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PublicouVictorio Stachinski Figueira Alterado mais de 8 anos atrás
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Paracoccidioidomicose
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Etiologia/Epidemiologia
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“Uma mycose pseudococcidica localisada na bocca e observada no Brazil. Contribuição ao conhecimento das hyphoblastomycoses americanas”
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Etiologia/Epidemiologia Introdução Sinonímia: Antigamente conhecida como blastomicose sul- americana ou moléstia de Lutz-Splendore e Almeida Doença sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis A partir de 1940: Introdução da sulfapiridina Desafios atuais: Relação parasito-hospedeiro e terapêutica Forma de apresentação predominante: Crônica do adulto Endêmica na América Latina Importante problema de Saúde Pública
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Etiologia/Epidemiologia Agente Etiológico Paracoccidioides brasiliensis Crescimento lento a 25 °C Patognomônico: Brotamentos múltiplos em aspecto de “roda de leme” Fonte Anatpat - UNICAMP
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Etiologia/Epidemiologia Paracoccidioides brasiliensis Dimorfismo parece estar diretamente ligado à virulência Micélio: ß-glucana Levedura: α-glucana
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Etiologia/Epidemiologia Fontes de infecção e transmissão Não ocorre transmissão inter-humana nem de animal para homem ou vice-versa Modo de transmissão: Por inalação do fungo. Contaminação por meio de ferimentos cutâneos e mucosas é extremamente rara Período de incubação: De 1 mês a anos. Tatus são reservatórios da PCM
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Etiologia/Epidemiologia Fator de risco Profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo
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Etiologia/Epidemiologia Epidemiologia 8ª causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente crônica entre as doenças infecciosas e parasitárias Abertura de novas fronteiras agrícolas: panorama atual da PCM Micose sistêmica mais importante da América Tropical Todos os casos diagnosticados fora da América Latina residiram ou viajaram para áreas endêmicas anteriormente
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Distribuição geográfica América Central: casos autóctones na Costa Rica, Guatemala e Honduras América do Norte: casos autóctones no México No Brasil: Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Maior número de casos registrados em São Paulo. Amazônia: área de baixa endemicidade Nordeste: PCM esporádica Etiologia/Epidemiologia
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Outros aspectos Infecção: Adquirida nas duas primeiras décadas de vida (pico de incidência: 10-20 anos) Evolução para doença: 30-50 anos (reativação de foco endógeno latente) 9 homens: 1 mulher (17-ß-estradiol) Grupos mais expostos: Lavrador e jardineiro (contato direto com o solo) Fatores associados: Alcoolismo, tabagismo e desnutrição
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Etiologia/Epidemiologia Objetivo - Esta doença não é objeto de vigilância epidemiológica nacional; mas, em alguns estados brasileiros, a PCM integra o rol das doenças de notificação compulsória. No Brasil, constitui-se na micose que causa maior número de óbitos, sendo considerada como condição definidora de AIDS. Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde / MS / 2008
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Clínica Polimorfismo clínico, influenciado por : Meio ambiente Patogenicidade do parasita Resposta imune do hospedeiro
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Clínica Infecção subclínica Paracoccidioidomicose doença Forma regressiva Forma aguda ou subaguda (juvenil) Forma crônica (adulto) Sequelas
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Clínica Infecção subclínica Ausência de sinais e sintomas Teste intra-dérmico com PCM positivos Obs.: latência de infecção primária (ex.: nódulos pulmonares).
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Após disseminação hematogênica Rápida evolução, 4 a 12 semanas após instalação da doença Linfonodomegalia > Manifestações digestivas > Hepatoesplenomegalia > Ósteo-articular > Pele Manifestações extra-pulmonares
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Pode haver progressão da infecção primária para doença pulmonar grave e de curso agudo Crianças na 1ª década: abdome agudo, febre, emagrecimento, diarréia, tumefação abdominal, linfadenites superficiais, anemia, hepatoesplenomegalia
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Fistulização e necrose de adenomegalias Adenomegalias podem confluir – obstruções Lesões cutâneas múltiplas Comprometimento ósteo-articular (simulando osteomielite ou sepse)
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (> 90%) Progressão mais lenta e silenciosa- Reativação de focos quiescentes Reinfecção exógena
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) I) Forma crônica unifocal II) Forma crônica multifocal
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (> 90%) Manifestações pulmonares: tosse, dispnéia, expectoração mucopurulenta, lesões ulceradas de pele e mucosa da nasofaringe, odinofagia, disfagia, disfonia, etc.
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Lesões mucosas: orofaringe, laringe, mucosa nasal Lesões dolorosas Sialorréia intensa
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Ulceração: diferenciar de carcinoma espinocelular, histoplasmose, leishmaniose e tuberculose.
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Lesões na laringe: edema – obstrução respiratória – traqueostomia Lesões cutâneas: polimorfismo Resultantes de disseminação hematogênica (múltiplas) ou de propagação de lesão mucosa ou de linfonodos
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Adrenais: graus variáveis de disfunção SNC: tumor ou lesão meníngea Pulmões: Raio-X, TCT axial
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Doenças associadas: tuberculose, criptococose, neoplasias, estrongiloidíase, AIDS
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Clínica 3) Sequelas Resultam da reparação cicatricial Disfonia, DPOC Cicatrizes atróficas Insuficiências adrenal e respiratória Síndrome disabsortiva Crise convulsiva
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Diagnóstico Exame direto Escarro, pús, raspado de lesões cutâneo-mucosas e fragmentos de tecidos Lâmina com solução de KOH a 10% Método rápido e barato.
