VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC e Tabagismo Revisão de ASMA- 2009 Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa. Associada Livre-Docente.

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1 VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC e Tabagismo Revisão de ASMA- 2009 Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa. Associada Livre-Docente de Pneumologia Chefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

2 Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico. Ache, Glaxo Smith Klein, Mantecorp, Merck,Novartis. Sou funcionário de entidade governamental. Prof Associada Livre-docente Unifesp - EPM Chefe da Disciplina de Pneumologia Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

3 Taylor et al. Eur Respir J 2008;32:545-554

4 Definição Fenótipos são as características visíveis de um indivíduo, que são definidas pela expressão do seu genótipo (isto é, do seu patrimônio hereditário)

5 Fenotipos : ASMA Início dos sintomas Apresentação clínica Obstrução AtopiaInflamação Resposta ao tto infância ou idade adulta : infância ou idade adulta : freqüência de crises-labilidade : freqüência de crises-labilidade : reversível, fixa, rápidamente progressiva : reversível, fixa, rápidamente progressiva : Atópica ou não atópica : Atópica ou não atópica : eosinofílina ou não eosinofílica : eosinofílina ou não eosinofílica : sensível ou resistente ao corticóide : sensível ou resistente ao corticóide

6 Taylor et al. Eur Respir J 2008;32:545-554 Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controle Controle resulta da interação do fenótipo, ambiente e resposta ao tratamento

7 Uso comum dos termos “Gravidade” e “Controle” indicando pontos em comum e distinguindo achados CaracteristicasGravidadeControle SintomasIntensidadeFrequencia ExacerbaçãoRapidez da instalação Ocorrência de IRpA Frequencia e gravidade das exacerbações Medicação Quantidade de med. necessária para cessar os sintomas Frequencia do uso de SABA ou pulsos de C.O. Função Pulmonar O grau de perda ao longo do tempo A variabilidade em um curto período de tempo HRB O grau de resposta a Metacolina Como situações tais como exercício provocam sintomas Inflamação O grau de inflamação qdo não tratado O grau de inflamação quando em tratamento Taylor et al. Eur Respir J 2008;32:545-554

8 Glossário de termos em asma Controle da Asma Gravidade da Asma Exacerbação ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

9  Sintomas mínimos durante o dia e a noite  Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas  Exacerbações infreqüentes  Ausência de limitação das atividades físicas  Função pulmonar normal Definição do Controle da Asma Definição do Controle da Asma As várias manifestações da asma foram reduzidas ou removidas devido ao tratamento adequado ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

10 Gravidade da Asma A dificuldade de controlar os sintomas de asma com o tratamento, após a exclusão de fatores agravantes Adesão inadequada Tabagismo Comorbidade ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

11 Exacerbação Grave Evento que exige uma ação urgente por parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de um evento sério tal como internação ou morte por asma Exacerbação Moderada Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatóriamente grave ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

12 Manejo baseado no controle crianças>5 anos, adolecentes e adultos Nível de controle Conduta CONTROLADO Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle PARCIALMENTE CONTROLADO Considerar o aumento de uma etapa para obtençao do controle NAO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle EXACERBADO Tratar como exacerbação redução aumento IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

13 CONTROLADO 74% CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NÃO CONTROLADO 20% 5,7% Estabilidade do controle da Asma EXACERBADO 0,18% Bateman- P1976- ERS 2009 Probabilidade de mudança de estado de controle

14 10% CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NÃO CONTROLADO 71% 18% Estabilidade do controle da Asma EXACERBADO 0,31% Bateman- P1976- ERS 2009 PARCIALMENTE CONTROLADO Probabilidade de mudança de estado de controle

15 2,3% CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NÃO CONTROLADO 15% 82% Estabilidade do controle da Asma EXACERBADO 0,98% Bateman- P1976- ERS 2009 NÃO CONTROLADO Probabilidade de mudança de estado de controle

16 Segurança no uso de LABA ASMA

17 Kramer JM -NEJM 2009 60.954 asmáticos 11% adolescentes :12 a 17 anos 6% crianças: 4 a 11 anos

18 Avaliando os benefícios e riscos dos LABAs morte, entubação ou hospitalização por asma Kramer JM -NEJM 2009

19 Conclusões 1.Entre 4- 11 anos : o uso isolado de LABA o benefício não é maior do que o risco de evento adverso 2. É consenso que o uso de LABA como monoterapia em asma deve ser evitado em todas as idades

