Hepatites Virais Crônicas Adalgisa Ferreira UFMA.

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1 Hepatites Virais Crônicas Adalgisa Ferreira UFMA

2 HEPATITE B

3 O vírus da Hepatite B DNA dupla fita HBsAg HBcAg DNA Polimerase HBeAg (solúvel)

4 Distribuição Geográfica da Hepatite B Prevalência do HBsAg  8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa

5 GENÓTIPOSFREQUÊNCIA A49,5% B2,9% - Asiáticos C13,6% - Asiáticos D24,3% F9,7% - índios Sitnik, R. et al, J Clin Microbiol, 2004 Genótipos do Vírus B no Brasil

6 GENÓTIPOSFREQUÊNCIA A67% B0 C0 D28% (24%-D4) F5 % High prevalence of Hepatitis B Virus subgenotype D4 in Maranhão, Northeast State of Brazil. Ferreira et al, 2011 Genótipos do Vírus B no Maranhão

7 Semanas após a exposição Título HBeAganti-HBe anti-HBc anti-HBc IgM HBsAg 0481216 20 242832 36 52100 anti-HBs Hepatite B aguda - comportamento

8 Hepatite aguda B HBsAg positivo anti-HBc IgM positivo Curado: HBsAg negativo anti-HBc IgG positivo anti-HBs positivo

9 Semanas após a Exposição Título anti-HBc IgM anti-HBc HBsAg HBeAg anti-HBe 048 12 16202428 32 36 52 anos Hepatite B crônica- comportamento

10 Hepatite crônica B Fase replicativa (30%): HBsAg positivo HBeAg positivo Fase não replicativa(70%): HBsAg positivo HBeAg negativo anti-HBe positivo

11 Hepatite crônica B Hepatite crônica - HBeAg negativa HBsAg positivo HBeAg negativo anti-HBe positivo HBV-DNA maior que 2000 UI/ml ou 10.000 cópias/ml

12 Infecção Aguda Infecção Crônica Cirrose Morte 5%-10% dos infectados cronicamente pelo VHB. 1 Insuficiência Hepática (Descompensaçã o) 30% dos infectados cronicamente pelo VHB. 1 >90% das crianças infectadas evoluem para doença crônica >90% das crianças infectadas evoluem para doença crônica <5% das infecções em adultos imunocompetentes evoluem para doença crônica. 1 <5% das infecções em adultos imunocompetentes evoluem para doença crônica. 1 23% dos pacientes decompensa após 5 anos do aparecimento da cirrrose. 3 Carcinoma Hepatocelul ar Hepatite B Crônica e a 6 a causa de transplante hepático nos EUA 4 1. Torresi, J, Locarnini, S. Gastroenterology. 2000. 2. Fattovich, G, Giustina, G, Schalm, SW, et al. Hepatology. 1995. 3. Moyer, LA, Mast, EE. Am J Prev Med. 1994. 4. Perrillo, R, et al. Hepatology. 2001. Hepatite B –História natural

13 Hepatite crônica B – por que tratar? 9 a causa de morte no mundo. 9 a causa de morte no mundo. Aproximadamente 350 milhões de portadores de VHB no mundo (75% na Asia). Aproximadamente 350 milhões de portadores de VHB no mundo (75% na Asia). 1,2 milhões nos EUA, estimadas 11.000 a 17.000 hospitalizações/ano, e 4.000 a 5.500 mortes/ano. 1,2 milhões nos EUA, estimadas 11.000 a 17.000 hospitalizações/ano, e 4.000 a 5.500 mortes/ano. No Brasil cerca de 3.500.000 infectados. No Brasil cerca de 3.500.000 infectados. 1. Hoofnagle JH. N Engl J Med, 323: 337-339, 1990. 2. Moyer LA and Mast EE. Am J Prev Med, 10(suppl):45-55, 1994. 3. Programa Nacional de Hepatites Virais, 2000.

14 Tratamento da Hepatite crônica B Fase replicativa (HBeAg+ ou anti-HBe+ com HBV-DNA > 2000 UI/ml) ALT elevada ou normal

15 Tratamento da Hepatite crônica B Interferon convencional: 4 a 6 meses Interferon peguilado: 48 semanas Lamivudina:........ Adefovir:........... Entecavir:.......... Tenofovir......... Taxas de resposta: 40 a 90%

16 Caso 1 Homem, 25 anos História familiar de HBV crônico (mãe e irmão) HBsAg +, ALT 5xLSN, HBeAg+ Conduta?

17 Caso 2 Homem, 35 anos Sinais de doença hepática crônica ao exame fígado HBsAg +, ALT 2x LSN, HBeAg-, anti-HBe+ Conduta?

18 Caso 3 Mulher, 22 anos, na 30 semana de gestação HBsAg +, ALT normal, HBeAg + Conduta?

19 Caso 4 Homen, 45 anos, doador de sangue, assintomático HBsAg +, ALT > 3x LSN, Anti-HBe+, HBeAg - Conduta?

20 Caso 5 Mulher, 35 anos, HBsAg +, ALT normal, HBeAg -,anti-HBe+ Conduta?

21 Hepatite Delta

22 HBsAg RNA  antigeno Virus da Hepatite Delta

23  Co-infecção –Doença aguda mais grave. –Baixo risco de infecção crônica.  Superinfecção –Geralmente torna-se infecção crônica. –Doença crônica mais grave. Hepatite D - Clínica

24  Exposição percutânea  Uso de drogas EV  Exposição à mucosas  Contato sexual Modos de transmissão

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26 Virus Delta - Gen ó tipos

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28 Patient Gender Race Age Origin ( city/state ) HBeAg/ Anti/HBe status HBV DNA levels (log) HDV RNA HDV genotype Clinical status 8127M Brown 41 Urbano Santos/MANeg./Pos. 3,43 Pos.HDV-8Cirrhosis 8103F Brown 61 Urbano Santos/MANeg./Pos. 4,74 Neg.NECirrhosis 8135M Black 53 São Luís/MANeg./Pos. 2,63 Neg.NE inactive 8022M Brown 78 Urbano Santos/MAPos./Pos. 4,91 Pos.HDV-8Cirrhosis 8141F Brown 50 São Luís/MA*Neg./Pos. 2,49 Pos.HDV-3inactive Table 1. Demographic, clinical and virological features of anti- HD positive patients from Maranhão state, Northeast of Brazil, 2011.

29 Hepatite C

30 RNA - Flaviviridae Vários genótipos e subtipos distribuídos pelo mundo Infecção crônica Hepatites Virais- vírus C

31 Genótipos do HCV

32 Padrão clínico da Hepatite C Icterícia: < 20% Hepatite Fulminante: Muito baixa Período de incubação: 2-26 semanas Infecção crônica: 50 a 85% Cirrose até 30% Mortalidade por DHC: 1 a 5%

33 Estável 80% (68%) HCC Falência 25% (4%) lentamente progressiva 75% (13%) Resolvida 15% (15%) infecçãoaguda Cirrose 20% (17%) HC crônica 85% (85%) HCC (carcinoma hepatocelular ) História natural

34 Distribuição da Hepatite C no mundo

35 0 50 100 150 200 06121824 Meses ALT (IU/l) Resolução (15%) Crônica (85%) Mitchell L. Shiffman, MD. Hepatite C: comportamento após infecção aguda HCV-RNA positivo HCV-RNA positivo negativo

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37 Transmissão do vírus C – Brasil Transmissão do vírus C – Brasil

38 N=170 Resultados (16 centros)

39 Transmissão do vírus C – Brasil Transmissão do vírus C – Brasil

40 170 milhões contaminados no mundo Principal causa de cirrose no mundo ocidental Principal causa de transplante hepático Hepatite Crônica C

41 Padrão sorológico na infecção crônica sintomas +/- Tempo após a exposição Títulos anti-HCV ALT Normal 012345 61234 Anos Meses HCV RNA

42 História natural Estável 80% (68%) HCC Falência 25% (4%) lentamente progressiva 75% (13%) Resolvida 15% (15%) infecçãoaguda Cirrose 20% (17%) HC crônica 85% (85%) HCC (carcinoma hepatocelular )

43 Diagnóstico da hepatite C habitualmente assintomática  diagnóstico geralmente por:  alterações nas enzimas hepáticas  marcadores sorológicos (screening)

44 Diagnóstico da hepatite C Sorológico : anti-HCV Biologia molecular : HCV-RNA Testes qualitativos ( PCR,TMA ) Testes quantitativos ( PCR, b-DNA) Genotipagem (vários métodos)

45 Anti-HCV Teste de triagem doadores de sangue indivíduos com fator de risco portadores de ALT alterada

46 Biologia molecular HCV-RNA Qualitativo diagnóstico de viremia

47 Biologia molecular HCV-RNA Quantitativo Pré-tratamento Fator prognóstico de tratamento

48 Biologia molecular Genotipagem Definição de estratégia de tratamento

49 Hepatite C - Por que tratar? 170 milhões de indiv í duos infectados mundo cerca de 3 milhões de brasileiros infectados principal causa de doen ç a hep á tica crônica principal indica ç ão de transplante hep á tico infectados mant é m viremia persistente

50 Hepatite C – quem tratar? Critérios de indicação de tratamento presença de viremia (HCV-RNA positivo) biópsia hepática = dano hepático

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52 0% 20% 40% 60% 80% 19881990199219941996 1998 IFNC 24 sem IFNC 48 sem 2002 IFNC & Ribavirina 48 sem RVS (%) Inibidor Protease (Boceprevir) 20072011 Tratamento

53 Interferon Muitas ações imunomoduladoras e antivirais Indução da produção de proteínas antivirais Aumento da expressão de antígenos HLA Aumento do reconhecimento, por parte dos Linfócitos T citotóxicos, das células infectadas  Ribavirina: Mecanismo desconhecido

54 PEG- IFN+Ribavirina HCV-RNA (-) 48 semanas HCV-RNA HCV-RNA (+) Com queda de 2 logs HCV-RNA semana 24 Positivo Negativo 72 semanas HCV-RNA HCV-RNA (+) Sem queda de 2 logs interromper HCV-RNA sem 12 Genótipo 1

55 IFNC + Ribavirina – 24 semanas Possibilidade de re-tratamento com PEG-IFN por 48 semanas Iniciar com PEG-IFN+RIBA se carga viral elevada ou cirrótico Genótipos 2 e 3: Ao final... Recidivantes + RVS - HCV-RNA+ HCV-RNA - Não respondedores Repetir HCV-RNA após 24semanas

56 Fatores preditivos de resposta Genótipo 2 e 3 Baixa carga viral Não cirrótico Mulher Não afro-descendentes

57 Caso clínico Homem, 48 anos História de uso de drogas injetáveis há 25 anos ALT elevada (>2 xLSN) Exame físico normal Conduta?

58 Caso clínico anti-HCV + HBsAg – Conduta?

59 Caso clínico HCV-RNA + Conduta?

60 Caso clínico Biópsia hepática: septos ligando os espaços-porta Conduta?

61 Caso clínico Genótipo 1 carga viral 300.000 Ui/ml Esquema de tratamento?

62 Conclusões Hepatite B pode se tornar crônica, é prevenida por vacinação O tratamento atual não erradica o vírus Hepatite C na maioria das vezes é crônica O tratamento pode curar a infecção