CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

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1 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 23/03/2017 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 Paciente internado apresentou cefaleia: qual a conduta médica?
23/03/2017 Paciente internado apresentou cefaleia: qual a conduta médica? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

3 10ª principal causa de atendimento no consultório médico.
Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics 9ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência. McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics

4 entendendo a dor de cabeça
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

5 = alarme DOR secundária dor de cabeça primária
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM primária

6 Cefaleias Primárias Cefaleias Secundárias 90% 10%
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM N = 2.264 PRONTONEURO Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda

7 Cefaleias secundárias
cefaléias primárias Cefaleias secundárias doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

8 cefaleias primárias CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

9 História clínica características de cefaleia primária sinais de alarme (raros)
Exame neurológico anormalidades (raras) Exames complementares anormalidades (raras) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

10 Enxaqueca Duração Presentes Piora Moderada a intensa Pulsátil
Unilateral (alternante) 04 a 72 h Pode estar presente Localização Carater da dor Intensidade Atividade física Náuseas / Vômitos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Foto e fonofobia Enxaqueca Disautonomia Aura

11 ENXAQUECA Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D
Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso) Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: unilateral pulsátil moderada a severa se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras (p.ex.: caminhar ou subir escadas) Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes: náusea e/ou vômito foto e fonofobia História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária 23/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

12 97% 3% Não reconhecem os critérios diagnósticos de enxaqueca
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Irikura S et al. Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um paciente com enxaqueca Congresso SBCe, 2002

13 Cefaléia do tipo tensão
Duração 30 min a 07 dias Localização Bilateral Carater da dor Em peso, pressão Intensidade Leve a moderada Atividade física Não piora Náuseas / Vômitos Ausentes CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Foto e fonofobia Podem estar presentes Cefaléia do tipo tensão Disautonomia Ausente Aura Ausente

14 CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO
A – Pelo menos 10 crises B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias C – Pelo menos duas das seguintes características : 1. Em aperto/pressão (não pulsátil) 2. Leve a moderada 3. Bilateral 4. Não agravada por atividade física D – Ambos os seguintes 1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer) Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária 23/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

15 atendimento primário a cefaleias no Brasil
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

16 cefaléias no Brasil n=414 Duração média: 10.89 anos
Procuraram médico previamente: 76.7% Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista. Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4

17 cefaleias no Brasil n=414 Enxaqueca 162 Sem diagnóstico 66 Sinusite 42
Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca 162 Sem diagnóstico 66 Sinusite 42 Desordem emocional 38 Causa ocular 29 “Cefaléia” 26 Nenhuma doença 12 Causas odontológicas 10 Cefaléia do tipo-tensão 8 Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca sem aura 258 Enxaqueca com aura 52 Cefaléia tipo-tensão episódica 53 Cefaléia do tipo-tensão crônica 48 Cefaléia em Salvas 16 n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4

18 cefaleias no Brasil O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas: 44,8% dos enxaquecosos 6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão 26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4

19 cefaleias no Brasil n=414 Profissional consultado N Clínico geral 403
Neurologista 205 Oftalmologista 117 Otorrinolaringologista 70 Pediatra 43 Neurocirurgião 31 Ginecologista 13 Homeopata 11 Psiquiatra Dentista 8 Outros 11 profissionais 34 Total de consultas 946 n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4

20 Foram realizados 501 exames cefaleias no Brasil (1,21 por paciente)
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4

21 cefaleias no Brasil n=414 Procedimento N Eletroencefalograma 222
Tomografia computadorizada 114 Radiografia dos seios da face 78 Radiografia de crânio 44 Ressonância magnética 11 Radiografia da coluna cervical 10 Mapeamento cerebral 8 n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4

22 cefaleias no Brasil 7 x Comportamento verificado no estudo:
Custo total : R$ ,00 Custo por paciente: R$ 214,00 7 x Se todos os médicos reconhecessem e tratassem: CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Custo total : R$ ,00 Custo por paciente: R$ 30,00

23 cefaleias secundárias
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

24 Fatores de alarme A primeira ou pior cefaleia Início súbito ou recente
aneurisma Início após os 50 anos Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores Arterite temporal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A primeira ou pior cefaleia Cefaléia de início súbiro ou recente Cefaléia iniciada após os 50 anos Cefaléia de intensidade e frequencia progressiva e persistentemente maiores Pacientes com história de cancer e SIDA Alterações no exame neurológico associadas à cefaleia História de câncer e/ou SIDA Tumor cerebral Alterações no exame neurológico Toxoplasmose Abscesso cerebral

25 Fatores de alarme Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos Meningite Traumatismo craniano Hematoma Mudança nas características Tumor cerebral CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Cefaléias persistentemente unilaterais Cefaléias associadas a febre e/ou outros sinais de doença sistêmica e/ou sinais meningeos Cefaléias iniciadas após traumatismo craniano mesmo que leve Mudanças de características da cefaleia Cefaléia relacionada a esforço Cefaléia refratária ao tratamento Abscesso cerebral Cefaléia relacionada com esforço Cisto colóide do terceiro ventrículo Refratariedade ao tratamento Metástase cerebral

26 cefaléias secundárias a doenças graves que não requerem identificação e intervenção rápida
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

27 Cefaléia associada à aneurismas cerebrais
Intensidade Subitaneidade Alteração da consciência Sinais de irritação meníngea CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

28 Cefaléia na hemorragia subaracnóide
Sinais de alarme (15%) “Thunderclap” (30% - 60%) Vômito Nuca rígida Tonteira Sonolência CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM n= 1076 Hauerberg J. Acta Neurol Scand 1991:83:61-4

