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Terapia Anticoagulante (Sonis, Secrets of Oral Medicine)

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Apresentação em tema: "Terapia Anticoagulante (Sonis, Secrets of Oral Medicine)"— Transcrição da apresentação:

1 Terapia Anticoagulante (Sonis, Secrets of Oral Medicine)

2 2% dos pacientes odontológicos em terapia anticoagulante (TA) 2% dos pacientes odontológicos em terapia anticoagulante (TA) T.A X Risco de sangramento (pesar) prós e contras T.A X Risco de sangramento (pesar) prós e contras Visão tradicional : minimizar sangramento/ trans e pós-cirurgia Visão tradicional : minimizar sangramento/ trans e pós-cirurgia Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais complexas Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais complexas Manter T.A ou diminuir sem interromper Manter T.A ou diminuir sem interromper Visão médica : evitar eventos trombo embólicos (ETE) Visão médica : evitar eventos trombo embólicos (ETE)

3 Doenças com ETE Estado de hipercoagulação ou alteração anatômica do vaso (arterial ou venoso). Estado de hipercoagulação ou alteração anatômica do vaso (arterial ou venoso).

4 1) Venoso Trombose venosa profunda (TVP), e.g. pélvis e MMII Trombose venosa profunda (TVP), e.g. pélvis e MMII

5 2) Câmaras cardíacas Alargamento ou êxtase. Alargamento ou êxtase. a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial - dilatação e paralisação b) Ventrículos: na insuficiência cardíaca - por doença isquêmica e infartos múltiplos c) Cardiomiopatia dilatada: e.g. consequência de miocardite severa

6 3) Válvulas cardíacas anormais Estenose mitral Estenose mitral

7 4) Válvulas cardíacas mecânicas T.A obrigatória sem interrupção T.A obrigatória sem interrupção Obs: ETE infrequente em válvulas de origem suína (biológicas?)

8 5) Arterial 5) Arterial a) doença artéria carótida a) doença artéria carótida b) doença vascular periférica b) doença vascular periférica

9 6) Prevenção Infarto Agudo do Miocardio - especial// quando associado: Diabetes mellitus Diabetes mellitus Obesidade Obesidade Hiperlipidemia Hiperlipidemia HAS HAS Tabagismo Tabagismo História familiar ( manutenção em INR 1,5 – 2,0 ) História familiar ( manutenção em INR 1,5 – 2,0 )

10 7) Formação de êmbolos TVP : pulmão (embolismo pulmonar TVP : pulmão (embolismo pulmonar Cérebro (AVC tromboembólico); Cérebro (AVC tromboembólico); Rim; Rim; Fígado; Fígado; Intestinos Intestinos

11 Estado de Hipercoagulação Condição rara Susceptibilidade episódios ETE recorrentes Anormalidade de fator da coagulação Anormalidade imunológica

12 Causas Deficiência hereditária Ptn S, Deficiência hereditária Ptn S, Resistência Ptn C Resistência Ptn C Deficiência fator V Leiden Deficiência fator V Leiden Anticorpo antitrombina e anticardiolipina Anticorpo antitrombina e anticardiolipina Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta intensidade) sem interrupção.

13 Duração da TA Problemas leves / episódicos - curto prazo Problemas graves - até pela vida toda

14 Tromboflebite venosa profunda – 3 a 6 meses Tromboflebite venosa profunda – 3 a 6 meses Embolia pulmonar - 6 a 12 meses Embolia pulmonar - 6 a 12 meses Implante válvula suína – 3 meses (logo após cirurgia) Implante válvula suína – 3 meses (logo após cirurgia)

15 POR TODA VIDA Fibrilação atrial Fibrilação atrial Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia dilatada AVC - tromboembólico AVC - tromboembólico Válvula mecânica Válvula mecânica Estado hipercoagulação Estado hipercoagulação

16 Monitoramento TP e INR TP e INR * O INR leva em conta diferença entre reagentes (mais confiável) INR início do tratamento, evolução INR início do tratamento, evolução * Doença intercorrente ou terapia antibiótica: Aumentam INR

17 Intensidade INR = 2 a 3 INR = 2 a 3 * Risco moderado (maioria dos casos) INR = 2,5 a 3,5 INR = 2,5 a 3,5 * Alto risco (válvula mecânica e estado hipercoagulação)

18 Interesse Odontológico Sempre aferir INR em caso de TA Sempre aferir INR em caso de TAConsiderar: Risco ETE x Hemorragia Avaliar: Parecer médico Parecer médico Tipo / tempo de procedimento Tipo / tempo de procedimento Manipulação óssea Manipulação óssea Inflamação tecidual Inflamação tecidual

19 Interesse Odontológico Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor em tecido são: INR 2-3 Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor em tecido são: INR 2-3 Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em tecido inflamado: INR <2,2 Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em tecido inflamado: INR <2,2 interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias antes do ato cirúrgico. interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias antes do ato cirúrgico. Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato) Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)

20 Interesse Odontológico Alto risco e T.A de alta intensidade Alto risco e T.A de alta intensidade INR 2,5 a 3,5INR 2,5 a 3,5 Não interromper terapiaNão interromper terapia INR >3 INR >3 Evitar anestesia troncularEvitar anestesia troncular Procedimento mínimoProcedimento mínimo Máximo hemostasiaMáximo hemostasia Avaliar interrupção breveAvaliar interrupção breve

21 Interesse Odontológico Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2 Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2 Avaliação Médica : heparinizaçãoAvaliação Médica : heparinização Avaliar Avaliar inflamaçãoinflamação manipulação ósseamanipulação óssea

22 Periodontia Raspagem tecido moderadamente inflamado: Raspagem tecido moderadamente inflamado: Aceitável INR terapêutico = 2-3 Tecido inflamado – INR < 2,2 Tecido inflamado – INR < 2,2

23 Medidas para Hemostasia Compressão Compressão Celulose oxidada Celulose oxidada Colágeno microfibrilar hemostático Colágeno microfibrilar hemostático Ácido tranexâmico tópico a 4,8%, Ácido tranexâmico tópico a 4,8%, 10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d

24 Heparinização Breve Casos extremos Casos extremos Heparina - curta meia vida. Heparina - curta meia vida. permite suspensão no dia da cirurgia epermite suspensão no dia da cirurgia e e recomeço logo após,e recomeço logo após, restaurando coumadin e INR terapêuticorestaurando coumadin e INR terapêutico No passado No passado 2 horas antes procedimento2 horas antes procedimento Atualmente Atualmente heparina baixo peso molecular subcutânea em uso domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.heparina baixo peso molecular subcutânea em uso domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.

25 Protocolo Heparinização Interrompe Coumadin 4 dias antes da cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs antes procedimento Interrompe Coumadin 4 dias antes da cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs antes procedimento Cirurgia 12 horas após Cirurgia 12 horas após Retorna uso Coumadin e Fragmim até retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico Retorna uso Coumadin e Fragmim até retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico retirada Fragmim.retirada Fragmim.

26 Coumadin – Interações Medicamentosas Antibióticos Menor tempo possível Menor tempo possível Uso prolongado - menos flora e menos vitamina K, mais INR Uso prolongado - menos flora e menos vitamina K, mais INR Seguros: Seguros: Penicilina, cefalosporina, clindamicina, azitromicina (tem o menor efeito) não afeta p450 Devem ser evitados : eritro, claritro, metronidazol, ciprofloxacin, levofloxacin Devem ser evitados : eritro, claritro, metronidazol, ciprofloxacin, levofloxacin Contra indicação : Tetraciclina Contra indicação : Tetraciclina

27 Analgésicos / AINES Seguros Seguros Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), meperidina; diclofenaco Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), meperidina; diclofenaco Evitar : Acetaminofen (+ 2 gr/dia); Acetaminofen (+ 2 gr/dia); AINES e AAS; AINES e AAS; Propoxifeno; Propoxifeno; Alguns pacientes com tramadol Alguns pacientes com tramadol Boa revisão em: - Fernández, Oscar Adolfo

28 Inibidor seletivo COX 2 parecoxibe - varfarina Pequeno aumento da área sob a curva (AUC) da varfarina e também do INR. Atividade anticoagulante deve ser monitorada, particularmente durante os primeiros dias, Risco aumentado de complicações hemorrágicas. lumiracoxib - varfarina Administração de lumiracoxib em doses de 400 mg por dia, durante cinco dias, foi associada com um aumento de aproximadamente 15% no tempo de protrombina.


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