Transplante Hepático Sumara Barral.

Apresentação em tema: "Transplante Hepático Sumara Barral."— Transcrição da apresentação:

1 Transplante Hepático Sumara Barral

2 Transplante Hepático:
Absolutas Relativas CA hepático com metástases Hepatopatias avançadas Sepse extra-hepatobiliar Esquistossomose descompensada Doenças Cárdio-Pulmonares severas Trombose da Veia Porta AIDS HIV + Cirurgia abdominal prévia Obesidade extrema Má adesão ao tratamento Quem é candidato ao transplante? Quais as contra-indicações? Todo paciente cuja a vida esteja seriamente comprometida por uma hepatopatia aguda ou crônica é, à princípio, candidato a um transplante hepático, desde que outra forma de tratamento clínico ou cirúrgico seja ineficaz e que não se descubra contra-indicação alguma ao procedimento. As contra-indicações atuais podem ser de caráter absoluto ou relativo. Entre as de caráter absoluto incluem-se os tumores malignos hepáticos com metástases extra-hepáticas, sepse extra-hepatobiliar (pode ser abolida), doenças cardiopulmonares severas e a AIDS. Entre as contra-indicações relativas estão as hepatopatias avançadas, como a hepatite B com replicação viral ativa, esquistossomose hepatoesplênica descompensada com hipertensão pulmonar, trombose da veia porta, HIV positivo, cirurgias abdominais prévias extensas, obesidade intensa e má adesão do paciente ao programa de transplante hepático.

3 Avaliação clínica dos candidatos:
Aspectos gerais X específicos. Colangite esclerosante Primária, Cirrose biliar primária, Etilismo? A avaliação pré-operatória dos candidatos ao tx hepático é, de maneira geral, semelhante a dos pacientes que receberão o transplante renal. Em alguns casos, é imperiosa a investigação de neoplasias extra-hepáticas, como os portadores de colangite esclerosante primária (pesquisar câncer de cólon), cirrose biliar primária (pesquisar câncer de mama), etilistas (pesquisar neoplasias de cabeça e pescoço).

4 Doenças com indicação de transplante hepático:
Hepatopatias Crônicas Virais Avançadas Hepatopatias Alcoólicas Hepatites Crônicas Ativas Auto-Imunes Cirrose Biliar Primária Colangite Esclerosante Primária Insuficiência Hepática Fulminante Hepatopatias crônicas virais avançadas (hepatites virais B, C, D e “não-B não-C”). No caso das hepatites por vírus B, a não replicação viral (ou seja: HBeAG e DNA viral negativos) não se constitui garantia para a não recidiva da doença, já que partículas virais podem ser encontradas em outras partes do organismo, tais como os linfonodos, além disso, não podemos nos esquecer de que se trata de uma doença sistêmica. Por outro lado, evidências sorológicas de replicação viral ativa implicam em recorrência na totalidade dos casos, quase sempre com evolução rápida e fatal. No casos das hepatopatias por vírus C, a recorrência também é muito freqüente, ocorrendo quase na totalidade dos casos; porém, tem caráter mais benigno do que nos pacientes portadores do vírus B, sendo que as taxas de sobrevida do órgão transplantado e do receptor são superiores a 85% em dois anos. A ocorrência de episódios de rejeição obriga ao uso de anticorpos antilinfócitos, o que parece favorecer a recorrência da hepatite C após transplantes hepáticos. No caso do vírus Delta, os sinais de recidiva da infecção ocorrem antes que ocorra a recorrência clínica ou laboratorial do vírus B. Isso reforça os conhecimentos acerca do efeito inibidor do vírus Delta sobre a replicação do vírus B. No caso das hepatopatias alcoólicas, há que se pesar o efeito deletério do álcool em outros órgãos, tais como a co-existência de pancreatite e de atrofia cerebral e cerebelar. Além disso, há o risco de recidivas do alcoolismo, embora existam evidências de que elas não sejam freqüentes em pacientes que tenham permanecido em abstinência por mais de três anos. Hepatites Crônicas Ativas Auto-Imunes, quando o tratamento clínico não for eficaz ou nos pacientes com cirrose hepática inativa avançada. Por apresentar evolução lenta, a cirrose biliar primária é considerada como uma indicação apropriada para o transplante hepático, assim como a colangite esclerosante primária. No caso da colangite esclerosante primária, como é conhecida a sua associação com colangite esclerosante e retocolite ulcerativa idiopática, assim como desta última com o câncer de cólon. Assim, é importante na propedêutica pré-transplante, com exame colonoscópico. Além disso, a incidência de colangiocarcinoma em pacientes com colangite esclerosante é elevada e muitas vezes o seu diagnóstico passa desapercebido.

