Prof. Rodrigo Alves do Carmo

Apresentação em tema: "Prof. Rodrigo Alves do Carmo"— Transcrição da apresentação:

1 Prof. Rodrigo Alves do Carmo
Anemias Hemolíticas Prof. Rodrigo Alves do Carmo Referência: Hoffbrand, A.V.; MOSS, P.A; PETTIT, J.E.: Fundamentos em Hematologia. 6ª ed.

2 Destruição normal dos eritrócitos
Sobrevida normal: 120 dias Sobrevida média em anemia hemolítica: 30 dias Local de hemólise: Extravascular: SRE (M.O., fígado e baço) Intravascular: sistema circulatório

3 Hemoglobina-Haptoglobina
urobilinogênio Hemoglobina-Haptoglobina ↓ [Haptoglobina] S.R.E.

4 Produção de eritrócitos Sobrevida eritrocitária
HEMÓLISE Hiperplasia Eritropoética Produção de eritrócitos 6 a 8 vezes maior Doença Hemolítica compensada Sobrevida eritrocitária diminuída (< 30 dias) Anemia (não compensada)

5 Características Clínicas gerais das Anemias hemolíticas
Palidez de mucosas; Icterícia leve (flutuante); Esplenomegalia; Cálculos biliares (bilirrubina); Hemoglobinúria; Hemossiderinúria; Crises aplásticas com infecção por parvovírus (↓ reticulócitos)

6 Classificação das Anemias Hemolíticas
HEREDITÁRIA ADQUIRIDA Membrana: Esferocitose hereditária Eliptocitose hereditária Imunológica Auto-imune Alo-imune Metabolismo (enzimática): Defic. de G6PD Defic. de piruvato-quinase Síndrome de fragmentação de eritrócitos (enxertos artificiais, válvulas cardíacas) Sínd. de fragmentação eritrocitária Hemoglobinúria da Marcha Infecções Malária, clostrídio Hemoglobina: Hemoglobina Anormal (Hb S, Hb C, instável) Secundária Hepatopatias e nefropatias Hemoglobinúria Paroxística Noturna

7 Analise o eritrograma Eritrócitos: 3,53 M/mm3 Hemoglobina: 10,4 g/dL
Hematócrito: 29,2 % VCM ,7 fL HCM ,46 pg CHCM ,6 % hipercromia RDW ,8% Reticulócitos 7,6% = /mm3 Morfologia eritrocitária: Anisopoiquilocitose com Esferócitos (3+) e Policromatofilia (2+)

8 Esferocitose Hereditária
Doença genética autossômica dominante com expressão variável heterozigose homozigose incompatível com a vida comum em europeus do norte Manifesta-se antes dos 10 anos

9 Esferocitose Hereditária
Patogenia:  Defeitos nas proteínas de interações verticais  citoesqueleto x camada lipídica: Deficiência ou anormalidade de anquirina Deficiência ou anormalidade da espectrina Anormalidade da palidina (proteína 4.2)

10 Representação da Membrana eritrocitária

11 Clínica da EH Anemia Icterícia (flutuante)
Icterícia intensa quando associada à doença de Gilbert (defeito na conjugação hepática de bilirrubina) Esplenomegalia (maioria dos pacientes) Colelitíase (bilirrubina) Pode haver crise aplástica precipitada por infecção por parvovírus (↑ anemia)

12 Achados laboratoriais na EH
Anemia  Hb 8,0 a 11,0 g/dL Reticulocitose: 5 a 20% Anisocitose (RDW elevado) com esferócitos e microesferócitos CHCM geralmente acima de 35,0 VCM nem sempre está baixo Policromatofilia Bilirrubina indireta elevada Fragilidade osmótica aumentada

13 Teste de Fragilidade Osmótica

14 Investigação da EH Teste de deficiência da banda 3 (substitui o teste de fragilidade osmótica) Teste direto de antiglobulina (Coombs direto) negativo

15 Coloração da eosina-5-maleimida
em esferocitose hereditária (HS) mostrando média diminuída no canal de fluorescência pela deficiência de proteína banda 3

16 Tratamento da EH Esplenectomia
Necessidade avaliada pela anemia e litíase biliar Eleva a hemoglobina, mas persistem esferócitos – formados no resto do SRE

17 Esferócitos - fotomicrografia eletrônica

18 Alguns esferócitos mostrando lesões de membrana

19 1 hemácia normal com vários esferócitos – fotomicrografia eletrônica

20 Esfregaço sanguíneo na EH

21 Esfregaço sanguíneo na EH

22 Analise o eritrograma Eritrócitos: 3,88 Milhões/mm3
Hemoglobina: 11,4 g/dL Hematócrito: % VCM ,0 fL HCM ,4 pg CHCM ,5 % RDW ,0% Morfologia: Anisocitose ++ com Eliptócitos (+++) e Policromatofilia +

