SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Rosimere J. Teixeira Doutora em Endocrinologia pela UFRJ Prof. Adjunta do Departamento de Medicina Integral, Familiar.

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1 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Rosimere J. Teixeira Doutora em Endocrinologia pela UFRJ Prof. Adjunta do Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária do HUPE/UERJ Rosimere J. Teixeira Doutora em Endocrinologia pela UFRJ Prof. Adjunta do Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária do HUPE/UERJ

2 Histórico Stein e Leventhal, 1935 Stein e Leventhal, 1935 Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade em 7 com Ovários Policísticos Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade em 7 com Ovários Policísticos Heterogeneidade clínica sem definição uniforme Heterogeneidade clínica sem definição uniformeHistórico Stein e Leventhal, 1935 Stein e Leventhal, 1935 Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade em 7 com Ovários Policísticos Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade em 7 com Ovários Policísticos Heterogeneidade clínica sem definição uniforme Heterogeneidade clínica sem definição uniforme

3 Critérios Diagnósticos Consenso de 1990 Irreg. menstrual + Hiperandrogenismo Consenso de 1990 Irreg. menstrual + Hiperandrogenismo Consenso de Roterdan - 2003 Consenso de Roterdan - 2003 Exclusão de outras causas + Exclusão de outras causas + no mínimo 2 critérios: Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Ovários policísticos Ovários policísticos Hiperandrogenismo clínico Hiperandrogenismo clínico Níveis elevados de androgênios Níveis elevados de androgênios Critérios Diagnósticos Consenso de 1990 Irreg. menstrual + Hiperandrogenismo Consenso de 1990 Irreg. menstrual + Hiperandrogenismo Consenso de Roterdan - 2003 Consenso de Roterdan - 2003 Exclusão de outras causas + Exclusão de outras causas + no mínimo 2 critérios: Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Ovários policísticos Ovários policísticos Hiperandrogenismo clínico Hiperandrogenismo clínico Níveis elevados de androgênios Níveis elevados de androgênios Síndrome funcional Síndrome funcional Sociedade p/ Estudo de Excesso de Androgênio – 2006 Exclusão de outras causas Disfunção ovariana – anovulação e/ou ovários policísticos Hiperandrogenismo - hirsutismo e/ou hiperandrogenemia Sociedade p/ Estudo de Excesso de Androgênio – 2006 Exclusão de outras causas Disfunção ovariana – anovulação e/ou ovários policísticos Hiperandrogenismo - hirsutismo e/ou hiperandrogenemia

4 Condições para Excluir a SOP Hiperplasia Adrenal Congênita Tu produtor de androgênios Adrenal Adrenal Ovário Ovário Hirsutismo Idiopático Sínd. de Cushing Prolactinoma Disfunções Tireoidianas Obesidade Medicações: androgênios, corticóide, ácido valpróico, ciclosporina, etc. Condições para Excluir a SOP Hiperplasia Adrenal Congênita Tu produtor de androgênios Adrenal Adrenal Ovário Ovário Hirsutismo Idiopático Sínd. de Cushing Prolactinoma Disfunções Tireoidianas Obesidade Medicações: androgênios, corticóide, ácido valpróico, ciclosporina, etc.

5 Aspectos Epidemiológicos Prevalência Prevalência 6-10% idade reprodutiva – 105 milhões de entre 15-49 anos 6-10% idade reprodutiva – 105 milhões de entre 15-49 anos 75% infertilidade anovulatória 75% infertilidade anovulatória 70-80% das causas de hiperandrogenismo 70-80% das causas de hiperandrogenismo Distribuição familiar – 40% irmãs e 20% de mães Distribuição familiar – 40% irmãs e 20% de mães Desordem multigênica complexa genes do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênios Desordem multigênica complexa genes do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênios Fatores Ambientais – obesidade e sedentarismo Fatores Ambientais – obesidade e sedentarismo Aspectos Epidemiológicos Prevalência Prevalência 6-10% idade reprodutiva – 105 milhões de entre 15-49 anos 6-10% idade reprodutiva – 105 milhões de entre 15-49 anos 75% infertilidade anovulatória 75% infertilidade anovulatória 70-80% das causas de hiperandrogenismo 70-80% das causas de hiperandrogenismo Distribuição familiar – 40% irmãs e 20% de mães Distribuição familiar – 40% irmãs e 20% de mães Desordem multigênica complexa genes do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênios Desordem multigênica complexa genes do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênios Fatores Ambientais – obesidade e sedentarismo Fatores Ambientais – obesidade e sedentarismo

6 Fisiopatologia Nenhum fator etiológico explica completamente Nenhum fator etiológico explica completamente Multifatorial – 3 processos fisiológicos vistos na puberdade: Multifatorial – 3 processos fisiológicos vistos na puberdade: Padrão de secreção do LH Padrão de secreção do LH Excessiva produção dos androgênios Excessiva produção dos androgênios Diminuição da Sensibilidade à Insulina Diminuição da Sensibilidade à Insulina Predisposição genética Predisposição genética + + Fatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismo Fatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismo Puberdade SOP Fisiopatologia Nenhum fator etiológico explica completamente Nenhum fator etiológico explica completamente Multifatorial – 3 processos fisiológicos vistos na puberdade: Multifatorial – 3 processos fisiológicos vistos na puberdade: Padrão de secreção do LH Padrão de secreção do LH Excessiva produção dos androgênios Excessiva produção dos androgênios Diminuição da Sensibilidade à Insulina Diminuição da Sensibilidade à Insulina Predisposição genética Predisposição genética + + Fatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismo Fatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismo Puberdade SOP

7 Baixo Peso ao Nascer Origem pré-natal Origem pré-natal Insulto intra-uterino mudanças no programming do eixo endócrino fetal ou neonatal – seleção genética Insulto intra-uterino mudanças no programming do eixo endócrino fetal ou neonatal – seleção genética - - atividade e secreção de cortisol - Resistência à insulina Origem Pós-natal Origem Pós-natal SDHEA em gêmeos BP + caght up x Peso N x BP s/ caght up SDHEA em gêmeos BP + caght up x Peso N x BP s/ caght up À longo prazo - BP ao nascer À longo prazo - BP ao nascer Hiperandrogenismo PP e SOP Hiperandrogenismo PP e SOP RI risco de HA, DM2 SM e DCV RI risco de HA, DM2 SM e DCV Baixo Peso ao Nascer Origem pré-natal Origem pré-natal Insulto intra-uterino mudanças no programming do eixo endócrino fetal ou neonatal – seleção genética Insulto intra-uterino mudanças no programming do eixo endócrino fetal ou neonatal – seleção genética - - atividade e secreção de cortisol - Resistência à insulina Origem Pós-natal Origem Pós-natal SDHEA em gêmeos BP + caght up x Peso N x BP s/ caght up SDHEA em gêmeos BP + caght up x Peso N x BP s/ caght up À longo prazo - BP ao nascer À longo prazo - BP ao nascer Hiperandrogenismo PP e SOP Hiperandrogenismo PP e SOP RI risco de HA, DM2 SM e DCV RI risco de HA, DM2 SM e DCV