5 Doenças com indicação de transplante hepático:
Tumores Hepáticos Atresia biliar Síndrome de Budd-Chiari Distúrbios Genéticos do Metabolismo (Doença de Wilson, deficiência de alfa-1-antitripsina com cirrose hepática, deficiências de antitrombina III). Esquistossomose hepatoesplênica descompensada. No caso dos tumores hepáticos, devemos lembrar que o mais freqüente é o carcinoma hepatocelular. Além disso, devido à freqüente associação Ca hepático e vírus B da hepatite, deve ser feita a pesquisa pré-operatória dessa etiologia. Devido ao alto índice de recidivas, o transplante hepático para o tratamento de tumores do fígado está restritamente indicado para tumores pequenos (com no máximo 3 a 5 cm), únicos ou com dois nódulos. Nesses casos, pode-se associar o transplante à quimioterapia intra-arterial seletiva, aumentando a sobrevida. A atresia biliar é a causa mais freqüente de indicação de transplante hepático em pediatria. A síndrome de Budd-Chiari, que é a trombose das veias supra-hepáticas, pode ser conduzida com transplante hepático nas formas crônicas com cirrose, ascite intratável e hemorragia digestiva. Nos casos recentes, prefere-se a derivação porto-cava ou mesoatrial. Alguns distúrbios genéticos do metabolismo podem ser conduzidos com transplante hepático. É importante ressaltar que o transplante não trata a causa metabólica, mas controla as alterações sistêmicas decorrentes da insuficiência hepática. Apesar de ser considerada uma contra-indicação relativa ao transplante hepático, a esquistossomose hepatoesplênica descompensada pode evoluir para o transplante hepático. Por se tratar de uma doença sistêmica, é importante nesses casos, a pesquisa de comprometimento de outros órgãos, como os pulmões, evoluindo para cor-pulmonale, e também dos rins, havendo associação com hipertensão arterial e insuficiência renal crônica.

6 Transplante Hepático Doador Cadáver

7 Características do Doador Cadáver:
Ausência de critérios clínicos ou biológicos absolutos. Idade limite: 60 anos (depende da condição do doador). Sorologia: anti-HIV, HBsAg, anti-HBc, anti HCV, anti-T. cruzi e sífilis. CMV não contra-indica: alta taxa de positividade na população brasileira. Ausência de critérios clínicos ou biológicos absolutos. Um fígado retirado na urgência, com vários fatores permissivos ao seu funcionamento pode funcionar bem, enquanto outro, com características desejáveis pode não apresentar funcionamento satisfatório. A idade limite é arbitrariamente fixada em 50 anos, embora vários serviços tenham como preferência idades inferiores a 40 anos. Lembrar que a idade do órgão doado nem sempre corresponde à idade cronológica do doador.

8 Características do Doador Cadáver:
Elevação moderada das transaminases (parte do contexto do trauma). Análise macroscópica. Elevação moderada das transaminases (parte do contexto do trauma): PCR, uso de medicamentos, lesões musculares... Não impede a utilização do fígado. O cirurgião deve avaliar macroscopicamente o órgão: aspecto heterogêneo, lesões isquêmicas de vesícula biliar, amolecimento da borda anterior do lobo direito do fígado pode sugerir esteatose aguda.

9 Esteatose Hepática Fígado com esteatose: amarelado, amolecido e de volume aumentado. A esteatose hepática é comum após um período de reanimação em jejum, com a admistração de soluções glicosadas.

10 Compatibilidade: Sistema ABO Morfológica
A compatibilidade do sistema ABO deve ser respeitada. Porém, a compatibilidade do sistema HLA nem sempre é levada em consideração para a seleção do receptor, embora pareça haver alguma correlação entre a sobrevida do receptor e a compatibilidade HLA. Da mesma forma que para o coração, uma compatibilidade morfológica deve ser considerada. Um fígado maior que o espaço daquele que será substituído pode acarretar problemas de inserção, sobretudo nas crianças, apesar dos artifícios técnicos de redução hepática, os quais complicam a intervenção.

11 Aspectos técnicos – A Retirada
Back table Hipotermia Acondicionamento Solução de Conservação Refrigerador a 4° C Antes do início da cirurgia do transplante, o enxerto hepático é preparado para o implante. Sobre um mesa preparada com campos cirúrgicos, uma bacia forrada com gelo estéril recebe o saco plástico contendo o enxerto hepático mergulhado na solução de conservação. Todos os procedimentos são realizados em condições de hipotermia, para evitar danos ao parênquima hepático. Terminado o procedimento de dissecção fina em situação ex vivo, o enxerto hepático é novamente embalado em saco plástico estéril, mergulhado na solução de Belzer e colocado no refrigerador a 4° C até o momento do transplante.

12 Aspetos técnicos - Incisões
A incisão abdominal pode ser do tipo trifolácea em “estrela de Mercedes”, ou seja, bisubcostal, com prolongamento mediano até o apêndice xifóide. Pode ser subcostal direita com prolongamento mediano até o apêndice xifóide. Ou pode ser subcostal (principalmente em crianças).