29 cefaléias secundárias a doenças graves que não necessitam de intervenção urgente
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

30 Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients
Neoplasia intracraniana Cefaléia em 48% Primário % Metastático % Tipo-tensão 77% Enxaqueca 9% Outros tipos 14% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Forsyth PA, Posner JB Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients Neurology 1993;93:

31 Neoplasia intracraniana
Idade: anos Duração: 20 dias a 3 anos Localização Tipo Tamanho Edema ou HIC CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM N=13 Maranhão Filho PA, Vincent MB. What on earth generates headache in patients with brain tumors? Cephalalgia 17(3): p378; 1997

32 Neoplasia intracraniana
SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164) N % N % Astrocitoma benigno Astrocitoma maligno Glioblastoma multiforme Meningioma Adenoma de Hipófise Tumor metastático CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19:

33 Neoplasia intracraniana
Mais comuns: metástases e astrocitomas tumores infratentoriais e intraventriculares Menos comuns: adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme Localização: tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19:

34 cefaléias secundárias a doenças benignas que desaparece após o tratamento das mesmas
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

35 Sinusite esfenoidal Dor intensa e pesada
Localização variável (periorbital) Piora com movimento Interfere com o sono CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Silberstein SD, et al. Headache in Clinical Practice, 1998.

36 solicitando exames apropriados
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

37 Wood LP; Parisi M; Finch IJ.
Tomografia Computadorizada do Crânio Com ou sem contraste ? “A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 ) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM E ao decidir pela Tomografia deve-se solicitá-la com ou sem contraste? A escolha é sem contraste. Além de operacionalmente mais fácil a tomografia sem contraste realizada em aparelhos de última geração é suficiente na grande maioria das vezes. Estudos como o de Wood e colaboradores demonstram que a injeção do contraste com todos os riscos associados revela anormalidades não evidentes na fase não contrastada em apenas um por cento dos casos e esta informação habitualmente não altera o manuseio dos pacientes. Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient. Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4

38 The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms
Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Sensibilidade (%) Mesmo dia 95 Terceiro dia 74 Uma semana 50 Duas semanas 30 Três semanas 0 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A utilidade da tomografia computadorizada se deve em grande parte à facilidade da mesma em demonstrar sangramentos precocemente. 95% das hemorragias subaracnoideias por rotura de aneurismas, por exemplo, podem ser detectadas por uma tomografia computadorizada sem contraste de boa qualidade no dia do sangramento. No terceiro dia este percentual já cai para 74% e chega a 50 e 30 por cento respectivamente após a primeira e segundas semanas. van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms Neuroradiology 23: , 1982

39 Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA.
Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Primeiras 24 horas % Após 24 horas % CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Este estudo confirma a sensibilidade da tomografia no dia do sangramento. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage Acad Emerg Med 3:16-20, 1996

40 Sidman R, Connolly E, Lemke T.
Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Primeiras 12 horas ,0% Após as primeiras 12 horas ,7% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM E esta sensibilidade é ainda maior quando o exame é realizado nas primeiras 12 horas após o sangramento, chegando a 100% uma diferença estatisticamente significativa. Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal Acad Emerg Med, 1996;03:

41 Hemorragia subaracnoidea
Exame do Líquor Hemorragia subaracnoidea X Meningite CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Se a tomografia computadorizada for normal e persistir a suspeita de hemorragia subaracnoide ou meningite, o exame do líquor deve ser realizado para detectar a presença ou ausência de sangue e/ou células inflamatórias e assim diagnosticar e diferenciar hemorragia subaracnoidea e meningite e ainda determinar o agente etiológico destas.

42 Exame do Líquor 12 horas até 100 Uma semana até 100
Detecção de xantocromia por espectrofotometria 12 horas até 100 Uma semana até 100 Duas semanas até 100 Três semanas > 70 Quatro semanas > 40 Tempo pós-hemorragia Probabilidade (%) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

43 tratamento CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

44 quais são as suas crenças?
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

45 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

46 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

47 como tratar? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

48 Tratamento Dor Acompanhamentos Náuseas e/ou vômitos
Fatores a considerar Dor Intensiddade Acompanhamentos Náuseas e/ou vômitos Medicação prévia Medicações utilizadas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM *** INSERIR ESTE SLIDE *** Estabelecido o diagnóstico de cefaléia primária, o tratamento leva em consideração basicamente tres fatores: a intensidade da dor, a presença de acompanhamentos – sobretudo náuseas e / ou vômitos e a as medicações já utilizadas naquela crise.

49 - DOR MEDICAÇÃO PRÉVIA ACOMPANHAMENTOS
LEVE OU MODERADA - AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV ou

50 - DOR MEDICAÇÃO PRÉVIA ACOMPANHAMENTOS
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS - DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO ou

51 + DOR MEDICAÇÃO PRÉVIA ACOMPANHAMENTOS
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS + TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO ou CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

52 - DOR MEDICAÇÃO PRÉVIA ACOMPANHAMENTOS
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS - TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO SC (06 mg) ou CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

53 DOR MEDICAÇÃO PRÉVIA ACOMPANHAMENTOS
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS SEM RESPOSTA TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola 25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário, mantendo infusão de SF 0,9% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

54 STATUS ENXAQUECOSO Internar Excluir cefaléias secundárias
Hidratação e reposição eletrolítica DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder Alta com profilático CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

55 Papiro Egipcio (2500 AC) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

56 muito obrigado! jjcarvalho@gmail.com 23/03/2017
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM