitelial de baixo grau (LIEBG). Inclui tb. a infecção sub-clínica pelo HPV (coilocitose) Lesão intra-epitelial de alto grau (LIEAG)

23 NIC I NIC III / Carcinoma in Situ NIC II

24 ATIPIAS CELULARES Patologista em dúvida
ASCUS: Atipias de células escamosas significado indeterminado (células superficiais), provavelmente não neoplásico (reação inflamatória, atrofia); ASC-H: Atipias de células escamosas significado indeterminado (células parabasais), que não se pode excluir LIEAG; AGUS: atipias em células glandulares (risco de contaminação endometrial).

25 Risco Oncogênico NIC I: 1% (raro, HPV maioria causada por HPV não oncogênico) NIC II: 5% NIC III: 12% Tempo médio de evolução para carcinoma in situ: NIC I – 58 meses NIC II – 38 meses NIC III – 12 meses * Não há progressão de uma lesão para outra, ainda que diferentes HPV podem co-existir (confusão)

26 LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINO - CONDUTA
LIEBG  Colposcopia + biópsia dirigida. Se confirmada a lesão, manter seguimento por 2 anos (CP e colposcopia 6/6 meses). Tendência é sumir sem tratamento; LIEAG / Ca in situ  Colposcopia + biópsia dirigida. Se confirmada a lesão, proceder à Conização (CAF ou à frio). Manter seguimento por 2 anos; Carcinoma invasor  Se lesão identificável, proceder ao estadimento e o respectivo tratamento. Se lesão não visível, realizar antes cone confirmatório. Manter seguimento 5 anos.

27 LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINO - CONDUTA
ASCUS  corrigir fator (reação inflamatória ou atrofia) e repetir CP em 6 meses. Se lesão persistente, indicar colposcopia + biópsia. Se persistente, manter CP semesntral (tender a desaparecer); ASC-H  colposcopia e biópsia dirigida. Se persistente, manter CP e colposcopia semestral AGUS  Revisar canal / microcolpohisteroscopia

28 Cirurgia de Alta Frequência (CAF)

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30 COLO UTERINO – CONE/BIÓPSIA

31 Câncer do Colo Uterino

32 Tipos histológicos Carcinoma Epidermóide / Escamoso – 75 a 90%
Adenocarcinoma – 10 a 25%

33 Disseminação Disseminação direta: paramétrios, vagina, endométrio, paredes pélvicas, bexiga e reto Disseminação linfática: Metástases via linfática: linfonodos ilíacos, obturadores, pré-sacrais, parametriais, paraórticos e inguinais Metástases via hematogênica (raras): pulmões, fígado, ossos, cérebro, supra-renal e pâncreas

34 Quadro Clínico Sintomatologia ausente em fase inicial – retardo diagnóstico; Secreção amarelada, fétida, sangüinolenta; Sangramento pós-coito; Dor em baixo ventre, lombar.

35 Estadiamento (FIGO) - CLÍNICO
0 – Ca in situ I – Restrito ao colo IA – Ca microinvasor IA1 - Invasão estromal até 3 mm IA2 - Invasão estromal 3-5 mm/até 7 mm extensão IB – Invasão > 5 mm ou > 7 mm extensão IB1 - </= 4 cm IB2 - > 4 cm II – Além do colo - não atinge parede pélvica ou 1/3 inferior vagina IIA – Até 1/3 inferior vagina (exceto) IIB – Paramétrios (s/ atingir parede pélvica) III – 1/3 inf. vagina ou até parede e/ou hidronefrose/seq. renal IIIA – Acomete 1/3 inferior vagina, mas, não a parede pélvica IIIB – Parede pélvica e/ou hidronefrose ou seq. renal IV – Bexiga e/ou reto ou além pelve IVA – Bexiga e/ou reto IVB – Metástases à distância

36 Exames complementares no estadiamento:
Raio X tórax – estádios III e IV Uretrocistoscopia – estádio II ... Retossigmoidoscopia – estádio II c/ sintoma ... US abdominal total/pélvico – estádio IB1 ... TC abdominal/pélvica – casos avançados – avaliar paramétrios, retroperitônio e ap. urinário RNM – semelhante a TC Cintilografia óssea, TC cerebral – conforme suspeita metástases à distância

37 TRATAMENTO Estadio 0 (Ca in situ) Estadio IA1 (até 3 mm) Conização
- 1% de LN positivos - Conização - Histerectomia simples (prole completa, dificuldade de seguimento)

38 Estadio IA2 (3-5 mm/até 7 mm extensão)
- Histerectomia simples + ressecção parcial paramétrios + linfadenectomia pélvica - Desejo de gestar: Conização + amostragem de LN pélvicos (se +, radioterapia s/ histerectomia) - Sem condições cirurgia: Radioterapia

39 Estádio IB1 (> 7 mm até 4 cm/> 5 mm inv.)
a. Wertheim-Meigs: histerectomia radical, anexectomia bilateral, 1/3 sup. vagina, lig. uterossacros, uterovesicais, paramétrios, linfadenectomia pélvica e paraórtica. b. Radioquimioterapia – s/ condições cirúrgicas Estádio IB2 (> 4 cm) Radioquimioterapia

40 Estádio IIA (até 1/3 inferior vagina, paramétrios livres)
a. Wertheim-Meigs b. Radioquimioterapia Estádios IIB(paramétrios), III(a-até vagina inferior, b-parede/rim) e IVA(bexiga/reto) a. Radioquimioterapia b. Exanteração pélvica (IVA) Estádio IVB / recorrência sistêmica Radioquimioterapia

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42 Histerestomia radical

43 Radioterapia – reduz recorrência
Piora função sexual Externa + braquiterapia High dose – reduzir tumor Indicações como tto complementar à cirurgia: Linfonodos pélvicos + Tumor > 4 cm (IB2) Grau histológico elevado Margens comprometidas Invasão linfovascular

44 Quimioterapia Cisplatina – efeito radiossensibilizador (potencializa a radioterapia) 5-fluoruracil Hidroxiuréia

45 Prognóstico Estádio % I 81,6 II 61,3 III 36,7 IV 12,1

46 Vacina - HPV Partículas semelhantes ao esqueleto viral vazio
Podem ser bivalentes (16 e 18) – GlaxoSmithKline ® e tetravalentes (6,11,16 e 18) – Merck ® Proteção ocorre pela indução de anticorpos neutralizadores

47 Vacina -HPV Bivalente (16-18), tetravalente (16,18,11,6). Os HPV 6 e 11 te relação direta com condiloma acuminado Prioridade – meninas entre 9 e 15 anos Não elimina a necessidade do screening (infecção por outro subtipo, paciente não vacinada, portadora prévia de HPV)

48 Vacina - HPV Resposta imune maior em pessoas vacinadas em idades menores Infecção pelo HPV geralmente é adquirida no início da atividade sexual (incidência cumulativa de 40% em 16 meses, maioria se infecta entre 2-5 anos após sexarca) Máximo benefício alcançado se vacinação ocorrer antes do início das relações sexuais