13 Técnica clássica - Anastomoses
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14 Pós-operatório – CTI Cuidados intensivos nos primeiros dias.
Exames laboratoriais 4/4h ou 6/6h. Dosagem da ciclosporina ou do tacrolimus. PEEP não é aconselhada: aumenta a pressão venosa intra-hepática. Antibioticoprofilaxia por 72h: paciente imunossuprimido... Profilaxia para CMV. O período pós operatório deve ser marcado por cuidados intensivos que se seguem pelo menos os dois primeiros dias de PO, associados a exames laboratoriais de 4/4h, ou no máximo de 6/6h. As preocupações principais estão voltadas para a função hepática, sangramentos, função renal e pulmonar... A recuperação respiratória depende de parâmetros prévios à cirurgia. É importante ressaltar que a respiração com o uso de pressão positiva expiratória final só deve ser usada quando absolutamente necessário, já que ela pode ser responsável pelo aumento da pressão venosa intra-hepática, piorando a função hepática. Lembrar que mais importante que a antibioticoprofilaxia por 72 horas, é o manuseio adequado desses pacientes, já que a imunossupressão a que são submetidos é fator determinante para a instalação de infecções oportunistas. Em alguns serviços, inicia-se também a profilaxia para CMV, já que um receptor CMV negativo pode ter recebido um fígado de um doador CMV positivo.

15 Após a saída do CTI... Após estabilização do paciente...
Ajuste do tacrolimus, controle laboratorial, urocultura, hemoculturas. Coagulação e função hepática. Doppler hepático. Biópsia hepática. A alta do CTI é feita após a estabilização do paciente, quando a evolução no centro de tratamento intensivo não apresenta intercorrências. Nesse período, a maior preocupação está voltada para ocorrência de rejeição e injúria das vias biliares. O ajuste das drogas imunossupressoras deve ser feito, já que esse período também marca o início da alimentação oral. O controle dos parâmetros laboratoriais das funções hepáticas, renal e hematológica devem ser continuados, além da avaliação bioquímica. É claro que a freqüência com que esses exames serão realizados irá diminuir em relação ao CTI: inicialmente podem ser feitos diariamente e posteriormente a cada dois dias, de acordo com a evolução do paciente. Uroculturas devem ser realizadas como rotina semanal e hemoculturas devem ser colhidas ao menor sinal de infecção. A coagulação é geralmente alterada nesse estágio, bem como a dosagem das enzimas hepáticas. Ao longo de 7 a 10 dias pós-transplante, todos os parâmetros devem estar normais ou próximo, na ausência de intercorrências. O doppler hepático também pode ser feito, mas o período da sua realização varia conforme o protocolo do serviço. Também pode ser feita uma biópsia hepática por volta do sétimo dia PO.

16 Complicações: Rejeição: Incidência: ↓ com o uso de imunossupressores.
Rejeição aguda: 80% (entre 5° e 10° DPO). Causas: interrupção aguda X alteração da taxa de absorção Como em todos os transplantes, o aprimoramento dos medicamentos imunossupressores modificou profundamente o quadro clínico da rejeição, reduzindo a sintomatologia explosiva da rejeição aguda. Considerada inicialmente como muito rara, a rejeição aguda precoce ocorre em 80% dos casos, geralmente entre o quinto e o décimo dia após o transplante. Toda interrupção do tratamento imunossupressor, mesmo meses ou anos após o transplante, exceto em casos muito raros de imunotolerância, desencadeará uma rejeição desse tipo. Ocorre também quando a taxa dos imunossupressores é alterada por problemas de absorção intestinal ou por interações medicamentosas.

17 Complicações... Não funcionamento primário: Rejeição hiperaguda? Trombose da A. Hepática? Complicações técnicas: Hemorragia Pós-operatória Trombose da Artéria Hepática Complicações Venosas Complicações Biliares O não funcionamento primário do enxerto hepático pode ser decorrente do doador ou da conservação do órgão. Essa ausência de função se manifesta desde a fase de revascularização, pelo aparecimento de uma coagulopatia de consumo ou de uma fibrinólise, pela persistência de uma acidose que não se corrige, de uma hiperpotassemia com redução ou ausência de diurese, de uma hipoglicemia. Deve-se descartar uma rejeição hiperaguda ou uma trombose da artéria hepática: esse problema é mais especulativo, já que o tratamento é o mesmo: o retransplante. As complicações venosas são menos freqüentes que a hemorragia PO e que a trombose da artéria hepática. Dentre elas, destacam-se a trombose da veia porta e a síndrome da veia cava inferior, com disfunção hepática e ascite maciça. Por sua vez, as complicações biliares são quase sempre conseqüência de um problema arterial, resultando em trombose arterial ou a deiscência da sutura. No caso da deiscência, pode resultar em coleperitônio e, tardiamente,a estenose.

