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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE /1/ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 Paciente internado apresentou dor precordial: qual a conduta médica inicial? 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2

3 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3 Abordagem da Síndrome Coronária Aguda Palestrante: Dr. João Luiz A.A.Falcão 01/06/2012

4 Avaliação Inicial 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4 1.SUSPEITA DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA: ATENDIMENTO PRIORITÁRIO 2. HISTÓRIA CLÍNICA DIRECIONADA PARA A DOR TORÁCICA: a)TEMPO DO INÍCIO DOS SINTOMAS ( 6h/ >48h/ >2sem?) b)PADRÃO (Aperto/peso/queimação/pontada?) c)LOCALIZAÇÃO (Precordio E/retroesternal/epigástrica/localizada/difusa?) d)INTENSIDADE DA DOR (leve/moderada/intensa) e)DURAÇÃO DA DOR (segundos/minutos/horas?) f)IRRADIAÇÕES (pescoço/mandibula/dorso/ombros/braços) g)DESENCADEANTES (esforço/estresse/respiração/alimentação/movimentação/palpaç ão rebordo costal/ palpação do esterno…) h)FATORES DE MELHORA (repouso/posição antálgica?)

5 Avaliação Inicial 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5 3.EXAME FÍSICO DIRECIONADO: a)OBTER PRESSÃO ARTERIAL, FREQUÊNCIA CARDÍACA, FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA b)REALIZAR AUSCULTA CARDÍACA (RITMO/GALOPE/SOPROS?) E PULMONAR (CREPITAÇÕES/SIBILOS?) c)PALPAR PULSOS ARTERIAIS NAS EXTREMIDADES 4. AVALIAR RISCO DE DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA: a)IDADE b)SEXO c)FATORES DE RISCO (HAS, DM, DISLIPIDEMIA, TABAGISMO, ANT. FAMILIAR) d)INFARTO PRÉVIO e)CIRURGIA CARDÍACA PRÉVIA f)ANGIOPLASTIA PRÉVIA

6 Avaliação Inicial 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6 5. REALIZAR ELETROCARDIOGRAMA RAPIDAMENTE (<10 MINUTOS): Conforme ECG, classificar indivíduo em: a) Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST b) Síndrome coronária Aguda sem supradesnível do segmento ST c) Síndrome coronária aguda improvável (pesar História, exame físico e ECG normal/quase normal)

7 IAM com supra-ST 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7

8 SCA sem supra-ST 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8

9 SCA improvável (considerar História, exame físico e ECG) 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9

10 Avaliação Inicial 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10

11 Avaliação Inicial 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11 7.EXAMES OBRIGATÓRIOS – DEVEM ESTAR DISPONÍVEIS PRECOCEMENTE (60 MINUTOS), em especial SE FIBRINÓLISE : Hemograma completo Creatinina Glicose Coagulograma Bioquímica (Na, K) CKMB Troponina T ou I

12 Ao fim da avaliação inicial, classificar o paciente em: 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12 a) Infarto Agudo do Miocárdio com supra-ST Seguir condutas para IAM com supra-ST OU b) Possível Síndrome coronária aguda sem supra-ST Seguir condutas para SCA sem supra

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14 1) IAM com supra-ST: conduta 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14 - Se início dos sintomas <12 horas: abrir a artéria assim que possível !!! Caso contrário procurar especialista, provável cateterismo eletivo Fibrinolíticos Angioplastia 30 minutos 90 minutos TEMPO É MÚSCULO !!!

15 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15

16 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16 IAM com supra-ST A) Trabalho em hospital com Hemodinâmica: o que fazer? -- Angioplastia (se disponível todos os dias da semana, e tempo esperado para realizar procedimento 90%). B)Trabalho em hospital sem Hemodinâmica: o que fazer? - Fibrinolítico se tempo esperado para realizar angioplastia>120min. - Caso contrário, transferir para hospital com hemodinâmica para realizar angioplastia primária.

17 Fibrinolíticos Estreptoquinase Dose: UI ev em 30-60minutos Alteplase (r-tPA) Dose:15mg ev em bolus + 0,75mg/kg ev em 30 min+0,5mg/kg em 60 min (dose total <100mg) Reteplase (r-PA) Dose: 10ui+10ui ev em bolus com intervalo de 30min Tenecteplase (TNK-tPA) Dose única ev em bolus conforme peso: 30 a 50mg ** Usar Heparina, Enoxaparina ou Fondaparinux (se estreptoquinase) **Checar contra-indicações/ pesar risco de sangramento 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17

18 Medicações a serem administradas pré- angioplastia no IAM com supra-ST Aspirina (fazer assim que possível) mg vo (rotina:200mg) Inibidor P2Y12 (fazer assim que possível) Clopidogrel: 600mg vo ou Prasugrel: 60mg vo ou Ticagrelor: 180mg vo AnticogulanteFondaparinux 2,5mg sc ou Enoxaparina 1mg/kg sc ou Heparina 60-70ui/kg ev ou Bivalirrudina (Nào tem no Brasil) Inibidor da glicoproteína Iib/IIIa Iniciar somente se paciente de alto risco (p.ex.:choque) 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18

