Urgency: Etiology, Related diseases/conditions and Management

Apresentação em tema: "Urgency: Etiology, Related diseases/conditions and Management"— Transcrição da apresentação:

1 Urgency: Etiology, Related diseases/conditions and Management
Prof. Dr Rogério de Fraga Coordenador Ambulatório de Disfunções Miccionais – CHC / UFPR

2 Qual o tamanho do problema? Visão Leiga
Urgência Urinária Aproximadamente resultados (0,05 s) Urgência Miccional Aproximadamente   resultados resultados (0,05 s)  Bexiga Hiperativa Aproximadamente   resultados (0,14 s)  Hiperatividade Vesical Aproximadamente resultados (0,04 s) Hiperatividade Detrusora Aproximadamente resultados (0,06 s )

3 Qual o tamanho do problema? Visão Técnica
Bladder Dysfunction Results: 20421 Voiding Dysfunction Results:10265 Overactive Bladder Results:5191 Urinary Urgency Results:4046 Detrusor Overactivity Results:2063

4 Síndrome da Bexiga Hiperativa: BH
Urgência, com ou sem incontinência , associada a o aumento da frequencia urinária diurna e noctúria, na ausência de infecção ou outras patologias A urgência é o sintoma chave da síndrome, que tem como sinônimos: síndrome da urgência ou síndrome da urge-frequência BH Molhada BH Seca Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2002 Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2009

5 Prevalencia de Bexiga Hiperativa na Europa e EUA
EU SIFO Study Milsom I et al. 2001 US NOBLE Study Stewart et al. 2001 45 40 40 Men 35 Men 35 Women 30 Women 30 25 Prevalence (%) 25 20 20 15 15 10 10 5 5 The NOBLE (National Overactive Bladder Evaluation) programme in the US was initiated to investigate the prevalence and burden of OAB in the US population. This study in adults found no difference in prevalence between men (16.0%) and women (16.9%) 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+ 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Age (years) Age (years) 17% da população adulta tem sintomas de BH Prevalencia de BH aumenta com a idade Prevalência similar entre homens e mulheres

6 A referência de um desejo súbito e inadiável de urinar
O que é Urgência? O único sintoma que o paciente deve ter para ser descrito como tendo bexiga hiperativa A referência de um desejo súbito e inadiável de urinar Abrams P BJU Int 2005;96 (Suppl 1):1-3

7 Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI)
Complexo Integra vários sistemas em diferentes níveis. Armazenamento. Esvaziamento. Controle adequado.

8 O ciclo normal da micção
KEY POINT: This diagram shows how the micturition cycle correlates with activities of the detrusor, urethra, and pelvic floor. ADDITIONAL INFORMATION: During the normal process of storage of urine in the bladder, the detrusor muscle of the bladder is relaxed to support bladder filling whereas the bladder neck, urethral rhabdosphincter and pelvic floor muscles contract to prevent leakage of urine. During the normal voiding process, a decrease in the intraurethral pressure and subsequent relaxation of the urethral rhabdosphincter precedes the contraction of the detrusor muscle of the bladder. At the same time, the pelvic floor muscles relax and the bladder neck forms a funnel. Stimulation of the detrusor muscle causes it to contract and the flow of urine begins. The contraction of the detrusor muscle is maintained throughout the voiding process. A bexiga tem a capacidade de distender progressivamente com um discreto aumento da pressão, propriedade essa conhecida como complacência. Não se sabe até que ponto a complacência representa um fenômeno miogênico ou neurogênico. A medida que a bexiga enche, ocorre um aumento da atividade do nervo pudendo que resulta em contração do assoalho pélvico (Reflexo Guardião), ambos controlados através de centro pontinos. Vias descendentes serotoninérgicas parecem inibir os motoneurônios vesicais, aumentar a contração do assoalho pélvico e diminuir o impulso aferente a nível sacral. A micção está primariamente sobre controle parassimpático com modulações oriundas do tronco cerebral e centros corticais. Em condições apropriadas as inibições suprapontinas são suprimidas e centro pontino é a tivado induzindo a micção. O relaxamento do assoalho pévico é mediado por interneurônios GABA-nérgicos nos segmentos sacrais, sob controle do núcleo de Barrington. Há evidências sugerindo que o relaxamento do músculo liso uretral é mediado pela liberação de óxido nítrico. Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

9 Neurofisiologia Área motora do detrusor Núcleo pontino
(controle voluntário) Núcleo pontino (controle involuntário) Núcleo simpático Nucleo parassimpático Núcleo somático Anus Colo vesical Detrusor Trigono Nervo pudendo Nervo pélvico Nervo hipogástrico Cerebro Cerebelo Esfincter externo e assoalho pélvico As propriedades viscoelásticas vesicais são as responsáveis pela acomodação, ou também denominado relaxamento induzido por stress, que o detrusor normal apresenta após infusão rápida de líquidos no interior da bexiga..

10 Alterações Uroteliais
Etiologia Sistema Nervoso Central Colo vesical Detrusor Trigono Nervo pudendo Nervo pélvico Nervo hipogástrico Esfincter externo e assoalho pélvico Sistema Nervoso Periférico Alterações Uroteliais e Miofasciais As propriedades viscoelásticas vesicais são as responsáveis pela acomodação, ou também denominado relaxamento induzido por stress, que o detrusor normal apresenta após infusão rápida de líquidos no interior da bexiga..

11 Bladder Filling Kavia and Fowler 04 Courtesy CJF

12 Micturition Kavia and Fowler 04 Courtesy CJF

13 Hiperatividade detrusora neurogênica
Bexiga Hiperativa Hiperatividade detrusora neurogênica Esclerose múltipla Doença cérebro-vascular Doença de Parkinson Demência (trauma, encefalite, Alzheimer...) Tumor cerebral Trauma raqui-medular

14 Hiperatividade detrusora idiopática
Bexiga Hiperativa Hiperatividade detrusora idiopática Idade Obstrução infra-vesical Fatores irritativos Medicamentosa Idiopática (Modificações isquêmicas com o envelhecimento; distúrbios emocionais;  serotonina e  estrógeno; genético)

15 Volume Urinado/Micção
Síndrome da Bexiga Hiperativa: A seqüência sintomática com urgência como o GATILHO Urgência Frequência Percepção da condição vesical: Aborrecida Nocturia Incontinência Qualidade de Vida Redução Volume Urinado/Micção Modified from Chapple CR , Artibani W, Cardozo LD, Castro-Diaz D, Craggs M, Haab F et al. BJU Int. 2005; 95: 335–40

16 Urgência influencia a vida cotidiana
7 Greatest impact (1-7 scale) 6 5 % % 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 Long trip Communicating Working Sports Go to see movies /theatre/opera/concert Socializing Lazer Sexual activity 51.5 21.4 12.6 39.6 20.8 14.9 25.2 17.5 17.5 19.8 10.9 20.8 26.2 5.8 17.5 21.8 21.8 8.9 14.6 11.7 13.6 21.8 9.9 18.8 26.2 20.4 17.5 16.8 19.8 23.8 Patients in the USA and Germany are most likely to consider urgency to have a great impact on taking a long trip. Additionally, between 1/2 and 2/3 of patients consider urgency to have a great impact on other daily activities. In Spain patients are generally less likely to indicate that urgency has a great impact on their daily activities than in the other markets but indicate higher levels of impact on sports and sexual activity than patients elsewhere. 患者もまた、長距離の旅行、人付き合いや、映画・劇場といった活動が影響されると考えている。 24.3 21.4 19.4 12.9 16.8 23.8 20.4 19.4 22.3 15.8 18.8 15.8 20.4 10.7 16.5 15.8 11.9 13.9 USA (n=103) Germany (n=101) Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008 16

17 Urgência é isoladamente um incômodo
Até 50% dos pacientes com BH apresentam urgência sem incontinência Urgency is bothersome by itself, regardless of whether it is followed by urgency incontinence or not Urgency is bothersome because it is followed by urgency incontinence 69.0 70.3 63.3 73.2 31.0 29.7 36.7 26.8 USA Male (n=29) Female (n=74) Germany Male (n=30) Female (n=71) % of patients 69.9 70.3 30.1 29.7 USA (n=103) Germany (n=101) % of patients Two thirds of patients in all markets indicate that urgency is bothersome by itself, even if it is not followed by incontinence. 66.0 34.0 Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008 17