20

21 Risk of mortality associated with formoterol: systematic review and meta-analysis Beasley et al Eur Resp Med, 2009 62 estudos - > 4 semanas de duração com 49.327 asmáticos

22 Conclusão: O poder da amostra é insuficiente para garantir que exista aumento de morte relacionado ao uso do formoterol

23 Mepolizumabe Anticorpo monoclonal humanizado anti- interleucina 5, endovenoso DROGA IL5 :Potente citocina eosinofílica e fator de crescimento AÇÃO

24 IL-5 e eosinófilos Promove o crescimento e a diferencição de eosinófilos maduros na medula óssea Prolonga a sobrevida dos eosinófilos e diminui a apoptose A inalação de alérgenos aumenta IL-5 nas vias aéreas o que pode ser bloqueado por anti-IL-5 IL-5 recombinante aumenta os eosinófilos no escarro e no sangue e aumenta a hiperresponsividade.

25 NEJM, Haldar et al 2009, 360:973-84

26 449 ADC 149 elegíveis 110 entrevistados 61 randomizados 63 incluidos 27 – negaram 16- não responderam 1- exacerbou 3 -sem adesão 27 – negaram 16- não responderam 1- exacerbou 3 -sem adesão Estudo randomizada duplo-cego Placebo controlada Incluiu 61 pacientes NEJM, Haldar et al 2009, 360:973-84

27 Mepolizumab estava assosciado a menor ocorrência de exacerbaçãos quando comparado ao uso de placebp após 50 semansa. 2.0 vs. 3.4 mean exacerbations per subject RR= 0.57 IC 95% 0,32-0,92 p=0,02 relative Improvement AQLQ Score aumento médio em relação ao basal: 0.55 vs 0.19 0.35; 95% ( CI, 0.08 to 0.62; p = 0.02) Redução significante de eosinófilos Sangue ( p= 0.001) e no escarro (p =0.002 ) Mepolizumabe RESULTADOS NEJM, 2009NEJM, Haldar et al 2009, 360:973-84

28 NEJM, 2009NEJM, Haldar et al 2009, 360:973-84 Mepolizumabe RESULTADOS

29 Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93

30 Estudo randomizada duplo-cego placebo controlado incluindo pacientes com asma de difícil controle e eosinofilia no escarro Incluiu 61 pacientes Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93

31 Pergunta do estudo Em pacientes com asma prednisona dependente e bronquite eosinofílica, o tratamento com anti-IL5: tem efeito poupador de esteróides? diminui os eosinófilos no sangue & e no escarro? diminui as exacerbações? Melhora o VEF 1 e os sintomas?

32 Delineamento do Estudo Semanas2610141822 Run-in 6 semanas Redução da dose de PDN Wash-out 4 or 8 semanas Mepolizumab (750mg EV) Placebo Randomização 25.0 20.0 17.5 15.0 12.5 10.0 7.5 5.0 20.0 15.0 12.5 10.0 7.5 5.0 2.5 15.0 10.0 7.5 5.0 2.5 0.0 10.0 7.5 5.0 2.5 0.0 7.5 5.0 2.5 0.0 5.0 2.5 0.0 Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93

33 Sem.24610121416182002224268 Questionário de controle da asma (ACQ) Escore de sintomas (escala de Likert) Oxido nítrico no ar exalado Espirometria Celularidade no escarro Eosinófilos sanguíneos Tratamento por infusão Run-in 6 semanas Redução da dose de PDN Wash-out 4 or 8 semanas Mepolizumab (750mg EV) Placebo Randomização Delineamento do Estudo Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93

34 Placebo Prednisona dose (mg) Mepolizumab 20 25 0 15 10 5 V1V12WV1V12Ex Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93 Efeito da anti –IL5

35 Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93

36 eNO (ppb) Eosinófilos no escarro (%) 0402060 200 150 100 50 0 0402060 Mepolizumab Placebo visit 1visit 12 Efeito da anti –IL5 Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93

37 Conclusões Em pacientes com bronquite eosinofílica e asma, o anticorpo anti-IL5 é uma terapia efetiva e segura poupadora de prednisona Parameswaran et al NEJM, 200360: 985-93

38 1.Conceitos de fenotipos, controle gravidade e exacerbação 2.A importância de obter o controle 3.A segurança e risco do uso dos LABA 4.Uma nova droga anti IL5 pode ser útil em casos específicos Resunindo...ASMA 2009 OBRIGADA