23 Eliptocitose Hereditária
Doença herdada com defeito no citoesqueleto: Mutantes da α ou β-espectrina levando à formação de dímero defeituoso da espectrina Mutantes da α ou β-espectrina levando a associações defeituosas espectrina-anquirina Deficiência ou anormalidade da proteína 4.1 Anormalidade da banda 3 Clínica:  Semelhante à esferocitose hereditária, porém mais branda

24 Eliptócito (ao centro) – fotomicrografia eletrônica

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28 A.H. Por Defeitos no Metabolismo Eritrocitário
Deficiência de Glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD); Deficiência de Glutationa Defeitos da via Glicolítica (Embden-Meyerhof)  def. Piruvato-quinase Deficiência de 5’piridino-nucleotidase

29 Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Motivo de Internamento
Indivíduo caucasiano do sexo masculino, 22 anos de idade Motivo de Internamento Febre, arrepios, anorexia, fortes dores abdominais, urina escura, náuseas e diarreia (3 dias consecutivos) Antecedentes patológicos Alergias sazonais Chamemos-lhe J. Medicado, nas crises alérgicas, com fexofenadina (10 mg/dia) (anti-histamínico H1 não sedativo) Internado com icterícia neonatal Antecedentes fisiológicos Consome bebidas alcoólicas apenas ocasionalmente, não fuma nem consome drogas de abuso

30 Resultados das Análises Laboratoriais
Anemia moderada [Hb] = 8,9 g/dl (N =14-18 g/dl) Hematócrito = 29% (N= %) GV fragmentados e ausência de reticulócitos Nº de GB = p/ mm³ (N = GB p/mm3) Corpos de Heinz nos GV Valores normais de glicose e eletrólitos [ureia] = 30 mg/dL [creatinina] = 1 mg/dL

31 Resultados das Análises Laboratoriais
Atividade da alanina aminotransferase = 50 UI/L (Nmáx.= 31UI/L) Atividade da aspartato aminotransferase = 50UI/L (Nmáx.= 31UI/L) Atividade da fosfatase alcalina = 146UI/L (N= 120 UI/L) [Bilirrubina total ] = 2.2 mg/dl (maioritariamente indireta (N= 1,2 mg/dl) Urina escura, com vestígios de proteínas (entre as quais Hb) e de bilirrubina; sem glicose ou corpos cetônicos

32 Deficiência de G6PD Grande variedade genética
Herança ligada ao sexo  acomete homens sendo carreada por mulheres Heterozigotas (portadoras)  metade dos valores médios de G6PD (vantagem ao P. falciparum)

33 Distribuição global das variantes do gene G6PD causando deficiência de G6PD

34 Deficiência de G6PD Clínica: Em geral assintomática.
Principais síndromes são: Anemia hemolítica aguda em resposta a estresse oxidante  hemólise intravascular (hemoglobinúria + hemossiderinúria) Icterícia neonatal Raramente  anemia hemolítica congênita não esferocítica

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36 Deficiência de G6PD Diagnóstico: Fora das crises: Nas crises:
hemograma normal Dosagem baixa da enzima G6PD nos eritrócitos Nas crises: hemograma com hemácias irregularmente contraídas e fragmentadas, “mordidas” e “vesiculares”. Corpúsculo de Heinz podem ser encontrados G6PD pode estar normal na fase aguda

37 Esfregaço sanguíneo - MGG

38 Corpos de Heinz em crise hemolítica por def. G6PD
(Azul de Cresil Brilhante)

39 Tratamento da deficiência de G6PD
Retirada da droga lesiva (precipitante ou indutora) Aumento do débito urinário Transfusão quando necessária

40 Deficiência de Glutationa
Síndrome semelhante à def. G6PD

41 Defeitos da Via Glicolítica (Embden-Meyerhof)
Incomuns Causam anemia hemolítica congênita não esferocítica Principal: deficiência de Piruvato-quinase (PK)

42 Deficiência de Piruvato-quinase (PK)
Autossômica recessiva, acometendo homozigotos ou duplamente heterozigotos. Eritrócito  rigidez de membrana (↓ ATP) Os homozigotos  sinais variáveis: Hemólise crônica, normocítica e normocrômica, VCM variável de acordo com o número de reticulócitos. Gravidade variável: Hb = 4-10g/dL Deve-se pensar em deficiência de PK frente a qualquer caso anemia hemolítica congênita não esferocítica

43 Deficiência de Piruvato-quinase (PK)
Diagnóstico: Hemograma: Poiquilocitose com células espinhosas e distorcidas Auto-hemólise aumentada, porém não é corrigida por glicose Dosagem de PK eritrocitária para conclusão diagnóstica

44 Auto-hemólise positiva não corrigida pela glicose

45 Tratamento da defiência de Piruvato-quinase (PK)
Esplenectomia pode ser indicada em pacientes que necessitam de transfusões, mas não cura.

46 Esfregaço sanguíneo na Deficiência da Piruvato-quinase PK (crises)