8 Baixo peso como marcador pré-natal de Hiperinsulinemia,Pubarca Precoce e SOP Defeito genético na atividade da serina quinase ? Defeito genético na atividade da serina quinase ? fosforilação da serina no receptor da I ou bloqueia a sinalização da I fosforilação da serina no receptor da I ou bloqueia a sinalização da I fosforilação da serina na P450c17 adrenal fosforilação da serina na P450c17 adrenal fosforilação da serina na P450c17 ovariana fosforilação da serina na P450c17 ovariana Redução do crescimento fetal Hiperinsulinemia Resistência à insulina Hiperinsulinemia Pubarca Precoce Sd. Ovários Policísticos Sd. Ovários Policísticos Síndrome Metabólica e DCV Ibañez et al, 2001

9 Pubarca Precoce Pêlos pubianos isolados antes dos 8 anos Pêlos pubianos isolados antes dos 8 anos Adrenarca Precoce – 90% Adrenarca Precoce – 90% Início prematuro ou exagerado da secreção dos androgênios Início prematuro ou exagerado da secreção dos androgênios Hiperplasia Adrenal Congênita Hiperplasia Adrenal Congênita Adrenarca Precoce – 90% Adrenarca Precoce – 90% Início prematuro ou exagerado da secreção dos androgênios Início prematuro ou exagerado da secreção dos androgênios Hiperplasia Adrenal Congênita Hiperplasia Adrenal Congênita Carcinoma Adrenal Carcinoma Adrenal Puberdade Precoce Periférica ou Incompleta Puberdade Precoce Periférica ou Incompleta Puberdade Precoce Central ou Completa Puberdade Precoce Central ou Completa Administração ou ingestão acidental de drogas Administração ou ingestão acidental de drogas

10 Início da gonadarca e menarca são similares aos maternos e populacionais. Início da gonadarca e menarca são similares aos maternos e populacionais. IO avançada e h elevada são comuns ao diagnóstico. IO avançada e h elevada são comuns ao diagnóstico. h final h média familiar. h final h média familiar. Variante normal da puberdade ? Variante normal da puberdade ? Início da gonadarca e menarca são similares aos maternos e populacionais. Início da gonadarca e menarca são similares aos maternos e populacionais. IO avançada e h elevada são comuns ao diagnóstico. IO avançada e h elevada são comuns ao diagnóstico. h final h média familiar. h final h média familiar. Variante normal da puberdade ? Variante normal da puberdade ? Pubarca Precoce Crescimento, puberdade e altura final Teixeira e cols - 1997 anos

11 Pubarca Precoce Repercussões clínicas na infância: Repercussões clínicas na infância: Obesidade Obesidade Resistência à insulina Resistência à insulina Perfil lipídico aterogênico Perfil lipídico aterogênico Estrutura ovariana microcística Estrutura ovariana microcística Consequências à longo prazo: Consequências à longo prazo: SOP SOP Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica Repercussões clínicas na infância: Repercussões clínicas na infância: Obesidade Obesidade Resistência à insulina Resistência à insulina Perfil lipídico aterogênico Perfil lipídico aterogênico Estrutura ovariana microcística Estrutura ovariana microcística Consequências à longo prazo: Consequências à longo prazo: SOP SOP Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica

12 Teixeira, ABEM 2003 n= 96 PP 50% excesso de peso n= 96 PP 50% excesso de peso n= 41 PP p= 3168 ± 528g n= 41 PP p= 3168 ± 528g % % P < 0,05 Obesidade e IMC no follow-up (Miller 1998, Teixeira 2001) Obesidade e IMC no follow-up (Miller 1998, Teixeira 2001) IMC normal + da cintura, % massa gorda e GV (Ibáñez 1998) IMC normal + da cintura, % massa gorda e GV (Ibáñez 1998) Obesidade e IMC no follow-up (Miller 1998, Teixeira 2001) Obesidade e IMC no follow-up (Miller 1998, Teixeira 2001) IMC normal + da cintura, % massa gorda e GV (Ibáñez 1998) IMC normal + da cintura, % massa gorda e GV (Ibáñez 1998) Obesidade e obesidade visceral Obesidade e obesidade visceral Relação inversa entre peso ao nascer e GV (Ibáñez 2003)Relação inversa entre peso ao nascer e GV (Ibáñez 2003) PP + BP excesso peso pós-natal > RI e GV x peso pós-natal NPP + BP excesso peso pós-natal > RI e GV x peso pós-natal N

13 % 23 PP x 5 C G/I <7 Teixeira, ABEM 2001 44% 39% Hiperinsulinemia no diagnóstico e durante puberdade (Ibañez 96/97) prevalência de DM2 em familiares de 1 0 grau (Ibañez 1999) AN risco p/ DM2 e DCV, e se correlaciona c/ níveis de I e Androgênios Resistência à Insulina Resistência à Insulina

14 ng/ml Teixeira, ABEM 2002 TG e HDL em PP com RI x sem RI ( Teixeira ABEM 2003) TG, LDL e LDL/ HDL - relação c/ I, A e BP do que IMC ( Ibáñez 2001) TG e HDL em PP com RI x sem RI ( Teixeira ABEM 2003) TG, LDL e LDL/ HDL - relação c/ I, A e BP do que IMC ( Ibáñez 2001) Perfil lipídido aterogênico

15 PP é fator de risco para SOP (Rosenfield 2007) PP é fator de risco para SOP (Rosenfield 2007) taxa de ovulação em adolescentes (LH e P) com PP (Ibañez 1993) taxa de ovulação em adolescentes (LH e P) com PP (Ibañez 1993) PP e/ou obesidade 17OHP ao GnRH– FOH tem + policistos (Siklar 2007) PP e/ou obesidade 17OHP ao GnRH– FOH tem + policistos (Siklar 2007) Estrutura Ovariana Microcística p= 0,03 PP (n=23) C (n=60) Teixeira, JPEM 2001 65% 54% 34% 23% Risco para SOP Risco para SOP

16 Fatores de Risco para SM em meninas com PP % Teixeira, SIIC 2004 n= 45 7,2 1,4 anos A hiperandrogenemia em adolescentes é fator de risco para SM independente da obesidade e do grau de RI Risco para SM Risco para SM

17 Hiperandrogenismo Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo PesoObesidade Mecanismo fisiopatológico ? Mecanismo fisiopatológico ? Pubarca Precoce Síndrome dos Ovários Policísticos Hiperandrogenismo Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo PesoObesidade Mecanismo fisiopatológico ? Mecanismo fisiopatológico ? Pubarca Precoce Síndrome dos Ovários Policísticos

