Dr. Paulo Feitosa Brasília

Apresentação em tema: "Dr. Paulo Feitosa Brasília"— Transcrição da apresentação:

1 Dr. Paulo Feitosa Brasília
Atualização do Tratamento do Tromboembolismo Pulmonar 8º Congresso Centro-Oeste de Pneumologia e Tisiologia 2015 Dr. Paulo Feitosa Brasília

2 publicações 2014 2012 2010

3 equilíbrio

4 Pulmonary Embolism Severity Index
Idade Idade em anos 1 ponto se >80 anos Sexo masculino +10 pontos Câncer +30 pontos 1 ponto Falência cardíaca crônica Doença pulmonar crônica Pulso >110 bpm +20 pontos PA sistólica <100 mmHg FR >30 irpm Temperatura <36oC Alteração do estado mental +60 pontos SaO2 <90%

5 Pulmonary Embolism Severity Index
Classe I: <65 pontos Risco de óbito em 30 dias muito baixo (0-1,6%) 0 pontos: risco de óbito em 30 dias de 1%(IC-95% 0,0%-2,1%) Classe II: pontos Risco de óbito em 30 dias baixo (1,7-3,5%) Classe III: pontos Risco de óbito em 30 dias moderado (3,2-7,1%) Classe IV: pontos Risco de óbito em 30 dias alto (4,0-11,4%) Classe V: >125 pontos Risco de óbito em 30 dias muito alto (10,0-24,5%) >1 pontos: risco de óbito em 30 dias de 10,9% (IC-95% 8,5%-13,2%)

6 Avaliação de risco de pacientes com TEP Imagem com falência de VD
 Risco de óbito precoce Parâmetros e escores Choque / hipotensão PESI III-V sPESI >1 Imagem com falência de VD Biomarcadores Alto + (+) Intermediário I alto - Ambos positivos I baixo Um ou nenhum positivo Baixo Desnecessários. Se feitos, devem ser negativos

7 TROMBOLÍTICOS

8 Qualquer outra indicação
trombolíticos Qualquer outra indicação é controversa Indicação Inquestionável Instabilidade hemodinâmica Outras Indicações Risco intermediário alto com grande possibilidade de evoluir para instabilidade hemodinâmica. Trombo móvel em câmara direita.

9 trombolíticos Posição do ACCP
Pacientes sem hipotensão mas com outros critérios de gravidade. Intensa dispnéia, ansiedade e hipoxemia grave; Níveis elevados de troponina; Disfunção de ventrículo direito; Aumento importante de ventrículo direito em exames de imagem. (sem contra indicação absoluta ou relativa).

10 trombolíticos Metanálise¹ 11 estudos n = 748 pacientes
Objetivo: recorrência de TEP Resultado: 2,7% vs 4,3% OR = 067, IC (95% = 0, ) Metanálise² Pacientes mais graves n = 254 Objetivo: impacto na mortalidade Resultado: 6.2% vs 12.7% OR = 0.47, IC (95% = ) ¹ Circulation 2004;110: ² Arch Itern Med 2008; 168:

11 Contra-indicações para terapia trombolítica
trombolíticos Contra-indicações para terapia trombolítica Absolutas Relativas Acidente vascular encefálico hemorrágico ou de origem desconhecida em qualquer momento Acidente vascular encefálico isquêmico nos últimos 6 meses Tumor ou outra lesão em sistema nervoso central Trauma,cirurgia ou lesão em crânio de grandes portes nas últimas 3 semanas Hemorragia digestiva no último mês Sangramento atual conhecido Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses Anticoagulação oral Gravidez ou parto há 1 mês Punções venosas não compressíveis Ressuscitação traumática Hipertensão refratária (PAS>189 mmHg) Doença hepática avançada Endocardite infecciosa Úlcera péptica ativa

12 trombolíticos Trombolíticos aprovados para o tratamento de TEP
Medicação Posologia Estreptoquinase UI como dose de ataque em 30 min UI/hora por horas Ou Regime acelerado: 1,5 milhões UI em 2 horas Uroquinase 4.400 UI/kg como dose de ataque em 10 min UI/kg em horas Ou Regime acelerado: 3 milhões UI em 2 horas Alteplase 100 mg em 2 horas Ou 0,6 mg/kg em 15 minutos (máximo de 50 mg) Tenecteplase (metalyse)

13 Tep não grave Heparinas Considerações
HBPM são preferíveis – menor risco de sangramento – plaquetopenia – maior praticidade e descarece de monitorização; HNF pacientes instáveis – IRC – obesos – antídoto;

14 Posologias de algumas HBPM e de fondaparinux
Tep não grave Posologias de algumas HBPM e de fondaparinux Dosagem / intervalo Enoxiparina 1 mg/kg de 12/12 h ou 1,5 mg/kg 24/24 h Dalteparina 100 ui/kg de 12/12 h ou 200 ui/kg de 24/24 h Nadroparina 86 ui/kg de 12/12 h ou 171 ui/kg de 24/24 h Fondaparinux Peso <50 kg: 5 mg de 24/24 h Peso kg: 7,5 mg de 24/24 h Peso >100 kg: 10 mg de 24/24 h

15 Tep não grave Tempo de heparinização: 5 a 10 dias;
Anti AVK: começar de forma concomitante; Anti AVK: 10mg / dia – pacientes menores de 60 anos sem comorbidades e 5mg / dia nas outras situações; DABIGATRANA / RIVORAXABANA / APIXABANA estão aprovados para uso de TEV na Europa

16 Tep não grave Novos Coagulantes Orais Característica Benefício
Ativo por via oral Fácil administração Rápido início de ação Evita a sobreposição Sem interações (fármacos ou alimentos) Simplificação das doses Efeito anticoagulante previsível Sem monitoração Depuração extra-renal Útil na insuficiência renal Rápido fim de ação Facilita com hemorragia ou procedimento Antidoto seguro Útil em hemorragia Benefício clínico favorável Relação benefício – risco auspiciosa Características ideais de um anticoagulante

17 Tep não grave Novos Coagulantes Orais DABIGATRANA (PRADAXA)
RIVORAXABANA (XARELTO) APIXABAN (ELIQUIS)

18 Comparação Farmacológica
Tep não grave Novos Coagulantes Orais Comparação Farmacológica CARACTERÍSTICA RIVAROXABAN APIXABAN DABIGATRAN ALVO Fator Xa Trombina PRÓ DROGA Não Sim POSOLOGIA 1 x ao Dia 2 x ao Dia MEIA VIDA (H) 7.11 12 12.17 RENAL (%) 33 25 80 Adoptado: Heidbuchel H,et al. Eur Heort J. 2013;34;

19 Qual Novo Anticoagulante (NACO) Escolher?
Tep não grave Novos Coagulantes Orais Qual Novo Anticoagulante (NACO) Escolher? Característica específica do Paciente NACO AVC prévio (prevenção secundária) Rivaroxaban Apixaban Sangramento Gastrointestinal ou Alto Risco Alto risco de AVC isquêmico e baixo risco de Sangramento Dabigatran Alto risco de Sangramento (EX: HAS – BLED >=3 Dabigatran 110mg DAC, IAM prévio ou alto risco de SCA/IAM Insuficiência renal Desordens Digestiva Altas (EX: Dispepsias) Savelieva I,et al. Clin Cardiol. 2014; 37:32-47.

20 Tep não grave Novos Coagulantes Orais
DABIGATRANA Características farmacocinéticas do etexilato de dabigatrana Via de administração Oral Biodisponibilidade oral 7% Pico de concentração plasmática 2 horas após a administração Meia-vida plasmática 12 horas Depuração Renal

21 Tep não grave DABIGATRANA Estudos Clínicos da DABIGATRANA
BISTRO I – Segurança da dose na prevenção do TEV. BISTRO II – Dabigatrana vs enoxiparina na prevenção do TEV. Ocorrência de TEV no pós-operatório de artroplastia de quadril ou joelho (Estudo BISTROII) Regime medicamentoso Ocorrência de TEV Dabigatrana 50 mg BID 28,5% Dabigatrana 150 mg BID 17,4% Dabigatrana 225 mg BID 13,1% Dabigatrana 300 mg uma vez ao dia 16,6% Enoxiparina 40 mg uma vez ao dia 24,0%

22 Tep não grave DABIGATRANA Estudos Clínicos da DABIGATRANA
RE-MODEL – DABIGATRANA vs ENOXIPARINA profilaxia de TEV RE-NOVATE Diferença entre dabigatrana e enoxiparina na prevenção de TEV (RE-NOVATE) Dabigatrana 220 mg/dia Dabigatrana 150 mg/dia Diferença absoluta vs enoxiparina -0,7% (IC-95% de-2,9 a 1,6%) 1,9% (IC-95% de -0,6 a 4,4%) Valor de p para a não inferioridade em relação à enoxiparina <0,0001

23 Tep não grave RIVORAXABANA Estudo Einstein DVT
Estudo Einstein: Ensaio clínico aberto, randomizado: n = 3449 pacientes Objetivo: tratamento clássico ENOXIPARINA + ANTI VK vs RIVORAXABANA na TVP aguda ( não inferioridade). Método: Comparação de RIVORAXABANA oral 15mg 2x ao dia 3 semanas seguidos de 20mg 1x ao dia com ENOXIPARINA + AVK por 3, 6 ou 12 meses. Desfecho primário: recorrência de TEV, Desfecho primário de segurança: sangramento maior ou hemorragia significativa. Resultado: 3449 pacientes (1731 RIVORAXABANA e tratamento padrão) NEJM 2010;363:

24 Tep não grave RIVORAXABANA
Resultado: 3449 pacientes (1731 RIVORAXABANA e 1718 tratamento padrão). Eficácia não inferior – Desfecho primário: (2,1% vs 3% - OR 0,68; IC 95% , p < 0,001) Desfecho primário de Segurança: (1,3% vs 7.1% OR = 0.18; IC = 95%; 0, ; p<0,001). < Conclusão: RIVORAXABANA é no mínimo tão eficaz quanto o tratamento padrão, podendo ser utilizado desde o início e com padrão de segurança para o tratamento crônico estendido. NEJM 2010;363:

25 Tep não grave RIVORAXABANA Estudo Einstein PE
Objetivo: comparar RIVORAXABANA ao tratamento tradicional ENOXIPARINA + AVK em TEP. Métodos: Estudo multicêntrico, 38 países, randomizado Pacientes tratados 3, 6 ou 12 meses. RIVORAXABANA 15mg 2x ao dia e 20mg 1x ao dia vs esquema padrão ENOXIPARINA + AVK. Desfecho primário: recorrência de TEV Desfecho primário de segurança: sangramento clinicamente significativo. NEJM 2012;366:128-97

26 Tep não grave RIVORAXABANA Resultado:
N = 4833, RIVORAXABANA = 2419, esquema padrão = 2414 Eficácia não inferior – Desfecho primário: (2,1% vs 1,8% - OR 1,12; IC 95% , p = 0,003) Desfecho primário de Segurança: (1,1% vs 2,2%; p=0,003). Conclusão: RIVORAXABANA é no mínimo não inferior ao tratamento padrão com taxas de sangramento semelhantes. Menor taxa de sangramento maior NEJM 2012;366:128-97

27 Muito Obrigado!