18 Efeitos da Urgência com ou sem Incontinência na Depressão
* * * Depression + – *P < .005 vs control. * CES-D Score Control Urgency Urgency + Urge Incontinence Urgency and urgency associated with incontinence have a significant impact on patient psychological well being CES-D score is a commonly used questionnaire based depression score CES-D = Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale. Stewart WF et al. World J Urol :

19 Efeito de urgência com ou sem incontinência na qualidade do sono
* * Sleep Quality – + *P < .005 vs control * * MOS-Sleep Control Urgency Urgency + Urge Incontinence Urgency and urgency associated with incontinence have a significant impact on patient sleep quality MOS-sleep score is a commonly used questionnaire based sleep score MOS-Sleep = Medical Outcomes Sleep Scale. Stewart WF et al. World J Urol :

20 Como se pode aferir a Urgência?
Medidas Objetivas Diário Vesical Tempo de Aviso Medidas Subjetivas Urgency Perception Score (UPS) Indevus Urgency Severity Scale (IUSS) Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS) Perception of Bladder Condition (PBC) OABq Visual Analogue Scale (VAS) TS-VAS (Treatment Satisfaction) UB-VAS (Urgency Bother)

21 Diário Vesical

22 Avaliando a Urgência: Tempo de Aviso como Medida de Urgência
Medida pelo cronômetro como o tempo a partir da primeira sensação de urgência até o momento de Urinar Significativa para os pacientes, pois pode reduzir a probabilidade e evitar um episódio de incontinência Cardozo L et al J Urol 2005; 173: 22

23 5-Point Urgency Rating Associated with Each Micturition
Avaliando a Urgência Patient Perception of Intensity Urgency Scale (PPIUS) No urgency I felt no need to empty my bladder but did so for other reasons. 1 Mild urgency I could postpone voiding as long as necessary without fear of wetting myself. 2 Moderate urgency I could postpone voiding for a short time without fear of wetting myself. 3 Severe urgency I could not postpone voiding but had to rush to the toilet in order not to wet myself. 4 Urgency with urgency incontinence I leaked before arriving at the toilet. 5-Point Urgency Rating Associated with Each Micturition Total OAB Severe OAB EMEA CPMP/EWP/18/01 London 2002 Rackley R et al. Urology. 2006; 67(4): 23

24 Avaliando a Urgência Indevus Urgency Severity Scale
0: None (sem urgência) 1: Mild (consciência da urgência que é facilmente tolerada) 2: Moderate (interfere ou diminui tarefas habituais ou atividades 3: Severe (extrema urgência; pára todas as tarefas ou atividades Nixon A, et al, J Urol, 2005;174:604-7

25 Avaliando a Urgência: Urgency Perception Scale (UPS)
The Urgency Perception Scale (UPS) Descreve a habilidade do paciente em “segurar a urina” e finalizar atividades antes de ir ao toilet (habilidade em esperar para urinar...) Cardozo L et al BJU Int 2005; 95:

26 Patient Perception of Bladder Condition (PBC/PPBC)
My bladder condition: Does not cause me any problems at all Causes me some very minor problems Causes me some minor problems Causes me (some) moderate problems Causes me severe problems Causes me many severe problems Coyne K et al. Value Health :

27 Visual Analogue Scale (VAS)
Escala 100 Usada em várias situações clínicas Paciente avalia a severidade ou nível de incômodo causado pela Urgência variando de 0 (moderada) a 100 (severa) Nenhum Incômodo Pior Incômodo Possivel Some of the comments leveled at this score have been; VAS has been validated and is commonly used in a variety of clinical settings (eg, pain) VAS is not specific for urgency Relatively low response (14%–17% reduction in VAS score with therapy) may suggest lack of sensitivity Haab F et al. Eur Urol :420-9.

28 Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q)
O questionário OAB-q é composto de uma escala de sintomas de 8 itens e 26 itens de qualidade de vida O módulo de escala de sintomas, chamado OAB-V8, é usado como um autoteste de diagnóstico para o paciente A resposta possível para cada uma das 8 questões segue a Escala de Likert de 6 pontos, onde o incomodo causado pelos sintomas varia de “nada” a “muitíssimo” e correspondem de 0 a 5. Em 40 pontos possíveis considera-se grande a probabilidade de BH acima de 8 pontos É muito popular por ser de rápida aplicação. Matza LS, et al. Neurourol Urodynam. 2005;24:

29 Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for Overactive Bladder?
Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor, MD2 Increased nerve growth factor (NGF) expression in the apical cells of urothelium, suburothelium, and nerves were noted in a patient with painful bladder syndrome/interstitial cystitis (red arrows, A) and decreased in response to intravesical botulinum toxin injection (B). VOL. 12 NO. 2/ REVIEWS IN UROLOGY e69

30 Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for Overactive Bladder?
Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor, MD2 VOL. 12 NO. 2/ REVIEWS IN UROLOGY e69

31 Nerve growth factor: Considerações
NGF could also be involved in various psychiatric disorders, such as dementia, depression, schizophrenia, autism, Rett syndrome, anorexia nervosa, and bulimia nervosa A Bexiga Hiperativa eleva o NGF? O NGF se eleva na Bexiga Hiperativa? A Bexiga Hiperativa é uma manifestação Visceral de uma Doença Psiquiátrica??? Nerve Growth Factor 2.5S Beta Subunit  Chaldakov GN, Tonchev AB, Aloe L (2009). "NGF and BDNF: from nerves to adipose tissue, from neurokines to metabokines". Rivista Di Psichiatria 44 (2): 79–87

32 Eficácia Diagnostico Tolerabilidade Sucesso do Tratamento
Reduzir os sintomas relevantes para o paciente Eficácia Diagnostico Tolerabilidade Sucesso do Tratamento Efficacy inhibits involuntary bladder contractions does not adversely affect volitional detrusor activity Organ selectivity preferentially affects the bladder over other organs results in minimal side effects and improved tolerability Durability of effects improves compliance and/or persistency Clinical effectiveness the optimal balance of efficacy, tolerability, and compliance/persistency Avaliação Clínica e Impacto na Qualidade de Vida Minimização dos efeitos colaterais e facilidade na utilização

33 Algoritmo de Tratamento BH
Modificações Comportamentais Terapia Farmacológica Toxina Botulínica Neuromodulação Cirurgia Outros

34 Tratamento Comportamental
Inibir urgência Micção por horário Exercícios pélvicos Medidas educativas Reforço instruções Manejo líquidos e dieta Diário miccional

35 Receptores Vesicais Ação antimuscarínica: inibe a aderência da acetilcolina aos receptores colinérgicos

36 Eficácia da Solifenacina a longo prazo: 1 Ano
Reduction in Key Efficacy Parameters by Exposure Time Baseline WK 4 WK 8 WK 12 WK 16 WK 20 WK 24 WK 28 WK 32 WK 36 WK 40 WK 44 WK 48 WK 52 Median Percentage Reduction 10 20 -28% 30 40 -50% 50 60 70 12 week placebo-controlled 80 -86% 40 week follow-up 90 100 -100% Frequency Nocturia Urgency Urgency Incontinence The initial efficacy demonstrated during the 12 week period continued for up to one year Adapted fron Haab F et al. Eur Urol 2005; 47: Astellas Data on File 36

37 Mecanismo de Ação da Toxina Botulínica
Axonio terminal Transmitter vesicle Cadeia Pesada St B VAMP/ Synaptobrevin Cadeia Leve Cadeia Pesada St A and E SNAP-25 Cadeia Leve * Inibição da liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica.

38 Toxina Botulínica: Técnica

39 Neuromodulação / Eletroestimulação

40 Neuromodulação / Eletroestimulação

41 Tratamento Cirúrgico: Princípios
Paralisar a Musculatura Aumento da Capacidade Modular atividade detrusora Derivação Urinária

42 Ampliação vesical of

43 Onde estamos? O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch – 1504

44 Onde estamos? O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch – 1504

45 Onde estamos? Prática Clínica Sinais e Sintomas Fisiopatologia
Informação Leiga Pesquisa Clínica Prática Clínica Sinais e Sintomas Fisiopatologia Tratamento Qualidade de Vida Eficácia Refratariedade Custos O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch – 1504

46 Muito Obrigado!