18 ESTEROIDOGÊNESE OVARIANA GnRH InsulinaIGF-I

19 LH FSH LH FSH INSULINA INSULINA ANDROGÊNIOS ANDROGÊNIOS LH FSH LH FSH INSULINA INSULINA ANDROGÊNIOS ANDROGÊNIOS SOP HIPÓFISE OVÁRIO ADRENAL MÚSCULO Adaptado de Dunaif A. Endocr. Rev. 1997; 18:774-800 GnRH GnRH?? P450c17 SHBG SHBG

20 Componentes Metabólicos Obesidade 50% Obesidade 50% Obesidade visceral RI, hiperandrogenismo, TG e HDL Obesidade visceral RI, hiperandrogenismo, TG e HDL Risco de HAS, HA e DM gestacional Risco de HAS, HA e DM gestacional Resistência à Insulina Resistência à Insulina 70% – intrínsica e independente do IMC 70% – intrínsica e independente do IMC Tolerância à Glicose diminuída e DM2 Tolerância à Glicose diminuída e DM2 30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC 30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC Risco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2 Risco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2 Perfil Lipídico - TGColesterol, LDL e HDL Perfil Lipídico - TG, Colesterol, LDL e HDL Componentes Metabólicos Obesidade 50% Obesidade 50% Obesidade visceral RI, hiperandrogenismo, TG e HDL Obesidade visceral RI, hiperandrogenismo, TG e HDL Risco de HAS, HA e DM gestacional Risco de HAS, HA e DM gestacional Resistência à Insulina Resistência à Insulina 70% – intrínsica e independente do IMC 70% – intrínsica e independente do IMC Tolerância à Glicose diminuída e DM2 Tolerância à Glicose diminuída e DM2 30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC 30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC Risco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2 Risco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2 Perfil Lipídico - TGColesterol, LDL e HDL Perfil Lipídico - TG, Colesterol, LDL e HDL

21 Androgens And Plurimetabolic Syndrome In Women With And Without Polycystic Ovary Syndrome Hohleuwerger R, Silva VCG, Silva CM e Teixeira RJ. Simpósio Internacional de Obesidade, RJ/2002 p < 0,01 P<0,05 P<0,001 c/ SOP obesas e ñ-obesas têm RCQ x s/ SOP pareadas p/ IMC c/ SOP obesas e ñ-obesas têm RCQ x s/ SOP pareadas p/ IMC (Dunaif 1992 / Puder 2005) (Dunaif 1992 / Puder 2005)

22 SOP s/ SOP p SOP s/ SOP p Age (years) 24,6 5,4 30,1 6,3 ns IMC (kg/m 2 ) 33,02 26 0.01 TG (mg/dl) 115(34 - 269) 86.68 CT (mg/dl) 187 35.64 192 31.11 ns LDL-C (mg/dl) 114 30.59 126 30.80 ns HDL-C (mg/dl) 46.33 9.84 48.39 13.61 ns TT (pg/ml) 914(556-1391) 440 ±181.74 0.00005 A (pg/ml) 3439(1843-7141) 2282 0.005 17 OHP (pg/ml) 1742 731.85 991.63 544.60 0.002 Androgens And Plurimetabolic Syndrome In Women With And Without Polycystic Ovary Syndrome Hohleuwerger R, Silva VCG, Silva CM e Teixeira RJ. Simpósio Internacional de Obesidade, RJ/2002 TT e IMC são variáveis independentes associadas a I180 TT e IMC são variáveis independentes associadas a I180 Associação entre androgênios e componentes da SM Associação entre androgênios e componentes da SM Aumento do risco de SM na SOP Aumento do risco de SM na SOP adultas SOP a prevalência SM é > se IMC >27 e I (Ehrmann 2006) adultas SOP a prevalência SM é > se IMC >27 e I (Ehrmann 2006) Em adolescentes a hiperandrogenemia é FR p/ SM (Coviello 2005) Em adolescentes a hiperandrogenemia é FR p/ SM (Coviello 2005)

23 Síndrome Metabólica % Na SOP, a SM é diagnosticada, usualmente, antes da 3ª década Na SOP, a SM é diagnosticada, usualmente, antes da 3ª década 33-46% na SOP 33-46% na SOP 2x + comum SOP forma sexo-específica – sd XX 2x + comum SOP forma sexo-específica – sd XX 33-46% na SOP 33-46% na SOP 2x + comum SOP forma sexo-específica – sd XX 2x + comum SOP forma sexo-específica – sd XX Ehrmann 2006

24 Componentes Cardiovasculares Doença Cardiovascular Doença Cardiovascular HA Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso) HA Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso) jovens SOP + SM risco 7x maior de DCV jovens SOP + SM risco 7x maior de DCV Aterosclerose Sub-clínica disfunção endotelial, marcadores séricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronária Aterosclerose Sub-clínica disfunção endotelial, marcadores séricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronária risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ? risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ? DCV clínica e mortalidade cardiovascular – pós-menopausa DCV clínica e mortalidade cardiovascular – pós-menopausaOutros Associação com CA – endométrio, mamas e ovário Associação com CA – endométrio, mamas e ovário Apnéia obstrutiva do sono Apnéia obstrutiva do sono Componentes Cardiovasculares Doença Cardiovascular Doença Cardiovascular HA Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso) HA Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso) jovens SOP + SM risco 7x maior de DCV jovens SOP + SM risco 7x maior de DCV Aterosclerose Sub-clínica disfunção endotelial, marcadores séricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronária Aterosclerose Sub-clínica disfunção endotelial, marcadores séricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronária risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ? risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ? DCV clínica e mortalidade cardiovascular – pós-menopausa DCV clínica e mortalidade cardiovascular – pós-menopausaOutros Associação com CA – endométrio, mamas e ovário Associação com CA – endométrio, mamas e ovário Apnéia obstrutiva do sono Apnéia obstrutiva do sono

25 Diagnóstico da SOP Excluir outras causas de irregularidade menstrual Excluir outras causas de irregularidade menstrual e de hiperandrogenismo e de hiperandrogenismo Avaliar os níveis de androgênios Avaliar os níveis de androgênios Detectar ovários policísticos ao US Detectar ovários policísticos ao US Diagnóstico da SOP Excluir outras causas de irregularidade menstrual Excluir outras causas de irregularidade menstrual e de hiperandrogenismo e de hiperandrogenismo Avaliar os níveis de androgênios Avaliar os níveis de androgênios Detectar ovários policísticos ao US Detectar ovários policísticos ao US Detectar RI Detectar RI Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico Detectar RI Detectar RI Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico

26 Diagnóstico Clínico Avaliação Clínica Avaliação Clínica Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20% Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20% Abortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidade Abortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidade Hiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidade Hiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidade História de PP e obesidade próximo a menarca História de PP e obesidade próximo a menarca HFam – PP, SOP, DM2 e Infertilidade HFam – PP, SOP, DM2 e Infertilidade Exame Físico Exame Físico Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Palpação abdominal e pélvica cuidadosa Palpação abdominal e pélvica cuidadosa IMC, cintura, acantose e níveis pressóricos IMC, cintura, acantose e níveis pressóricos Exame ginecológico Exame ginecológico Diagnóstico Clínico Avaliação Clínica Avaliação Clínica Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20% Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20% Abortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidade Abortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidade Hiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidade Hiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidade História de PP e obesidade próximo a menarca História de PP e obesidade próximo a menarca HFam – PP, SOP, DM2 e Infertilidade HFam – PP, SOP, DM2 e Infertilidade Exame Físico Exame Físico Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Palpação abdominal e pélvica cuidadosa Palpação abdominal e pélvica cuidadosa IMC, cintura, acantose e níveis pressóricos IMC, cintura, acantose e níveis pressóricos Exame ginecológico Exame ginecológico

27 Acantose Nigricans

28 Classificação de Ferriman-Gallwey LÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXO LÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXO 1- Poucos pêlos na margem externa 1- Poucos pêlos dispersos 1- Poucos pêlos disperso 2- Pequeno bigode na margem externa 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 3-Bigode se estendendo para o meio 3-Cobertura completa e leve 3-Cobertura completa e leve 4- Bigode alcança a linha média 4- Cobertura completa e intensa 4- Cobertura completa e intensa DORSO INF TÓRAX ABD SUP COXA DORSO INF TÓRAX ABD SUP COXA 1- Tofo de pêlos em região sacra 1- Periareolar 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos 2- Tofo + extensão lateral dos pêlos 2- Periareolar e pêlos na linha média 2- Mais pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena quant. 3-Cobertura em 3/4 do dorso 3-Cobertura em 3/4 tórax 3-Cobertura em 1/2 abdômen 3-Cobertura completa e leve 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa e intensa ABD INF BRAÇO ABD INF BRAÇO 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos 2- Risca de pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 3- Faixa de p6elos na linha média 3-Cobertura completa e leve 4- Pêlos em forma de V invertido 4- Cobertura completa e intensa TOTAL Leve: 6-9 pontos Leve: 6-9 pontos Moderado: 10-14 Moderado: 10-14 Grave: 15 Grave: 15 Classificação de Ferriman-Gallwey LÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXO LÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXO 1- Poucos pêlos na margem externa 1- Poucos pêlos dispersos 1- Poucos pêlos disperso 2- Pequeno bigode na margem externa 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 3-Bigode se estendendo para o meio 3-Cobertura completa e leve 3-Cobertura completa e leve 4- Bigode alcança a linha média 4- Cobertura completa e intensa 4- Cobertura completa e intensa DORSO INF TÓRAX ABD SUP COXA DORSO INF TÓRAX ABD SUP COXA 1- Tofo de pêlos em região sacra 1- Periareolar 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos 2- Tofo + extensão lateral dos pêlos 2- Periareolar e pêlos na linha média 2- Mais pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena quant. 3-Cobertura em 3/4 do dorso 3-Cobertura em 3/4 tórax 3-Cobertura em 1/2 abdômen 3-Cobertura completa e leve 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa e intensa ABD INF BRAÇO ABD INF BRAÇO 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos 2- Risca de pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 3- Faixa de p6elos na linha média 3-Cobertura completa e leve 4- Pêlos em forma de V invertido 4- Cobertura completa e intensa TOTAL Leve: 6-9 pontos Leve: 6-9 pontos Moderado: 10-14 Moderado: 10-14 Grave: 15 Grave: 15

29 Diagnóstico Laboratorial Testosterona total e livre Testosterona total e livre SDHEA e Andro SDHEA e Andro LH * - LH/FSH > 2 a 3 * fase folicular – 3 ao 10 0 dia do ciclo LH * - LH/FSH > 2 a 3 * fase folicular – 3 ao 10 0 dia do ciclo Glicose e TOTG Glicose e TOTG Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Homa-IR (G mmol/\l x I U/mL / 22,5) >3,6 Homa-IR (G mmol/\l x I U/mL / 22,5) >3,6 Triglicerídeos, HDL, LDL e Colesterol Triglicerídeos, HDL, LDL e Colesterol Diagnóstico por Imagem US pélvica e/ou trans-vaginal US pélvica e/ou trans-vaginal Diagnóstico Laboratorial Testosterona total e livre Testosterona total e livre SDHEA e Andro SDHEA e Andro LH * - LH/FSH > 2 a 3 * fase folicular – 3 ao 10 0 dia do ciclo LH * - LH/FSH > 2 a 3 * fase folicular – 3 ao 10 0 dia do ciclo Glicose e TOTG Glicose e TOTG Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Homa-IR (G mmol/\l x I U/mL / 22,5) >3,6 Homa-IR (G mmol/\l x I U/mL / 22,5) >3,6 Triglicerídeos, HDL, LDL e Colesterol Triglicerídeos, HDL, LDL e Colesterol Diagnóstico por Imagem US pélvica e/ou trans-vaginal US pélvica e/ou trans-vaginal

30 Ovários Policísticos +10 cistos de 2-8mm + estroma hiperecogênico e/ou volume > 10 cm 3 +10 cistos de 2-8mm + estroma hiperecogênico e/ou volume > 10 cm 3

31 Diagnóstico diferencial 1.Prolactinoma 2.Doenças Tireodianas 4.Síndrome de Cushing 5.Tu produtor de androgênios Adrenal SDHEA > 800 g/dL Ovário T > 200 ng/dL Diagnóstico diferencial 1.Prolactinoma 2.Doenças Tireodianas 4.Síndrome de Cushing 5.Tu produtor de androgênios Adrenal SDHEA > 800 g/dL Ovário T > 200 ng/dL

32 Diagnóstico diferencial 6.Hiperplasia Adrenal Congênita Não-Clássica (HACNC) 17OHP basal 17OHP basal Teste do ACTH: Teste do ACTH: 17OHPb > 200-350 ng/dl ou virilização ou sem resposta ao tto 17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL 17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL Diagnóstico diferencial 6.Hiperplasia Adrenal Congênita Não-Clássica (HACNC) 17OHP basal 17OHP basal Teste do ACTH: Teste do ACTH: 17OHPb > 200-350 ng/dl ou virilização ou sem resposta ao tto 17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL 17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL

33 Achados clínicos nos grupos com e sem HACNC por 21OHD. Hiperandro- genismo ObesidadeHirsutismo + Ciclos Irregulares Hirsutismo + Ciclos Regulares HAC21OHD (n=11) 156 s/ HAC (n=76) 304036 pNS (n= 87) Taboada GF, Teixeira RJ et al, ABEM 2003 HAC Não-Clássica

34 Sensibilidade (S), especificidade (E) e valor preditivo (VP) da 17OHPb no diagnóstico de HACNC por 21OHD 17 OHPb21OHD (n = 11) s/ 21OHD (n = 76) SEVP positivo VP negativo 200 ng/dL 1028 0,91 0,620,26 0,98 350 ng/dL 107 0,91 0,59 0,99 500 ng/dL 910,820,990,90,97 Taboada GF, Teixeira RJ et al, ABEM 2003 HAC Não-Clássica

35 Tratamento Medicamentoso Objetivos: 1. Regularizar o Ciclo Menstrual 2. Combater o Hiperandrogenismo 3. Melhorar a Fertilidade 4. Diminuir as Complicações da Gravidez 5. Prevenir Ca de endométrio Tratamento Medicamentoso Objetivos: 1. Regularizar o Ciclo Menstrual 2. Combater o Hiperandrogenismo 3. Melhorar a Fertilidade 4. Diminuir as Complicações da Gravidez 5. Prevenir Ca de endométrio 6. Melhorar a sensibilidade à I – risco de DM2 e DCV

36 1. Anticoncepcionais orais Regulariza ciclo Regulariza ciclo E 2 suprime LH e normaliza a SHBG androgênios livres E 2 suprime LH e normaliza a SHBG androgênios livres P inibe o EHHO e a produção ovariana de androgênios P inibe o EHHO e a produção ovariana de androgênios Previne hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovário Previne hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovário Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e TG Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e TG Risco de DM2 e DCV – coagulabilidade e reatividade vascular Risco de DM2 e DCV – coagulabilidade e reatividade vascular 1. Anticoncepcionais orais Regulariza ciclo Regulariza ciclo E 2 suprime LH e normaliza a SHBG androgênios livres E 2 suprime LH e normaliza a SHBG androgênios livres P inibe o EHHO e a produção ovariana de androgênios P inibe o EHHO e a produção ovariana de androgênios Previne hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovário Previne hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovário Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e TG Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e TG Risco de DM2 e DCV – coagulabilidade e reatividade vascular Risco de DM2 e DCV – coagulabilidade e reatividade vascular

37 1. Anticoncepcionais orais Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg) Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg) Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 1 0 d do ciclo. Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 1 0 d do ciclo. Isolado ou associado c/ CPA ou espironolactona Isolado ou associado c/ CPA ou espironolactona ACO de 3 0 geração - progesterona de baixa ação androgênica ACO de 3 0 geração - progesterona de baixa ação androgênica EE 30mcg + drospirenona 3mg (Yasmin®) - 5 0 ao 24 0 d do ciclo EE 30mcg + drospirenona 3mg (Yasmin®) - 5 0 ao 24 0 d do ciclo EE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (Femiane®, Gynera®) EE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (Femiane®, Gynera®) 1. Anticoncepcionais orais Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg) Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg) Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 1 0 d do ciclo. Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 1 0 d do ciclo. Isolado ou associado c/ CPA ou espironolactona Isolado ou associado c/ CPA ou espironolactona ACO de 3 0 geração - progesterona de baixa ação androgênica ACO de 3 0 geração - progesterona de baixa ação androgênica EE 30mcg + drospirenona 3mg (Yasmin®) - 5 0 ao 24 0 d do ciclo EE 30mcg + drospirenona 3mg (Yasmin®) - 5 0 ao 24 0 d do ciclo EE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (Femiane®, Gynera®) EE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (Femiane®, Gynera®)

38 2. Anti-Andrógenos Acetato de Ciproterona - Androcur ® Acetato de Ciproterona - Androcur ® Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 -redutase Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 -redutase Dose: 50 - 100mg/d, do 5 0 ao 14 0 d por 6-12meses Dose: 50 - 100mg/d, do 5 0 ao 14 0 d por 6-12meses Progestogênico potente atrofia endometrial ACO Progestogênico potente atrofia endometrial ACO Espironolactona - Aldactone® Espironolactona - Aldactone® Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana e 5 -redutase. e 5 -redutase. Dose: 50- 200mg, por no mínimo 6m Dose: 50- 200mg, por no mínimo 6m Irreg. menstrual + ACO. Irreg. menstrual + ACO. 2. Anti-Andrógenos Acetato de Ciproterona - Androcur ® Acetato de Ciproterona - Androcur ® Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 -redutase Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 -redutase Dose: 50 - 100mg/d, do 5 0 ao 14 0 d por 6-12meses Dose: 50 - 100mg/d, do 5 0 ao 14 0 d por 6-12meses Progestogênico potente atrofia endometrial ACO Progestogênico potente atrofia endometrial ACO Espironolactona - Aldactone® Espironolactona - Aldactone® Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana e 5 -redutase. e 5 -redutase. Dose: 50- 200mg, por no mínimo 6m Dose: 50- 200mg, por no mínimo 6m Irreg. menstrual + ACO. Irreg. menstrual + ACO.

39 2. Anti-Andrógenos Flutamida – 250mg/dia. Flutamida – 250mg/dia. Bloqueia captação dos androgênios Bloqueia captação dos androgênios Usar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é rara Usar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é rara Ef. colaterais: fadiga, libido, irregularidade menstrual Ef. colaterais: fadiga, libido, irregularidade menstrual Contra-indicações: disfção hepática, HA, tromboembolia e Contra-indicações: disfção hepática, HA, tromboembolia e tumores estrogênio-dependentes. tumores estrogênio-dependentes. Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses) Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses) Uso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativa Uso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativa Depilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênico Depilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênico 2. Anti-Andrógenos Flutamida – 250mg/dia. Flutamida – 250mg/dia. Bloqueia captação dos androgênios Bloqueia captação dos androgênios Usar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é rara Usar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é rara Ef. colaterais: fadiga, libido, irregularidade menstrual Ef. colaterais: fadiga, libido, irregularidade menstrual Contra-indicações: disfção hepática, HA, tromboembolia e Contra-indicações: disfção hepática, HA, tromboembolia e tumores estrogênio-dependentes. tumores estrogênio-dependentes. Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses) Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses) Uso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativa Uso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativa Depilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênico Depilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênico

40 3. Tratamento da RI Perda de peso 2-7% Perda de peso 2-7% Restaura ovulação e fertilidade, Androgênios, SHBG e DM2 Restaura ovulação e fertilidade, Androgênios, SHBG e DM2 DPP – MEV x Metformina x Placebo DM2 58% x 31% DPP – MEV x Metformina x Placebo DM2 58% x 31% 3. Tratamento da RI Perda de peso 2-7% Perda de peso 2-7% Restaura ovulação e fertilidade, Androgênios, SHBG e DM2 Restaura ovulação e fertilidade, Androgênios, SHBG e DM2 DPP – MEV x Metformina x Placebo DM2 58% x 31% DPP – MEV x Metformina x Placebo DM2 58% x 31% 41% 29%

