Tratamento da DPOC em 2009 as evidências João Cardoso Serviço de Pneumologia Hospital de Santa Marta Lisboa Portugal Congresso Brasileiro de Pneumologia.

Apresentação em tema: "Tratamento da DPOC em 2009 as evidências João Cardoso Serviço de Pneumologia Hospital de Santa Marta Lisboa Portugal Congresso Brasileiro de Pneumologia."— Transcrição da apresentação:

1 Tratamento da DPOC em 2009 as evidências João Cardoso Serviço de Pneumologia Hospital de Santa Marta Lisboa Portugal Congresso Brasileiro de Pneumologia Florianópolis 12 Novembro 2009

2 Definição de DPOC n A DPOC é uma doença prevenível e tratável com efeitos extra-pulmonares significativos que podem contribuir para a sua gravidade a nível individual. n O seu componente pulmonar é caracterizado por obstrução das vias aéreas que não é completamente reversível. n A obstrução é habitualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anómala do pulmão a particulas e gases nocivos.

3 Objectivos da terapêutica na DPOC Modificar o declínio da função pulmonar Prevenir e controlar sintomas Melhorar a tolerância ao exercício Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida Reduzir a mortalidade GOLD 2007

4 Objectivos da terapêutica na DPOC Modificar o declínio da função pulmonar Prevenir e controlar sintomas Melhorar a tolerância ao exercício Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida Reduzir a mortalidade GOLD 2007

5 Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Declínio do FEV1e Cessação Tabágica (Lung Heath Study)

6 Declínio Anual do FEV 1 Pós-BD em estudos de longa duração na DPOC Estudo (Duração) (ordem: ano da publicação) Fumadores activos Início FEV 1 % do valor teórico Medicação em estudo Declínio Anual no FEV 1 (mL/ano) Med estudo Placebo apenas Controlo* EUROSCOP (3 anos) 100%~ 79%Budesonido5769- ISOLDE (3 anos) 36 – 39%~ 50%Fluticasona5059- LHS II (3.3 anos) 90%~ 68%Triamcinolona4447- BRONCUS (3 anos) 41- 51%~ 57%NAC5447- TORCH (3 anos) post hoc análise 43%~ 48%S / F / SFC42 / 42 / 3955- UPLIFT (3 anos) 30%~ 47%Tiotrópio37-42 UPLIFT (4 anos) 30%~ 47%Tiotrópio40-42 * Todas as medicações respiratórias permitidas durante todo o período do estudo, excepto anticolinérgicos inalados

7 Objectivos da terapêutica na DPOC Modificar o declínio da função pulmonar Prevenir e controlar sintomas Melhorar a tolerância ao exercício Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida Reduzir a mortalidade GOLD 2007

8 Spencer 2003 Exacerbações e Qualidade de Vida Spencer S et al. Thorax 2003;58:589

9 Soler-Cataluna Thorax 2005 Exacerbações e Mortalidade

10 Taxa de exacerbações que requerem corticosteróides sistémicos nos 3 anos *p < 0,001 vs placebo; † p < 0,001 vs SAL; ‡ p = 0,02 vs PF 0,64 * 0,52 * 0,46 * †‡ 43% redução 0,80 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 PlaceboSALFPSAL/PF Tratamento Calverley et al. NEJM 2007 Nº médio de exacerbações / ano

11 Redução de Exacerbações Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

12 Objectivos da terapêutica na DPOC Modificar o declínio da função pulmonar Prevenir e controlar sintomas Melhorar a tolerância ao exercício Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida Reduzir a mortalidade GOLD 2007

13 SGRQ – Pontuação total (score baixo, melhor qualidade de vida) –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 024487296120156 Variação média ajustada na pontuação total SGRQ (unidades) Tempo (semanas) Placebo SAL * PF † *p = 0,057 vs placebo; † p < 0,001 vs placebo; †† p < 0,001 vs placebo, SAL e PF; barras verticais representam desvio padrão Nº de doentes 1149 1148 1155 1133 854 906 942 941 781 844 848 873 726 807 814 675 723 751 773 635 701 686 731 569 634 629 681 SAL/PF †† Calverley et al. NEJM 2007