18 Complicações... Clínicas.
Recidiva da doença (colangiocarcinoma hepatoma). Incidência de malignidade. Além das complicações clínicas, tais como as cárdio-pulmonares, hematológicas e renais além de outras, também devemos estar atentos à recidiva da doença sobre o fígado transplantado. Em caso de afecção maligna, a recidiva é freqüente no hepatoma (70%) e quase que constante no colangiocarcinoma. No caso de hepatite B, deve-se pensar na recidiva diante de toda anomalia clínica ou biológica e tomar o cuidado de estudar o estado final de forma sistemática. A melhor conduta é situar-se ao nível da prevenção e assegurar-se da ausência de replicações antes do transplante, determinadas pela dosagem quantitativa do DNA viral. A incidência de tumores malignos dos diversos aparelhos está claramente aumentada na população transplantada, em uso de medicamentos imunossupressores. O intervalo de tempo entre o transplante e o aparecimento de tumores depende da intensidade da imunossupressão e do tipo de tumor.

19 Transplante Hepático Doador Vivo

20 Doador Vivo - Etapas seguidas:
Discutir questões éticas. Apresentar outras alternativas. Avaliar exames complementares Assim como em um jogo de tabuleiro, existem etapas a serem seguidas, mas nunca é demais reforçar de que os profissionais que vão conduzir esses pacientes não poderão contar apenas com a sorte dos dados: todo o processo deve se assentar em decisões éticas. No caso dos doadores vivos, as questões éticas devem ser amplamente discutidas. Deve-se estar atento para a possível existência de compensações não afetivas, prevenindo-se com isso a comercialização de enxertos. É muito difícil para os pais ou parentes a recusa em participar do tratamento de um pessoa próxima gravemente enferma. Então, o transplante inter-vivos deve ser abordado apenas como uma das opções de tratamento. Além disso, deve-se avaliar a capacidade do candidato de compreender e aceitar os riscos e benefícios de sua participação. Após o período que essas questões tiverem sido abordadas, os exames complementares devem ser feitos, sendo que eles variam conforme o protocolo de cada serviço.

21 Seleção e Preparo do Receptor:
Quem é o paciente candidato a receber o transplante hepático inter-vivo? Rigidez na contra-indicação. essa seleção é baseada fundamentalmente na condição clínica e no estado evolutivo de sua doença hepática. Assim, são considerados receptores para o transplante com doador vivo aqueles pacientes com qualidade de vida significativamente comprometida ou com perspectiva de sobrevida menor que 6 meses. Ou ainda se houver deterioração de pacientes inicialmente listados para transplante de cadáver. A pressão psicológica nesses casos é ainda mais forte do que no caso de doador cadáver, já que se deve assegurar a vida do doador; por isso é imperioso observar rigidamente os critérios de contra-indicação.

22 Aspectos técnicos – doador vivo
Hepatectomia segmentar sem oclusão vascular: evitar isquemia. Mínima manipulação. Colangiografia. A hepatectomia segementar deve ser feita sem oclusão vascular, com o objetivo de se evitar isquemia e disfunção do enxerto. Para tanto, é necessário o seguimento do critério de mínima manipulação, o que exige conhecimento anatômico prévio, que pode ser obtido com o estudo colangiográfico prévio.

23 Aspectos técnicos – doador vivo
Enxertos de fígado direito: maior variação anatômica, maior volume. Biópsia: em casos de alterações laboratoriais. Os enxertos de fígado direito apresentam maior volume, mas apresentam ainda mais variações anatômicas. Para os transplantes de fígado esquerdo, podem ser usados os segmentos II e III (para crianças pequenas) ou II, III e IV (para crianças maiores ou adultos pequenos). Quando o volume do fígado esquerdo for considerado insuficiente (menor que 1% do peso do receptor ou menor do que 50% do volume hepático ideal estimado do receptor) deverão ser usados os segmentos V, VI, VII e VIII. A biopsia está indicada somente nos casos de alteração da função hepática prévia.

24 Comentários finais... Menor tempo de isquemia;
Maiores possibilidades de transplante; Preparo eletivo do receptor; Benefício aos pacientes pediátricos; Possibilidade de redução das complicações imunológicas... Menor tempo de isquemia: melhora a qualidade do enxerto. Maiores possibilidades de transplante, permitindo que os pacientes que precisam de transplante possam contar também com órgão de doadores vivos. Além disso, o transplante inter-vivos passou a ser a alternativa para bebês (já que as mortes violentas são menos freqüentes nessa faixa etária, além disso: as doações são mais raras, devido a maior comoção dos familiares). Embora o último tópico não esteja sendo observado na prática.

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