19 Cuidados após abertura da artéria – IAM com supra-ST Internação em Unidade coronária (UTI) Monitorização ECG e oximétria contínua Repouso relativo no leito no 1o dia, sentar assim que possível. ECG pós-procedimento (avaliar resolução do supra-ST) Curva de marcadores para avaliar extensão do IAM (CKMB/troponina) Ecocardiograma para avaliar extensão do IAM e possível complicação mecânica (rotina no 1o dia e se piora clínica) 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19

20 Cuidados após abertura da artéria – IAM com supra-ST Medicações adicionais importantes: IECA ou BRA, iniciar assim que possível: sugestão Captopril/Losartan 12,5 ou 25mg vo 6/6h. Enoxaparina profilática: Clexane 40mg sc 1xd Estatina: Sinvastatina 20mg ou Rosuvastatina/Atorvastatina 10mg Acompanhar sinais de disfunção ventricular, congestão pulmonar e complicações mecânicas. Se estável por 1-2 dias Alta da UTI Tempo total previsto para internação: IAM anterior: 5-7 dias IAM inferior: 3-5 dias Se lesões graves adicionais ao cateterismo, considerar angioplastia complementar após pelo menos 5-7 dias do quadro inicial 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20

21 2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21 ENQUANTO AGUARDA RESULTADO DE EXAMES DE SANGUE/CURVA DE MARCADORES, INICIAR MEDICAMENTOS ABAIXO: Aspirina não-entérica (fazer assim que possível) mg vo (rotina:200mg), Após isto 100mg/d Inibidor P2Y12 (dose de ataque fazer assim que possível, depois manutenção) Clopidogrel: 600mg, depois 75mg vo Prasugrel: 60mg, depois 10mg vo Ticagrelor: 180mg, depois 90mg 2xd vo AnticogulanteFondaparinux 2,5mg sc ou Enoxaparina 1mg/kg sc ou Heparina 60-70ui/kg ev ou Bivalirrudina (Nào tem no Brasil) Betabloqueador oralPropranolol 40mg ou Atenolol 25mg Ou Metoprololo 50mg

22 2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22 Avaliar responsividade do tratamento – alívio dos sintomas anginosos Checar curva de marcadores: troponina e CKMB – colher na chegada e entre 6-9h após. Considerar coleta de outros marcadores para diag. diferencial: D-Dímero, BNP..) Monitorização ECG contínua (idealmente)

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24 2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24 Avaliar escore de risco: posicionar o paciente em alto, moderado ou baixo risco para complicações cardiovasculares (Escore de Grace ou TIMI risk) Solicitar ecocardiograma Considerar: Rx tórax, TC tórax, Cintilografia (diagnósticos diferenciais). Estratificar risco de sangramentos

25 2) SCA sem supra: Estratégia invasiva precoce (CATE+ATC) 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25 Nas SCA, a estratégia invasiva precoce (<72h) tem se mostrado a melhor estratégia em muitos estudos e centros, por prevenir angina recorrente, infarto e morte. Em alguns casos é necessário acelerar a realização do procedimento: Estratégia invasiva de urgência ( CATE<120 minutos): Angina refratária, angina recorrente, instabilidade hemodinâmica (Choque/EAP) e arritmias potencialmente fatais (TV/FV) Estratégia invasiva precoce (CATE<24h): Elevação significativa de marcadores, alts. ECG ST-T, DM, IRC, FEVE<40%, Angina pós-IAM, ATC recente, RM prévia, Escore de risco mod/alto (GRACE/TIMI)

26 2) SCA sem supra: Estratégia conservadora (CATE dependendo de clínica e resultado de exames não-invasivos) 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26 Nas SCA de baixo risco, pode ser empregada a estratégia conservadora (só realizar cateterismo conforme achados de exames não-invasivos) Teste de esforço/Eco-stress/Cintilografia TC coronárias Em que é seguro usar esta estratégia? Pacientes sem novos episódios de dor Pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca Pacientes sem alterações de marcadores ou de ECG

27 2) SCA sem supra: Modalidades de revascularização 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27 Opções após o CATETERISMO: 1.Tratamento medicamentoso 2.Angioplastia com stent (opção mais recomendada no contexto de SCA, pacientes triarteriais considerar cirurgia ou Angioplastia) 3.Cirurgia de revascularização

28 2)SCA sem supra: Alta hospitalar e manejo pós-alta 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28 Após a revascularização (Angioplastia) o paciente pode ter alta em horas, com baixo risco de complicações. Condutas / Medicações de alta: AAS para toda a vida (81-100mg/d) Inibidor P2Y12 por 12 meses (Clopidogrel 75mg/d, Prasugrel 10mg/d ou Ticagrelor 90mg 2xd) Betabloqueador (se isquemia presente ou disfunção VE) IECA ou BRA (se disfunção de VE) Aldosterona ou Eplerenone (se FEVE<35% + DM ou ICC, sem problemas renais) Estatina (objetivo: LDL<70mg/dl) Mudança de estilo de vida (parar o cigarro, perder peso, atividade física, dieta, stress)


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