14 Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

15 Objectivos da terapêutica na DPOC Modificar o declínio da função pulmonar Prevenir e controlar sintomas Melhorar a tolerância ao exercício Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida Reduzir a mortalidade GOLD 2007

16 1524 1533 1464 1487 1399 1426 1293 1339 doentes Vivos 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 01224364860728496108120132144156 Tempo até ao evento (semanas) Probabilidade de evento (%) SAL/PF 12,6% Placebo 15,2% Calverley et al. NEJM 2007 17,5% Redução de Risco Relativo (RRR) de Morrer no Grupo SAL/PF (p=0,052) Mortalidade aos 3 anos * (* qualquer causa)

17 Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

18 Objectivos da terapêutica na DPOC Modificar o declínio da função pulmonar Prevenir e controlar sintomas Melhorar a tolerância ao exercício Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida Reduzir a mortalidade GOLD 2007

19 COPD Prevalence Study in Latin America The prevalence of post- bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.70 increases steeply with age in 5 Latin American Cities Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

20 Celli et al, ERJ 2003 FEV1/FVC <70% (GOLD) Lower limit of normal Self-report NHANES III Study FEV1<80%

21 Este estudo incidiu exclusivamente sobre indivíduos fumadores e ex -fumadores, com idade igual ou superior a 40 anos. JM Reis Ferreira-Prevalência de obstrução numa população exposta ao fumo do tabaco – Projecto PNEUMOBIL Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 803-846 Estudo PNEUMOBIL

22 *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853 DPOC - estádio II: declínio do FEV 1 Decramer Lancet 2009

23 Tiotrópio n = 1384 Controlo n = 1355 RR (IC 95%) Valor de p Tempo até à 1.ª exacerbação (meses)23,1 (21,0; 26,3) 17,5 (15,9; 19,7) 0,82 (0,75; 0,90)* <0,0001* N.º médio de exacerbações/doente- ano (IC 95%) 0,56 (0,52; 0,60) 0,70 (0,65; 0,75) 0,80 (0,72; 0,88) † <0,0001 † *O risco relativo (controlo vs. tiotrópio) e o valor de p foram estimados através de uma regressão de Cox, tendo como co-variáveis o tratamento, o estádio GOLD e o tratamento por estádio GOLD. † O risco relativo (tiotrópio/controlo) e o valor de p foram estimados recorrendo ao modelo de Poisson com sobredispersão de Pearson ajustados à exposição ao tratamento. Foram incluídos nesta análise todos os doentes aleatorizados que receberam, pelo menos, 1 dose da medicação do estudo. DPOC - estádio II: Exacerbações Decramer Lancet 2009

24 TORCH GOLD II Efeitos FEV1 e Exacerbações Jenkins-Resp Res 2009

25 Broncodilatação – SFC e Tiotrópio Aaron 2007

26 Tempo livre de exacerbação e SFC e Tiotrópio (1 ano) Aaron 2007

27 Broncodilatação – Bud/Form e Tiotrópio Welte ATS 2009

28 Dahl ERS 2009 Indacaterol - Broncodilatação

29 Roflumilast - Broncodilatação Fabbri Lancet 2009 Calverley Lancet 2009

30 Causas de Mortalidade na DPOC Mannino et al, Thorax, 2003 0% 20%40%60%80%100% DPOC Moderada DPOCDCVCancro PulmãoPneumoniaOutras DPOC Grave +

31 Causa de morte em tratamento (adjudicada pelo CEC) 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 Cardio- -vascular PulmonarCancroOutraDesconhecida Eventos (%) PlaceboSAL/PF Calverley et al. NEJM 2007

32 Young Postgrad Med J 2009

33 Gestel Am J Cardiol 2008

34 Conclusões Forte evidência científica e clínica de que os tratamentos existentes conduzem a mais e melhor vida para o doente com DPOC Intervenção precoce no diagnóstico e tratamento (GOLD II) Terapêutica Tripla tem vantagens Novos fármacos podem permitir avanços no tratamento Intervenções para reduzir a mortalidade cardio- vascular, em especial no GOLD II