41 3. Tratamento da RI Agentes sensibilizadores da Insulina Agentes sensibilizadores da Insulina Metformina – 1000-2550 mg em 2-3x/d Metformina – 1000-2550 mg em 2-3x/d Inibe produção hepática e captação periférica de G Inibe produção hepática e captação periférica de G I, gordura visceral, TG, Col, LDL e HDL I, gordura visceral, TG, Col, LDL e HDL Normaliza ciclo e restaura a ovulação Normaliza ciclo e restaura a ovulação aborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco B aborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco B Efeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulação Efeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulação Ae melhora hirsutismo - depende da severidade A e melhora hirsutismo - depende da severidade Uso crônico risco de DM2 e DCV ? Uso crônico risco de DM2 e DCV ? Ef. Colaterais: diarréia e desconforto abdominal Ef. Colaterais: diarréia e desconforto abdominal Indicação: adultas Indicação: adultas adolescentes com DM2, TGD ou RI adolescentes com DM2, TGD ou RI 3. Tratamento da RI Agentes sensibilizadores da Insulina Agentes sensibilizadores da Insulina Metformina – 1000-2550 mg em 2-3x/d Metformina – 1000-2550 mg em 2-3x/d Inibe produção hepática e captação periférica de G Inibe produção hepática e captação periférica de G I, gordura visceral, TG, Col, LDL e HDL I, gordura visceral, TG, Col, LDL e HDL Normaliza ciclo e restaura a ovulação Normaliza ciclo e restaura a ovulação aborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco B aborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco B Efeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulação Efeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulação Ae melhora hirsutismo - depende da severidade A e melhora hirsutismo - depende da severidade Uso crônico risco de DM2 e DCV ? Uso crônico risco de DM2 e DCV ? Ef. Colaterais: diarréia e desconforto abdominal Ef. Colaterais: diarréia e desconforto abdominal Indicação: adultas Indicação: adultas adolescentes com DM2, TGD ou RI adolescentes com DM2, TGD ou RI

42 3. Tratamento da RI Agentes sensibilizadores da Insulina Agentes sensibilizadores da Insulina Tiazolidinedionas Tiazolidinedionas Ativação do PPAR- redução da RI no tec. adiposo, fígado e músculo Ativação do PPAR- redução da RI no tec. adiposo, fígado e músculo Rosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/d Rosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/d obesas ou não - Restaura ovulação, RI, A ovarianos e SDHEA obesas ou não - Restaura ovulação, RI, A ovarianos e SDHEA normo e hiperinsulinêmicas – hirsutismo e restaura ciclo normo e hiperinsulinêmicas – hirsutismo e restaura ciclo fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação + fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação + Metformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesas (Ortega-Gonzales 2005) Metformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesas (Ortega-Gonzales 2005) - I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; - I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; - peso e área da curva de I c/ a Pio. - peso e área da curva de I c/ a Pio. 3. Tratamento da RI Agentes sensibilizadores da Insulina Agentes sensibilizadores da Insulina Tiazolidinedionas Tiazolidinedionas Ativação do PPAR- redução da RI no tec. adiposo, fígado e músculo Ativação do PPAR- redução da RI no tec. adiposo, fígado e músculo Rosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/d Rosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/d obesas ou não - Restaura ovulação, RI, A ovarianos e SDHEA obesas ou não - Restaura ovulação, RI, A ovarianos e SDHEA normo e hiperinsulinêmicas – hirsutismo e restaura ciclo normo e hiperinsulinêmicas – hirsutismo e restaura ciclo fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação + fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação + Metformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesas (Ortega-Gonzales 2005) Metformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesas (Ortega-Gonzales 2005) - I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; - I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; - peso e área da curva de I c/ a Pio. - peso e área da curva de I c/ a Pio.

43 ACO ACO Base farmacológica Princípio silenciar ovário Alt. Metabólicas + (-) Gordura visceral não Ovulação inibição Efeito colateral +++ Contra-indicação +++ ACO ACO Base farmacológica Princípio silenciar ovário Alt. Metabólicas + (-) Gordura visceral não Ovulação inibição Efeito colateral +++ Contra-indicação +++ Metformina 1275mg + Anti-androgênico fisiológica restaura função ++++++ normaliza ovulação Raro Risco de gravidez Metformina 1275mg + Anti-androgênico fisiológica restaura função ++++++ normaliza ovulação Raro Risco de gravidez Tratamento de adolescentes com PP e SOP Adolescência: Ibáñez – SLEP/JCEM 2003 Cedo- metformina 1275 mg/d antes da menarca Meio- metformina + anti-androgênico + Tarde- metformina + anti-androgênico e/ou ACO Adolescência: Ibáñez – SLEP/JCEM 2003 Cedo- metformina 1275 mg/d antes da menarca Meio- metformina + anti-androgênico + Tarde- metformina + anti-androgênico e/ou ACO

44 4. Medidas para redução do Risco Cardiovascular SOP maior grupo de de alto risco p/ DCV SOP maior grupo de de alto risco p/ DCV Dieta e Exercícios Físicos Dieta e Exercícios Físicos Interrupção do tabagismo Interrupção do tabagismo Controle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemia Controle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemia Abordagens combinadas – MEV e tto farmacológico Abordagens combinadas – MEV e tto farmacológico Efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo 4. Medidas para redução do Risco Cardiovascular SOP maior grupo de de alto risco p/ DCV SOP maior grupo de de alto risco p/ DCV Dieta e Exercícios Físicos Dieta e Exercícios Físicos Interrupção do tabagismo Interrupção do tabagismo Controle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemia Controle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemia Abordagens combinadas – MEV e tto farmacológico Abordagens combinadas – MEV e tto farmacológico Efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo

45 CASO 1 CASO 1 com PP aos 5a + odor axilar com PP aos 5a + odor axilar HFis: Peso= 2750 g HFis: Peso= 2750 g HFam: Obesidade e SOP HFam: Obesidade e SOP Exame físico: Pêlos TII sem acne e/ou virilização, Exame físico: Pêlos TII sem acne e/ou virilização, IMC- 17 Kg/m 2, PA= 80x50mmHg IMC- 17 Kg/m 2, PA= 80x50mmHg IO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IE IO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IE SDHEA=95 μg/dL (11-60); T= 123pg/mL (até 200); 17OHP= 65 ng/dL (até 100) SDHEA=95 μg/dL (11-60); T= 123pg/mL (até 200); 17OHP= 65 ng/dL (até 100) Glicose, I e Lipidograma normais Glicose, I e Lipidograma normais US= Útero= 1,6cm 3, OD=0,9cm 3 OE= 1,4cm 3, ambos microcísticos US= Útero= 1,6cm 3, OD=0,9cm 3 OE= 1,4cm 3, ambos microcísticos CASO 1 CASO 1 com PP aos 5a + odor axilar com PP aos 5a + odor axilar HFis: Peso= 2750 g HFis: Peso= 2750 g HFam: Obesidade e SOP HFam: Obesidade e SOP Exame físico: Pêlos TII sem acne e/ou virilização, Exame físico: Pêlos TII sem acne e/ou virilização, IMC- 17 Kg/m 2, PA= 80x50mmHg IMC- 17 Kg/m 2, PA= 80x50mmHg IO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IE IO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IE SDHEA=95 μg/dL (11-60); T= 123pg/mL (até 200); 17OHP= 65 ng/dL (até 100) SDHEA=95 μg/dL (11-60); T= 123pg/mL (até 200); 17OHP= 65 ng/dL (até 100) Glicose, I e Lipidograma normais Glicose, I e Lipidograma normais US= Útero= 1,6cm 3, OD=0,9cm 3 OE= 1,4cm 3, ambos microcísticos US= Útero= 1,6cm 3, OD=0,9cm 3 OE= 1,4cm 3, ambos microcísticos Adrenarca PrecoceAdrenarca Precoce

46 Evolução: Evolução: o Telarca aos 8,5 anos o Menarca 13 anos o Ciclos irregulares o Hirsutismo leve o h=155 cm IMC- 21 Kg/m 2 o Ovários policísticos o RI (G= 93, I=21 G/I =4,4) + dislipidemia mista Evolução: Evolução: o Telarca aos 8,5 anos o Menarca 13 anos o Ciclos irregulares o Hirsutismo leve o h=155 cm IMC- 21 Kg/m 2 o Ovários policísticos o RI (G= 93, I=21 G/I =4,4) + dislipidemia mista CASO 1 CASO 1 Síndrome dos Ovários Policísticos Síndrome dos Ovários Policísticos

47 CASO 2 CASO 2 com PP aos 6,5a + odor e pêlos axilares com PP aos 6,5a + odor e pêlos axilares HFis: Peso= 3500 g HFis: Peso= 3500 g HFam: DM, Obesidade e SOP HFam: DM, Obesidade e SOP Pêlos TII, sem acne e/ou virilização Pêlos TII, sem acne e/ou virilização pIMC >95, Acantose, PA= 80x40mmHg pIMC >95, Acantose, PA= 80x40mmHg IO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IE IO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IE Exames: SDHEA=115 μg/dL (11-60); T= 323pg/mL (até 200); Exames: SDHEA=115 μg/dL (11-60); T= 323pg/mL (até 200); 17OHP= 83 ng/dL (até 100) 17OHP= 83 ng/dL (até 100) CASO 2 CASO 2 com PP aos 6,5a + odor e pêlos axilares com PP aos 6,5a + odor e pêlos axilares HFis: Peso= 3500 g HFis: Peso= 3500 g HFam: DM, Obesidade e SOP HFam: DM, Obesidade e SOP Pêlos TII, sem acne e/ou virilização Pêlos TII, sem acne e/ou virilização pIMC >95, Acantose, PA= 80x40mmHg pIMC >95, Acantose, PA= 80x40mmHg IO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IE IO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IE Exames: SDHEA=115 μg/dL (11-60); T= 323pg/mL (até 200); Exames: SDHEA=115 μg/dL (11-60); T= 323pg/mL (até 200); 17OHP= 83 ng/dL (até 100) 17OHP= 83 ng/dL (até 100) Teste do ACTH: 17OHP= 83/950ng/dL Teste do ACTH: 17OHP= 83/950ng/dL G= 80 mg/dL, I=24 μU/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) G= 80 mg/dL, I=24 μU/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) TG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dL TG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dL USG= Útero=2,0cm 3, OD=1,2 cm 3 OE= 1,8cm 3, ambos microcísticos USG= Útero=2,0cm 3, OD=1,2 cm 3 OE= 1,8cm 3, ambos microcísticos Teste do ACTH: 17OHP= 83/950ng/dL Teste do ACTH: 17OHP= 83/950ng/dL G= 80 mg/dL, I=24 μU/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) G= 80 mg/dL, I=24 μU/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) TG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dL TG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dL USG= Útero=2,0cm 3, OD=1,2 cm 3 OE= 1,8cm 3, ambos microcísticos USG= Útero=2,0cm 3, OD=1,2 cm 3 OE= 1,8cm 3, ambos microcísticos Adrenarca PrecoceAdrenarca Precoce

48 Evolução: Evolução: Telarca 10a e Menarca 11,9a Telarca 10a e Menarca 11,9a Ciclo irregular - Menstruo sempre que perco peso Ciclo irregular - Menstruo sempre que perco peso Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até 0,9 e até 2,57) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 Ovários policísticos Ovários policísticos Esteatose Hepática + obesidade, HDL e TG Evolução: Evolução: Telarca 10a e Menarca 11,9a Telarca 10a e Menarca 11,9a Ciclo irregular - Menstruo sempre que perco peso Ciclo irregular - Menstruo sempre que perco peso Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até 0,9 e até 2,57) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 Ovários policísticos Ovários policísticos Esteatose Hepática + obesidade, HDL e TG SOP SOP Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica SOP SOP Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica CASO 2 CASO 2

49 o 22a o IMC= 35 Kg/m2 o CA= 95 o Irregul. Menstrual o RI e G normal o PA=120x 80 o TG e Ac Úrico o Esteatose Hepática o GI AbI espontâneo o Metformina + ACO o 22a o IMC= 35 Kg/m2 o CA= 95 o Irregul. Menstrual o RI e G normal o PA=120x 80 o TG e Ac Úrico o Esteatose Hepática o GI AbI espontâneo o Metformina + ACO CASO 3 CASO 3 12,5 anos 12,5 anos Tanner III, Menarca Ø Tanner III, Menarca Ø PA= 150 x90 mmHg PA= 150 x90 mmHg IMC- 33 Kg/m 2 - Acantose IMC- 33 Kg/m 2 - Acantose HFam: Obesidade, DM e HA HFam: Obesidade, DM e HA SDHEA e T SDHEA e T TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194 pp- 970) TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194 pp- 970) Ovários policísticos Ovários policísticos CD: Perda de peso: melhora da acantose e menarca aos 13 a CD: Perda de peso: melhora da acantose e menarca aos 13 a CASO 3 CASO 3 12,5 anos 12,5 anos Tanner III, Menarca Ø Tanner III, Menarca Ø PA= 150 x90 mmHg PA= 150 x90 mmHg IMC- 33 Kg/m 2 - Acantose IMC- 33 Kg/m 2 - Acantose HFam: Obesidade, DM e HA HFam: Obesidade, DM e HA SDHEA e T SDHEA e T TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194 pp- 970) TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194 pp- 970) Ovários policísticos Ovários policísticos CD: Perda de peso: melhora da acantose e menarca aos 13 a CD: Perda de peso: melhora da acantose e menarca aos 13 a SOP e SM SOP e SM

50 CD: MEV + Metformina 850mg 2x/d CD: MEV + Metformina 850mg 2x/d o Menarca após 2m o Ciclos regulares o 30 Kg/10m (IMC- 23Kg/m 2 ) o Hirsutismo moderado o SI Normal CD: MEV + Metformina 850mg 2x/d CD: MEV + Metformina 850mg 2x/d o Menarca após 2m o Ciclos regulares o 30 Kg/10m (IMC- 23Kg/m 2 ) o Hirsutismo moderado o SI Normal CASO 4 CASO 4 13 anos 13 anos Tanner V, Menarca Ø Tanner V, Menarca Ø Hirsutismo grave Hirsutismo grave IMC- 35 Kg/m2 IMC- 35 Kg/m2 Acantose Acantose HF: DM e HA HF: DM e HA Glicemia N Glicemia N Triglicerídeo Triglicerídeo T, RI T, RI Ovários policísticos Ovários policísticos CASO 4 CASO 4 13 anos 13 anos Tanner V, Menarca Ø Tanner V, Menarca Ø Hirsutismo grave Hirsutismo grave IMC- 35 Kg/m2 IMC- 35 Kg/m2 Acantose Acantose HF: DM e HA HF: DM e HA Glicemia N Glicemia N Triglicerídeo Triglicerídeo T, RI T, RI Ovários policísticos Ovários policísticos SOP SOP

51 CD: Metformina – intolerância e não aderência CD: Metformina – intolerância e não aderência Diane; E2 + progesterona + – s/ resposta Diane; E2 + progesterona + acetato de ciproterona– s/ resposta CD: Metformina – intolerância e não aderência CD: Metformina – intolerância e não aderência Diane; E2 + progesterona + – s/ resposta Diane; E2 + progesterona + acetato de ciproterona– s/ resposta CASO 5 CASO 5 16a hirsutismo desde 11a + amenorréia primária Tanner V, escore F-G 18, IMC= 40, Acantose Tanner V, escore F-G 18, IMC= 40, Acantose HFam: DM2 HFam: DM2 Exames: A=4,6ng/dL (0,3-3,3), Testo=1042pg/ml (60-820), 17OHP=180ng/dl (20-260), TC de SR normal Exames: A=4,6ng/dL (0,3-3,3), Testo=1042pg/ml (60-820), 17OHP=180ng/dl (20-260), TC de SR normal CASO 5 CASO 5 16a hirsutismo desde 11a + amenorréia primária Tanner V, escore F-G 18, IMC= 40, Acantose Tanner V, escore F-G 18, IMC= 40, Acantose HFam: DM2 HFam: DM2 Exames: A=4,6ng/dL (0,3-3,3), Testo=1042pg/ml (60-820), 17OHP=180ng/dl (20-260), TC de SR normal Exames: A=4,6ng/dL (0,3-3,3), Testo=1042pg/ml (60-820), 17OHP=180ng/dl (20-260), TC de SR normal PRL=13ng/mL, LH- 9μUI/mL, FSH- 2,8 μUI/mL PRL=13ng/mL, LH- 9μUI/mL, FSH- 2,8 μUI/mL G=79, I= 19μU/ml, G/I=4,15e TG= 257mg/dL G=79, I= 19μU/ml, G/I=4,15 e TG= 257mg/dL US: útero infantil + OD=5cm3 OE=6m3 ambos policísticos US: útero infantil + OD=5cm3 OE=6m3 ambos policísticos Biópsia –hipertecose ovariana Biópsia –hipertecose ovariana SOP SOP Cirurgia Bariátrica – perda de 40Kg - menstruou Cirurgia Bariátrica – perda de 40Kg - menstruou

52 Caso 6 Caso 6 30a infertilidade 30a infertilidade Tentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclos Tentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclos Hfis: Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. Hfis: Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia. S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia. HFam: DM2 HFam: DM2 HPP: Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05 HPP: Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05 Exame físico: PA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismo Exame físico: PA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismo 30a infertilidade 30a infertilidade Tentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclos Tentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclos Hfis: Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. Hfis: Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia. S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia. HFam: DM2 HFam: DM2 HPP: Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05 HPP: Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05 Exame físico: PA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismo Exame físico: PA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismo Exames prévio: TSH= 3,9; LH=13,6uUI, FSH=5,2uUIPRL= 5,4, Exames prévio: TSH= 3,9; LH=13,6uUI, FSH=5,2uUI, PRL= 5,4, E2=70, Testo= 542pg/mL (140-760) E2=70, Testo= 542pg/mL (140-760) HOMA-IR= 2,8 (2,1 0,7), G e lipidograma N HOMA-IR= 2,8 (2,1 0,7), G e lipidograma N US= útero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticos US= útero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticos SPTZ do marido= 69% imóveis, restante OK SPTZ do marido= 69% imóveis, restante OK Exames prévio: TSH= 3,9; LH=13,6uUI, FSH=5,2uUIPRL= 5,4, Exames prévio: TSH= 3,9; LH=13,6uUI, FSH=5,2uUI, PRL= 5,4, E2=70, Testo= 542pg/mL (140-760) E2=70, Testo= 542pg/mL (140-760) HOMA-IR= 2,8 (2,1 0,7), G e lipidograma N HOMA-IR= 2,8 (2,1 0,7), G e lipidograma N US= útero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticos US= útero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticos SPTZ do marido= 69% imóveis, restante OK SPTZ do marido= 69% imóveis, restante OK Impressão: SOP + Resistência ao Clomide Impressão: SOP + Resistência ao Clomide

53 Caso 6 Caso 6 CD: Metformina 850md 2xd p/ 6 m e após nova tentativa de Clomide CD: Metformina 850md 2xd p/ 6 m e após nova tentativa de Clomide 16/01/06 16/01/06 13/03/06: βHCG 115 (2 sem= 50-500) 13/03/06: βHCG 115 (2 sem= 50-500) Manter metformina nos 1 0 3 meses Manter metformina nos 1 0 3 meses Cintia de B B Saldanha

54 Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo PesoObesidade Mecanismo fisiopatológico ? Mecanismo fisiopatológico ? Pubarca Precoce Síndrome dos Ovários Policísticos Síndrome Metabólica Doença Cardiovascular Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo PesoObesidade Mecanismo fisiopatológico ? Mecanismo fisiopatológico ? Pubarca Precoce Síndrome dos Ovários Policísticos Síndrome Metabólica Doença Cardiovascular

55 PUBARCA PRECOCE SOP Estímulo para manter peso normal Estímulo para manter peso normal e estilo de vida saudável e estilo de vida saudável Follow-up à longo prazo Follow-up à longo prazo crescimento, puberdade e pós-menarca crescimento, puberdade e pós-menarca Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade – risco de SOP Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade – risco de SOP Reavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCV Reavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCV Estímulo para manter peso normal Estímulo para manter peso normal e estilo de vida saudável e estilo de vida saudável Follow-up à longo prazo Follow-up à longo prazo crescimento, puberdade e pós-menarca crescimento, puberdade e pós-menarca Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade – risco de SOP Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade – risco de SOP Reavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCV Reavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCV

56 In: Childhood Obesity and Health Research In: Childhood Obesity and Health Research Editor: Richard K. Flamenbaum, pp. 1-37 © 2006 Nova Science Publishers, Inc. Chapter 1 Insulin Resistance Syndrome Including Obesity, Premature Pubarche Insulin Resistance Syndrome Including Obesity, Premature Pubarche and Polycystic Ovary Syndrome Rosimere de Jesus Teixeira and Yasmin Simão Rosimere de Jesus Teixeira and Yasmin Simão Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brazil. www.novapublishers.comwww.novapublishers.com rosijt@fst.com.br