Tratamento combinado na DPOC estável: Quando e por quê? Dr. Carlos Cezar Fritscher Prof. Titular de Medicina Interna Faculdade de Medicina da PUCRS São.

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1 Tratamento combinado na DPOC estável: Quando e por quê? Dr. Carlos Cezar Fritscher Prof. Titular de Medicina Interna Faculdade de Medicina da PUCRS São Paulo, abril de 2013.

2 O tratamento atual da DPOC objetiva: Aliviar sintomas Prevenir a progressão da doença Melhorar a tolerância aos exercícios Melhorar qualidade de vida Prevenir exacerbações Reduzir mortalidade www.goldcopd.org

3 É possível alcançar todos estes objetivos com uma só droga?

4 Certamente não !!!

5 O tratamento da DPOC combina uma série de procedimentos, principalmente: Educação: cessação do tabagismo adesão ao tratamento Reabilitação pulmonar (atividade física) Oxigênio (casos muito graves) Fármacos (principalmente inaláveis)

6 Controle de tabagismo deve sempre fazer parte do manejo da DPOC

7 Tratamento combinado com drogas

8 A limitação ao fluxo aéreo depende fundamentalmente da contratilidade de vias aéreas e está associada ao sistema nervoso simpático e parassimpático Drogas broncodilatadoras existem para atingir os 2 sistemas e são respectivamente: Beta 2 -agonistas Anticolinérgicos

9 Tratamento combinado com drogas Alem da contratilidade das vias aéreas, a inflamação tem papel importante na patogenia da DPOC, conseqüentemente os antiinflamatórios devem ser fortemente considerados, especialmente: Corticóide inalatório Inibidores da fosfodiesterase

10 Salvador Dali

11 Combinação CI e LABA Estudo TORCH consolidou a vantagem desta combinação para diferentes desfechos (VEF 1, exacerbações e qualidade de vida) quando comparada aos produtos isolados, mas não conseguiu demonstrar redução de mortalidade com 3 anos de acompanhamento. Por outro lado, ocorreu um aumento no número de pneumonias nos grupos que usaram fluticasona. Calverley P et al. New Engl J Med 2007;356:775-789.

12 Combinação CI e LABA Mais recentemente uma metanálise de vários estudos publicados, envolveu 11.794 pacientes com DPOC. Pacientes que receberam a combinação LABA/CI tiveram uma redução de 24% no número de exacerbações, um pequeno aumento na qualidade de vida e um aumento de 50% no risco de pneumonias comparado com uso de LABA isoladamente. O risco de mortalidade foi semelhante nos 2 grupos. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long- acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2) agonists for COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD006829.

13 Combinação CI e LAMA Poucos estudos foram realizados com objetivo específico de avaliar esta combinação em relação aos seus componentes isoladamente. Identificamos dois estudos na Korea, onde adicionar CI ao tiotrópio mostrou-se superior ao tiotrópio isoladamente. 1.Um SW et al. J Korean Med Sci 2007; 22:839-45. 2.Choi J et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:A130.

14 Combinação LABA e LAMA Diferentes estudos tem mostrado vantagens desta combinação quando comparada aos produtos isoladamente 1.Cazzola M et al. The functional impact of adding salmeterol and tiotropium in patients with stable COPD. Respir Med 2004. 2.van Noord JA et al. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest 2006. 3.van Noord JA et al. Comparsion of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir J 2005. 4.Van de Maele B. et al. Cardiovascular Safety of QVA149, a Combination of Indacaterol and NVA237, in COPD Patients. J Chronic Obstr Pulm Disease 2010. 5.Mahler DA et al. Concurrent use of indacaterol plus tiotropium in patients with COPD provides superior bronchodilation compared with tiotropium alone: a randomised double- blind comparison. Thorax 2012

15 Combinação CI, LABA e LAMA

16 Thorax 2008; 63: 592–598

17 (B) Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) ***p,0.001 SFC+TIO vs TIO; {p=0.023 SFC+TIO vs SFC; {p=0.017 SFC+TIO vs SFC. Tríplice combinação foi superior quanto a melhora do VEF1 Thorax 2008; 63: 592–598

18 (C) inspiratory capacity (IC) on day 1 and day 14 of treatment. SFC, salmeterol/fluticasone propionate combination; TIO, tiotropium bromide. ***p,0.001 SFC+TIO vs TIO and vs SFC; {{p=0.004 SFC+TIO vs TIO and vs SFC. Triplice combinação foi superior quanto a melhora da capacidade inspiratória Thorax 2008; 63: 592–598

19 (A) Specific airways conductance (sGaw) ***p,0.001 SFC+TIO vs TIO and vs SFC; {{p=0.002 SFC+TIO vs TIO and vs SFC. Tríplice combinação foi superior quanto a melhora da condutância específica das vias aéreas Thorax 2008; 63: 592–598

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21 Kaplan–Meier estimou a probabilidade de permanecer livre de exacerbações. Tríplice combinação foi superior, mas sem significância estatística The unadjusted hazard ratio was 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone– salmeterol (P 0.15) Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55

22 Tríplice combinação foi superior quanto a melhora da qualidade de vida Scores on the St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). P 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks. Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55

23 Tríplice combinação foi superior quanto a melhora no VEF 1 P 0.049 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone– salmeterol at 52 weeks. Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55

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25  660 pacientes com DPOC grave (VEF1 ↓ 50% e exacerbações frequentes)  3 meses de acompanhamento Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.

26 Tríplice combinação foi superior quanto ao VEF 1 Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.

27 Tríplice combinação foi superior quanto às Exacerbações Terapia tríplice reduziu exacerbações graves em 62% Obs: tempo de acompanhamento muito curto (3 meses) para conclusões em relação a exacerbações. Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.

28 Novas Combinações CI e LABA Novas combinações CI/LABA estão sendo estudadas como por exemplo furoato de fluticasona/vilanterol para utilização 1 vez ao dia, mas serão lançadas inicialmente para tratamento de asma.

29 Novas combinações LABA/LAMA GSK573719 or umeclidinium and vilanterol

30 QVA149 (indacaterol maleate / glycopyrronium bromide) Novas combinações LABA/LAMA

31 Tiotropium and olodaterol

32 Considerações finais Combinações LABA e LAMA serão no futuro usadas em combinação num dispositivo único para maioria dos pacientes que tiverem indicação de terapia broncodilatadora de manutenção. Combinações de CI com LABA e/ou LAMA estão indicadas para pacientes com exacerbações freqüentes e/ou VEF1 abaixo de 50%. A individualização do tratamento é mandatória.

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