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Diagnóstico Cultura: Meio de Sabouraud-glicose a 2% ou meio seletivo com antibióticos Crescimento Lento (15-30 dias) Colônias brancas, aveludadas, com curtas hifas hialinas aéreas Reversão da colônia filamentosa a fase leveduriforme (dimorfismo) - subcultivo em meio de ágar infuso de cérebro e coração (BHI). 5-10 dias: colônias de cor creme, aspecto cerebriforme, composta de elementos arredondados multibrotantes idênticos as das formas parasitárias.
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Diagnóstico Cultura
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Diagnóstico Cultura em meio Sabouraud-glicose a 2%
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Diagnóstico Subcultivo em meio de ágar infuso de cérebro e coração
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Diagnóstico Histopatologia: Coloração Gomori-Groccott (nitrato de prata metenamina) ou ácido peiódico de Schiff (PAS) Numerosos granulomas com células gigantes do tipo Langhans e/ou tipo corpo estanho com presença de elementos parasitários de diversos tamanhos, com brotamentos simples ou múltiplos. As gemulações múltiplas, em aspecto de roda-de-leme são consideradas patognomônicas.
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Diagnóstico Roda de Leme – Método Groccott
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Diagnóstico Roda de Leme – Método PAS
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Diagnóstico Roda de Leme – Microscopia Eletrônica
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Diagnóstico Sorologia Auxílio diagnóstico e avaliação da resposta ao tratamento Métodos de imunodifusão dupla (ID),contraimunoeletroforese (CIE), imunofluorescência indireta (IFI), ensaio imunoenzimático (ELISA) e imunoblot (IB) Métodos de imunodifusão dupla em gel Agar: principal método de diagnóstico sorológico devido ao baixo custo, alta especificidade (>90%) e alta sensibilidade (>80%)
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Tratamento Objetivo principal: Permitir o controle das manifestações clínicas da micose e evitar as recaídas Tratamento de longa duração Tratamento e acompanhamento até a obtenção dos critérios de cura
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Tratamento Critérios de Cura: Cura clínica: remissão dos sinais e sintomas - Involucao das linfadenopatias - Recuperacao do peso - podem persistir sintomas residuais (seqüelas) Cura radiológica: estabilização do padrão das imagens - intervalo de três meses. Cura imunológica: negativação dos títulos de Imunodifusão ou baixos níveis e estáveis ( 2 amostras/intervalo 6 mesdes)
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Tratamento Suporte às complicações clínicas Terapêutica antifúngica específica - Sulfamídicos (Sulfametazol-Timetropim) - Anfotericina B - Azólicos ( Cetoconazol, Fluconazol, Itraconazol)
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Tratamento Forma leve a moderada: Itraconazol dificuldade de disponibilidade 200 mg/dia – única tomada Sulfametoxazol – Trimetroprim primeira escolha para adultos 2 a 3 comp -12 /12h
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Tratamento Forma grave: Critérios: perda ponderal maior que 10% dificuldade de deglutição insuficiência respiratória sinais e sintomas neurológicos comprometimento de Adrenais Internação hospitalar
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Tratamento Forma grave: Anfotericina B 1mg/Kg/dia SFM-TMP IV 2 ampolas – 8/8h Voriconazol – Neuro PCM
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Tratamento Tratamento na gestação Alto risco de óbito fetal e materno Anfotericina B - não há relatos de efeito teratogenico SMT-TMP -seguro após as 4 primeiras semanas -deve ser suspenso uma semana antes do parto p/ evitar kernicterus. Os azólicos - teratogênicos
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Tratamento Tratamento na Insuficiência Renal Itraconazol Sulfamídicos e Anfotericina B podem ser Nefrotóxicos
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Tratamento Tratamento nas alterações hepáticas Enzimas hepatocelulares > 4 vezes o limite normal Azólicos – evitar - Fluconazol tem menor hepatoxicidade Sulfas – usadas com cautela: hepatotoxicidade. Anfotericina B desoxicolato - menos restrições (preparações lipídicas revelam certo grau de hepatoxicidade)
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Tratamento Tratamento em crianças Sulfametoxazol/ trimetoprim - eficácia conhecida, boa tolerabilidade e facilidade de administração. Apresentação na forma de xarope; Dose recomendada: 8 a 10 mg/kg/dia da trimetoprim, em duas tomadas diárias.
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Tratamento Tratamento em crianças Leucopenia é freqüente – usar Ácido Folínico. Vantagem -administração IV quando VO não pode ser usada (ex: suboclusão intestinal) - mesma dosagem, administrada 2-4x Itraconazol pode ser usado como segunda opção 5 a 10 mg/kg/dia, uma vez ao dia.
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Tratamento Acompanhamento pós-terapêutico Impossibilidade de erradicação do P.brasiliensis -Risco de reativação Após a interrupção do tratamento (observados os critérios de cura) deve ser feito acompanhamento ambulatorial,uma vez ao ano, com exame clínico e sorológico, se necessário. A positivação ou aumento do valor do título da reação de imunodifusão dupla pode preceder a recaída clínica.
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